慢性腎功能衰竭合并心力衰竭的治療與護理

慢性腎衰合并心衰治療及護理,慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、或被迫停用，

容易產(chǎn)生地高辛中毒等,急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒有尿我們束手無策。,隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來越多的將目光聚焦在腎臟及心臟共患疾病上，即心腎綜合征。我們的困惑心腎綜合癥心腎綜合征()的定義：指心臟或腎臟對另一器官的功能異常不能

代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終

加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭登記資料，例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，>(μ)者占%,越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更

能顯示預(yù)后急性失代償心力衰竭時腎功能障礙的發(fā)生率心力衰竭住院時伴腎功能障礙者，住院時間長，死亡

率高，再住院者多*

研究。<者死亡率為*

研究。

<比>者死亡率高倍(,<)。腎功能障礙與射

血分數(shù)相比前者是預(yù)示死亡的更強因素*

研究。心腎綜合征伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者調(diào)整的危險比值()分別為(),

(),()水

血肌酐升高者，住院死亡率增加倍達，住院日延長>天

增加倍腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，患者年冠心病風險>;慢性腎臟疾病應(yīng)臨床上心臟與腎臟損

傷常常共存；的冠心病患者合并有

慢性腎臟疾病();約的患者會發(fā)生心血

管疾病心衰合并腎衰——風險評估生物標記物——早期發(fā)現(xiàn)腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，水平與心血管疾病

病死率、總病死率和腎臟疾病的進展相關(guān)◆

腦利鈉肽是機體應(yīng)對壓力負荷和容量負荷過大產(chǎn)生的

心臟保護性激素；患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，

但即使如此，也無法與此時過渡激活的神經(jīng)激素相抗

衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使患者血漿腦利鈉

肽濃度上升數(shù)倍，增強內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護作

用。腦利鈉肽可擴張患者的動脈和靜脈，降低心臟前后負

荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上

腺素和內(nèi)皮素陶縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流動力心衰合并腎衰——心腎綜合征心腎綜合征的分型():急性心腎綜合征(型)慢性心腎綜合征(型)急性腎心綜合征(型)慢性腎心綜合征(型)繼發(fā)性心腎綜合征(型)分期描述(

)腎損傷，

正?；蛟黾幽I損傷，

輕度下降中度下降嚴重下降腎衰竭<(或透析)心腎綜合征根據(jù)腎小球濾過率和腎臟疾病的嚴重程度將慢性腎臟疾病分為期():心腎綜合征慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或)不良心血管事件增加>

%的期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病期腎衰患者心梗后的年死亡率高達%,一般人群心梗后的年死亡率為%慢性腎衰患者較年齡性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風險高倍導(dǎo)致左心排血量急劇下降

或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)的急性肺水腫左心力衰竭的機制筆品置器肺毛細血管肺動脈干左肺靜脈

-

左心房

一左心室腹

腔

干胃

毛

細

血

管

脾毛細血管腎

動

脈墮秀驟腸毛細血管畜筆麗蟹馨大小循環(huán)示意圖主動脈古肺動味右心房三尖解右心室淋

巴

管淋

巴

結(jié)右肺靜脈

主

動

脈上腔靜脈右

心

房胸

導(dǎo)

管

右

心

室下腔靜脈肝毛細血管門

靜

脈腎毛細血管左心磨左肺動脈

二尖辯

左心室發(fā)生機制·

感染·心律失?！み^重的體力勞動或情緒激動·鈉鹽攝入過多·妊娠分娩·血容量增加心力衰竭的誘因,突發(fā)呼吸困難，尤其是夜

間陣發(fā)性呼吸困難明顯，

病人不能平臥，只能端坐

呼吸。。呼吸急促，頻繁，可達每

分鐘次。。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色

泡沫痰，白色泡沫痰,表情：恐懼，緊張，面色

灰白，口唇發(fā)紺，煩躁不

安，大汗淋漓，皮膚濕冷

等。急性左心衰的臨床表現(xiàn)體格檢查肺部濕性啰音心臟體征：第二心音亢進心衰合并腎衰治療策略*

患者在心梗后更少接受阿司匹林、和β受體阻滯劑，主要擔心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副

作用研究表明：對于血肌酐水平大于μ的心肌梗死后慢性心衰患者，β受體阻滯劑可延長其生存

時間，對<～的患者，卡維地洛和比索洛爾的

心臟保護作用消失心衰合并腎衰治療策略:約一%的重度心衰患者應(yīng)用后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高<的患者，慎用<的患者，禁忌***心衰合并腎衰治療策略*

地高辛：<的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個重要的輔助手段醛固酮受體拮抗劑：可引起高鉀血癥，應(yīng)與袢利尿劑合用，當<時，應(yīng)避免與

或合用心衰合并腎衰治療策略血液濾過或血液透析：*

包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜一靜脈血

液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應(yīng)時*

單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于

治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對利尿劑

的反應(yīng)*

緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰

的患者，可減輕心臟前負荷，提高心肌收縮力注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊急救口訣急性左心衰發(fā)生后的急救口訣：

坐位下垂降前荷，酒精高氧嗎啡靜，利尿擴管兩并用，強心解痙

激素添。急救要點體位；患者取坐位，雙腿下垂，分鐘四肢輪扎止血帶(寬橡皮，肩以下厘米，腹股溝

下厘米，每次結(jié)扎個肢體，每肢體分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏),以

減少靜脈回心血量。吸氧：高流量(升分)鼻導(dǎo)管給氧或面罩

給氧，配合酒精濕化氧氣吸入，以降低肺泡

表面張力。3迅速建立靜脈通道遵

醫(yī)囑正確用藥：4

()鎮(zhèn)靜；嗎啡(毫

克靜脈緩注)5

()強心：

西地蘭(毫克稀釋后靜脈推

注

)6

()利尿：呋塞米(毫克靜推分鐘推注

完

)7

()擴血管：泵用硝普鈉或硝酸甘油色忍、文

氣

鹽

堿急救要點急救要點監(jiān)護：監(jiān)測血清電解質(zhì)，血細胞計數(shù)，血氣分

析，維持氣道通暢，記錄尿量觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)，量。協(xié)助

病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。護理問題·氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)·心博出量不足：與急性心功能不全有關(guān)·恐懼：與窒息，呼吸困難有關(guān)·潛在并發(fā)癥：心源性休克，猝死有關(guān)護理措施·一般護理：·

()I

度心衰不必過分限制活動·()Ⅱ度心衰應(yīng)避免劇烈工作及彎腰等活動縮短工作時間·()Ⅲ度心衰應(yīng)臥床休息，以減輕心臟

負擔，避免勞累及情緒激動?！?)密切觀察病情變化～巡視次

，協(xié)

助

患者生活護理?！?)準確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、

出入量特別是尿量。·

()訓(xùn)練患者床上解便，切忌下

來排便以免加重心臟負擔導(dǎo)致病情惡化甚至猝針對各種誘因的護理.

感染的控制

由于慢性腎衰抵抗力極低易發(fā)生呼吸道感染、

泌尿道感染、皮膚黏膜感染等

而呼吸道感染是誘發(fā)心衰的重

要因素。()盡量避免去公共場合注意保

暖防止受涼。()病室應(yīng)單獨設(shè)置不與其他病種同處一室，保持病室空氣清

新流通。每周空氣消毒、每月空

氣培養(yǎng)，O腎性高血壓

長期血壓升高可使心室肥厚、心臟擴大、心律失常而出現(xiàn)心衰。因此堅持

規(guī)律服藥積極控制血壓是慢性腎衰病情穩(wěn)定

延長生命的有效方法之一。應(yīng)嚴格控制水、

鈉入量并配合利尿劑及降壓藥物治療尿毒癥

患者通過透析療法超濾原理排出體內(nèi)過多的

水、鈉。對難以控制的惡性高血壓可靜脈使

用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，監(jiān)測血壓降壓要適度。應(yīng)根據(jù)血壓下降的速度與幅度調(diào)節(jié)泵入速度，不宜過速和過低。針對各種誘因的護理水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、鈉潴留高血鉀、低血鈣、酸中毒等均

可引起心衰甚至心臟驟停。當有水、

鈉潴留時可予利尿劑。每日攝入的

鈉鹽量不超過克，相當于食鹽克，高

血鉀時應(yīng)積極處理或進行透析治療。貧血

貧血是導(dǎo)致心肌缺血、心力衰

竭的重要因素。對于貧血的慢性腎

衰患者給予營養(yǎng)支持對極度貧血患

者可輸入少量新鮮血或紅細胞懸液。針對各種誘因的護理應(yīng)用血管擴張劑的觀察及處理：觀察心力衰竭癥狀有無緩解嚴密監(jiān)測病人的心率和血壓靜滴硝普鈉時應(yīng)注意：硝普鈉見光易變質(zhì)分解，應(yīng)避光

輸液。因稀釋后的溶液不穩(wěn)定，故應(yīng)現(xiàn)

用現(xiàn)配避免大劑量長期使用用藥的護理用藥的護理應(yīng)用利尿劑的觀察及護理：水腫有無消退，呼吸困難有無好轉(zhuǎn)，尿量有無增加，記錄小時出入量，每天同一時間

監(jiān)測體重。觀察電解質(zhì)有無紊亂大劑量應(yīng)用注意監(jiān)測病人的血壓應(yīng)給高熱量、高維生素、高鈣、低鹽、低

磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白、易消化的飲食。飲食護理飲食護理①蛋白質(zhì)的攝入量：要求%以上的蛋白質(zhì)必

須是富含必要氨基酸的蛋白，如雞蛋、瘦

肉和牛奶等。②熱量：每日約千焦耳公斤。消瘦或肥胖著宜酌情予以加減。③其他除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽

外一般不宜過分限制。只要求尿量每日超

過升一般無需限制飲食中鉀，對尿少及水

腫和心力衰竭者應(yīng)嚴格控制進液量，但對

尿量超過而無水腫者，則不宜限制水的攝入。高鉀患者：避免食含鉀較高的食品，如蘿卜、白菜、

葡萄、西瓜、香蕉等。低鈣時：應(yīng)及時補充含鈣食品，如牛奶、鈣劑、維生素或靜脈緩慢注射的葡萄糖酸鈣，注射注意>,以促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。出院指導(dǎo)注意衛(wèi)生，預(yù)防感染，注意休息，防止勞累。監(jiān)測血壓，控制血壓在毫米汞柱以下，每日測量體重，尿量，以便對攝入液體量加以控制，減輕心臟負擔。按時服藥，避免使用腎毒性