微創(chuàng)科相關(guān)制度應(yīng)急程序樣本

什邡市頸肩腰腿痛微創(chuàng)醫(yī)院微創(chuàng)科醫(yī)療管理制度一、入、出院工作制度1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療原則、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2.醫(yī)師在實踐中還要根據(jù)醫(yī)院既有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）可以承受限度來決定，與否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診斷。

3.每一種病人從門診、急診收入院時均有完整記錄，應(yīng)都包具有明確住院日、入院時病人身體狀態(tài)，精神狀況評價，向病人進行闡明，獲得理解與批準。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住詳細規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

5.對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住理由、預(yù)期效果及費用，獲得理解與批準，患者運送途中要保障其安全

6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院理由、也許后果、途中也許意外，獲得理解與批準，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院獲得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。

7.患者出院應(yīng)由本科主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天告知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文獻，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院物品。

8.醫(yī)師、護士有責任依照病情為出院病人予以必要服藥指引、營養(yǎng)指引、康復(fù)訓(xùn)練指引、生活或工作中注意事項等信息服務(wù)。

9.每一位出院病人均有出院小結(jié)副本，重要內(nèi)容有入院時狀況、診斷名稱、治療辦法、效果、出院帶藥、出院注意事項以及康復(fù)指引等。

10.逐漸做到由負責治療病人醫(yī)師或上級醫(yī)師進行初次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簡介診斷狀況，以保持服務(wù)連貫性。

11.病情不適當出院而病員或家屬規(guī)定自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分闡明也許導(dǎo)致不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中訂立有關(guān)知情文獻后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師告知出院而不出院者，告知所在單位或關(guān)于部門接回或送回。

二、患者知情批準告知制度1.患者知情批準即是患者對病情、診斷（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、臨床實驗等真實狀況有理解與被告知權(quán)利，患者在知情狀況下有選取、接受與回絕權(quán)利。

2.履行患者知情批準可依照操作難易限度、也許發(fā)生并發(fā)癥風險與后果等狀況，決定是口頭告知或是同步履行書面批準手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情批準權(quán)，對不能完全具備自主行為能力患者，應(yīng)由符合有關(guān)法律規(guī)定人代為行使知情批準權(quán)。

4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情批準”目錄，并對臨床醫(yī)師進行有關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂方式和語言充分告知患者，履行簽字批準手續(xù)。

5.對急診、危重患者，需實行急救性手術(shù)、有創(chuàng)診斷、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情批準手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情也許危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療辦法、治療后果、也許浮現(xiàn)不良反映等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在獲得病人理解批準后，方可實行。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，回絕接受醫(yī)囑或解決，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步解釋，病人仍回絕接受解決等狀況，也應(yīng)在病程記錄中闡明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

8.如果病人執(zhí)意不批準接受應(yīng)當施行檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知也許產(chǎn)生后果，由病人或委托人在知情批準書上簽字。

9.手術(shù)、麻醉前必要訂立手術(shù)、麻醉知情批準書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉有關(guān)狀況，由病人或家屬訂立批準手術(shù)、麻醉意見。

10.進行臨床實驗、藥物實驗、醫(yī)療器械實驗、輸血以及其她特殊檢查或治療前必要訂立特殊檢查、特殊治療知情批準書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療有關(guān)狀況，由病人及家屬訂立批準檢查、治療意見。

11.施行器官移植手術(shù)必要遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。

12.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必要有病人直系親屬簽字批準；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。三、病歷管理制度1、醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院必要設(shè)立專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）收集、整頓和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應(yīng)有適當編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性編號。

4、醫(yī)院規(guī)定醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定書寫病歷，并加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

5、病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷完整性，不得對回收病歷進行任何形式修改，同步要做好疾病與手術(shù)名稱分類錄入，依序整頓裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實行醫(yī)療活動醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其她任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位普通不予外借，持簡介信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，

7、有病歷安全管理制度、設(shè)施與詳細辦法能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)規(guī)定。

8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范疇內(nèi)病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系患者病歷。

9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私內(nèi)容應(yīng)按照《記錄法》予以保密。

10、二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理人員與醫(yī)院日均門診量比不得少于1：300。

四、處方制度1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，增進合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)告知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配。

4.關(guān)于“麻醉藥物和第一類精神藥物、醫(yī)療用毒性藥物、放射性藥物”處方及處方權(quán)，應(yīng)當嚴格遵守關(guān)于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)依照病情診斷開具處方，處方普通不得超過7日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊狀況可酌情恰當延長。處方當天有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6.處方內(nèi)容

（1）前記：涉及醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖?guī)定項目。麻醉藥物和第一類精神藥物處方還應(yīng)當涉及患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”縮寫）標示，分列藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥物金額以及審核、調(diào)配，

核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方普通用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，筆跡要清晰，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必要在涂改處簽字。普通用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當依照醫(yī)療、防止、保健需要，按照診斷規(guī)范、藥物闡明書中藥物適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。

9.藥物劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10.普通處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11.對違背規(guī)定，亂開處方，濫用藥物狀況，藥劑科有權(quán)回絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查解決。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥信息，并予以用藥指引。

13.本制度所指處方含意，涉及在門診、急診、住院醫(yī)師所開具各類處方及下達醫(yī)囑中藥物治療醫(yī)囑。

五、病歷書寫制度1.醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡潔、精確，筆跡清晰、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3.門診病歷書寫基本規(guī)定：

3.1要簡要扼要。病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2間隔時間過久或與前次不同病種復(fù)診病員。普通都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4祈求她科會診，應(yīng)將祈求會診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。

3.5被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在祈求會診病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。

3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。

3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.住院病歷書寫基本規(guī)定：

4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療解決意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2書寫時力求詳盡、整潔、精確，規(guī)定入院后２４小時內(nèi)完畢，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4若病房設(shè)有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字承認負責，并做必要補充修改，住院醫(yī)師則須書寫初次病程記錄。

4.5再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6病員入院后，必要于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診斷辦法，并記于病程記錄內(nèi)。

4.7病程記錄（病程日記）涉及病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情分析及診斷意見、治療過程和效果。凡施行特殊解決時要記明施行辦法和時間。病程記錄要及時記載，普通應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應(yīng)有籌劃地進行檢查，提出批準或修改意見并簽字。

4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥討論，應(yīng)做詳細記錄。請她科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9手術(shù)病員術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10凡移送病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病員，經(jīng)治醫(yī)師必要書寫較為詳細轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情簡介單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.13出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當天完畢。出院總結(jié)內(nèi)容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后解決方針和隨診籌劃（有條件醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載急救辦法、死亡時間、死亡因素由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖病員應(yīng)有詳細病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

六、查房制度1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和關(guān)于人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房普通在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項關(guān)于檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決問題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。

4.護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，重要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。

5.查房內(nèi)容：

5.1科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重危病員診斷、治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理意見；進行必要教學工作。

5.2主治醫(yī)生查房，規(guī)定對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士反映；傾聽病員陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；理解病員病情變化并征求對飲食、生活意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

5.3住院醫(yī)師查房，規(guī)定先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病員，同步巡視普通病員；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；檢查病員飲食狀況；積極征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。

6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責人，應(yīng)有籌劃有目地定期參加各科查房，檢查理解對病員治療狀況和各方面存在問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。七、醫(yī)囑制度1.下達與執(zhí)行醫(yī)囑人員，必要是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑普通在上班后二小時內(nèi)開出，規(guī)定層次分明，內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整頓必要精確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。暫時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清晰。醫(yī)囑要準時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必要簽名并注明時間。

3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必要查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除急救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑普通只能包括一種內(nèi)容。禁止不看病人就開醫(yī)囑草率作風。

4.護士每班要核對醫(yī)囑，夜班核對當天醫(yī)囑，每周由護士長組織總核對一次。轉(zhuǎn)抄、整頓醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真核對后，方可執(zhí)行。

5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

6.凡需下一班執(zhí)行暫時醫(yī)囑，要交代清晰，并在護士值班記錄上注明。

7.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士普通不得給病員進行對癥解決。但遇急救危重病人緊急狀況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情暫時予以必要解決，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

8.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與詳細執(zhí)行時間記錄。八、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理核心內(nèi)容和永恒主題，醫(yī)院必要把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進過程，要納入醫(yī)院各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

2.1醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員構(gòu)成合理，職責與權(quán)限范疇清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策根據(jù)。

2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一負責人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參加制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指引、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5各級負責人應(yīng)明確自己職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要依照上級關(guān)于規(guī)定和自身醫(yī)療工作實際，建立切實可行質(zhì)量管理方案。

3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)書面籌劃，可以監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室尋常質(zhì)量管理與質(zhì)量危機管理，

3.2質(zhì)量管理方案重要內(nèi)容涉及：建立質(zhì)量管理目的、指標、籌劃、辦法、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格貫徹醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度：

4.1核心制度涉及首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、核對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。

4.2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運營病歷實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和安全教誨，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進意識和參加能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基本理論、基本知識、基本技能”必要人人達標。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等辦法，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全評價成果納入對醫(yī)院、科室、員工績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理運營機制。

8、加強基本質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診斷常規(guī)》指引對患者診斷工作，有條件醫(yī)院要逐漸用《臨床途徑》規(guī)范對患者診斷行為。

9、逐漸建立不以懲罰為目的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象不良事件報告系統(tǒng)，可以把發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運營機制與程序改進工作。

10、建立與完善當前質(zhì)量管理慣用成果性指標體系基本上，逐漸形成成果性指標、構(gòu)造性指標、過程性指標監(jiān)控與評價體系。九、會診制度1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師普通要在兩天內(nèi)完畢，并寫會診記錄。如需?？茣\輕病員，可到專科檢查。

3.急診會診：被邀請人員，必要隨請隨到。

4.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集關(guān)于醫(yī)務(wù)人員參加。

5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并擬定會診時間，告知關(guān)于人員參加。普通由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6.院外會診：本院一時不能診治疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并與關(guān)于單位聯(lián)系，擬定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前去會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪伴病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)關(guān)于單位，進行書面會診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細簡介病史，做好會診前準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實行。十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得批準后方可轉(zhuǎn)院。

2.病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如預(yù)計途中也許加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。

3.較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院病員只帶病歷摘要。

4.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診批準。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，告知住院處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代關(guān)于狀況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并告知住院處和營養(yǎng)室。十一、病例討論制度1.臨床病例（臨床病理）討論

1.1醫(yī)院應(yīng)選取恰當在院或已出院（或死亡）病例舉辦定期或不定期臨床病例（臨床病理）討論會。

1.2臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉辦，也可以幾科聯(lián)合舉辦。有條件醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉辦時，稱“臨床病理討論會”。

1.3每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必要事先做好準備，負責主治科應(yīng)將關(guān)于材料加以整頓，盡量作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準備。

1.4開會時由主治科主任或主治醫(yī)師主持，負責簡介及解答關(guān)于病情、診斷、治療等方面問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

1.5臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以所有或摘要歸入病歷內(nèi)。

2.出院病例討論

2.1有條件醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉辦出院病例討論會，作為出院病歷歸檔最后審查。

2.2出院病例討論會可以分科舉辦（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉辦（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

2.3出院病例討論會對該期間出院病歷依次進行審查。

a.記錄內(nèi)容有無錯誤或漏掉。

b.與否按規(guī)律順序排列。

c.擬定出院診斷和治療成果。

d.與否存在問題，獲得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。

3.疑難病例討論會：

3.1凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，關(guān)于人員參加，

3.2認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4.術(shù)前病例討論會：

4.1對重大、疑難及新開展手術(shù)，必要進行術(shù)前討論。

4.2由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及關(guān)于人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

4.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀測事項、護理規(guī)定等。

4.4討論狀況記入病歷。普通手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。

5.死亡病例討論會：

5.1凡死亡病例，普通應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

5.2由科主任主持，醫(yī)護和關(guān)于人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

5.3討論目是分析死亡因素，吸取診斷過程中經(jīng)驗與教訓(xùn)，

5.4要有完整討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。十二、值班、交接班制度醫(yī)師值班與交接班：1.1各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依照科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。

1.2值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，理解危重病員狀況，并做好床前交接。

1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和解決事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入值班日記。

1.4值班醫(yī)師負責各項暫時性醫(yī)療工作和病員暫時狀況解決；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，予以必要醫(yī)療處置。

1.5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師解決。

1.6值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)及時前去視診。如有事離開時，必要向值班護士闡明去向。

1.7值班醫(yī)師普通不脫離尋常工作，如因急救病員未得休息時，應(yīng)依照狀況予以恰當補休。

1.8每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待解決工作。

十三、手術(shù)管理工作制度手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責任者，由具備資質(zhì)注冊護士承擔患者手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范疇有明確授權(quán)制度與再評價授權(quán)。

2.工作人員管理：

2.1凡在手術(shù)室工作人員，必要嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救急救制度、核對制度、防止交叉感染解決原則、特種感染解決原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥物、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2進手術(shù)室時必要穿戴手術(shù)室拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室，特殊狀況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外區(qū)域穿著。

2.3進入手術(shù)室人員未獲得院級管理部門特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種照相器材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

2.4除參加手術(shù)醫(yī)護人員外，其她人員不得進入手術(shù)室。見習學生和參觀者，需由教師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部批準，并告知手術(shù)室護士長和關(guān)于科室科主任。見習或參觀者，須在指定手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員管理和指引，不得任意游走及進入其他手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責人有權(quán)回絕其進入手術(shù)室，并告知關(guān)于部門。

2.5手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。

3.環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，禁止吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。

4.手術(shù)部位感染率管理：依照手術(shù)風險度（手術(shù)切口清潔限度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）記錄手術(shù)手術(shù)部位感染率。

附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1.凡需手術(shù)治療病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完畢手術(shù)前各項準備和必須檢查。準備輸血病人必要檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必要親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，涉及：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其批準并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中檔以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制定手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師擬定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)手術(shù)須由有經(jīng)驗副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

5.手術(shù)時間安排提前告知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實行狀況及特殊器械準備狀況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)疾患必要及時請有關(guān)科室會診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好辨認用腕帶，所標信息精確無誤；同步完畢手術(shù)部位標記。

（二）手術(shù)當天管理：

1.醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當天參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其他有關(guān)人員）應(yīng)提邁進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要環(huán)節(jié)、也許意外對策、嚴格按照術(shù)前討論制定手術(shù)方案和手術(shù)安全核對規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者規(guī)定協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。

5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未擬定臟器切除，使用貴重耗材等狀況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬批準并簽字后實行。

6.核查術(shù)中植入假體材料、器材標示上信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單背面。

7.術(shù)中切除病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取標本及時按規(guī)定解決，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8.凡參加手術(shù)工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)事情。術(shù)中實行自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（三）術(shù)后管理：

1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀測項目及處置（各種引流管和填塞物解決）要有明確書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)及時、精確、真實、全面地完畢。

2.麻醉科醫(yī)師要對實行麻醉所有病人進行麻醉后評估，特別對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)原則擬定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必要有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.凡實行中檔以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊狀況必要做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必要至少有1次查房記錄。

（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1.手術(shù)先后醫(yī)囑必要由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開具。

2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。十四、重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告制度1.依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》規(guī)定，建立相應(yīng)報告制度與運營機制。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反映及輸血感染疾病、藥物不良反映、醫(yī)療器械所致不良事件等項目監(jiān)測、報告、登記、解決制度。

3.報告可依照事件狀況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等各種形式報告。

4.受理領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確批復(fù)。緊急狀況當即決定。

5.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，保證報告程序暢通。

6.對不負責任、不履行崗位職責、不按照關(guān)于規(guī)定報告者，視情節(jié)予以解決。

7.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過錯行為后，應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。

8.7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：

（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決；

（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定擬定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決；

（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決。十五、醫(yī)療技術(shù)管理制度1.醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是核準執(zhí)業(yè)診斷科目內(nèi)成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家關(guān)于規(guī)定，并且具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能保證技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

2.建立健全并認真貫徹貫徹醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實行。

3.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院級別、功能任務(wù)、核準診斷科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和保證病人安全方案；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，也許會影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中斷此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定，方可重新開展。

4.對新開展醫(yī)療技術(shù)安全、質(zhì)量、療效、費用等狀況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采用應(yīng)對辦法，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5.進行醫(yī)療技術(shù)科學研究項目，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者知情權(quán)和選取權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取有關(guān)費用。

6.醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范疇特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必要遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診斷規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)規(guī)定報批，未經(jīng)批準醫(yī)院與醫(yī)師禁止開展此類技術(shù)服務(wù)。

7.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診斷規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考核原則，并列入質(zhì)量考核范疇內(nèi)。十六、臨床檢查危急值報告制度“危急值”是指當這種檢查成果浮現(xiàn)時，表白患者也許正處在有生命危險邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息，迅速予以患者有效干預(yù)辦法或治療，就可難挽救患者生命，否則就有也許浮現(xiàn)嚴重后果，失去最佳急救機會。

2.醫(yī)院要建立危急實驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增長某些實驗，以適合于本院病人群體需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室標本。

3.建立起實驗室人員解決、復(fù)核確認和報告危急值及理解臨床對患者解決狀況程序，并在《檢查危急值成果登記本》上詳細記錄（記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查成果、復(fù)查成果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），關(guān)于人員都應(yīng)按此程序辦理。

4.臨床醫(yī)生接到危急界限值電話報告后應(yīng)及時辨認，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標本進行復(fù)查。

5.在實驗室操作手冊中應(yīng)涉及危急界值實驗操作規(guī)程，并對所有和危急界值實驗關(guān)于工作人員，涉及醫(yī)護人員進行培訓(xùn)。

6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當定期檢查和總結(jié)“危急值報告”工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤理解患者病情變化，或與否由于有了危急值報告而有所改進，提出“危急值報告”持續(xù)改進詳細辦法。

7.臨床檢查“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐漸建立檢查醫(yī)師制。十七、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度1.省級衛(wèi)生行政部門依照本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源狀況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風險限度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院級別相相應(yīng)，此級別分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。

2.分級管理范疇應(yīng)涉及各類手術(shù)、麻醉、介入診斷等有創(chuàng)操作項目。

3.三級醫(yī)院可以實行三級及如下級別手術(shù)；二級醫(yī)院可以實行二級及如下級別手術(shù)，禁止實行三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實行一級手術(shù)，禁止實行二級及以上級別手術(shù)。

4.醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范疇應(yīng)與其醫(yī)院級別、功能、任務(wù)，與匹配技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準相應(yīng)診斷科目。

5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家構(gòu)成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責制定和定期更新本單位手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)療效、安全性、可行性等。

6.醫(yī)院應(yīng)依照外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)擬定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。

7.各級醫(yī)師授權(quán)必要在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》前提下，依照醫(yī)師技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，擬定該醫(yī)師所能實行和承擔相應(yīng)手術(shù)范疇與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提高而變，不隨職稱晉升而變動。

8.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診斷活動。

9.對于開展如人體器官移植等類重大/特殊手術(shù)（診斷技術(shù)），必要獲得省級衛(wèi)生行政部門批準資格后方可開展。

10.嚴格執(zhí)行中檔以上手術(shù)必要進行術(shù)前討論管理辦法，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)涉及：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉選取、

術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥防范辦法等內(nèi)容。

11.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人知情權(quán)和選取權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、也許發(fā)生并發(fā)癥及可采用辦法等進行充分、明確術(shù)前告之，并有簽字承認。

12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字批準后方可進行。對病人實行新開展手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬批準。

13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后24小時內(nèi)完畢書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本采集與送檢等狀況，附有必要圖示闡明，必要時可有影像記錄；術(shù)后初次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后8小時內(nèi)完畢書寫，除記述手術(shù)重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥防止、標本去向等項內(nèi)容。十八、主診醫(yī)師負責制度必要在進一步認真貫徹科主任負責制，三級醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責任制和"病人選取醫(yī)生"指引意見基本上進行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用不合理增長，搞好科研、教學和對年輕醫(yī)師培養(yǎng)狀況下，逐漸試行主診醫(yī)師負責制，并總結(jié)經(jīng)驗不斷完善這一制度。2.每一位住院患者診斷（手術(shù)）方案都要由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員（副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）構(gòu)成醫(yī)療小組進行討論確認。

3.醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負責，擔任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師構(gòu)成醫(yī)療小組，對其所管理病人負責，涉及對病人門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個過程。

4.主診醫(yī)師負責經(jīng)管床位病歷記錄完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄內(nèi)容須簽字承認。

5.主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬簡介診斷（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應(yīng)隨時簡介病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細記錄主診醫(yī)師簡介內(nèi)容以及病人或家屬意見。

6.主診醫(yī)師必要親自參加所管病人病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更知情批準談話。

7.建立主診醫(yī)師責任制評價指標，至少涉及有醫(yī)療數(shù)量、效率指標、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費用、藥費比重等有關(guān)指標。主診醫(yī)師要用“診斷常規(guī)”指引臨床診斷工作，用“臨床途徑”來規(guī)范醫(yī)療小組醫(yī)療行為。十九、首診負責制1.病人一方面就診科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要檢查、作出初步診斷與解決，并認真書寫病歷。

2.診斷為非本科疾患，需請其他科室會診。若屬危重急救病人，首診醫(yī)師必要及時急救病人，同步向上級醫(yī)師報告。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3.被邀會診科室醫(yī)師須準時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必要向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4.首診醫(yī)師請其他科室會診必要先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并批準。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5.兩個科室醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達到一致意見，由首診醫(yī)師負責解決并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6.復(fù)合傷或涉及多科室危重病人急救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有關(guān)于科室須執(zhí)行危重病人急救制度，協(xié)同急救，不得推諉，不得擅自拜別。各科室分別進行相應(yīng)解決并及時做病歷記錄。

7.首診醫(yī)師對需要緊急急救病人，須先急救，同步由病人陪伴人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤急救時機。

8.首診醫(yī)師急救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定與否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情容許轉(zhuǎn)院病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9.首診醫(yī)師應(yīng)對病人去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

10.凡在接診、診治、急救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室責任。二十、急危重病人急救及報告制度1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥急救，涉及急診急救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種因素引起心臟驟停、昏迷等急救，特殊治療，涉及特殊化療方案，特別非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必要報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任批準后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責組織安排專家會診討論。

3.對于急救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)急救事宜，

4.科室應(yīng)指派專人向關(guān)于部門提供急救狀況報告，書寫急救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門治療急救意見及過程要實事求是，如實報告病例狀況。

5.上述所有醫(yī)療活動，必要嚴格按照醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生某些不必要技術(shù)糾紛。

6.如未履行醫(yī)院關(guān)于規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照關(guān)于法律法規(guī)對當事人追究責任。二十一、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本規(guī)定

依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本規(guī)定是

1.病案首頁：精確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核算、不能空項。

2.入院記錄：

2.1規(guī)定入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完畢入院記錄，。

2.2普通項目填寫齊全。

2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。

2.4現(xiàn)病史必要與主訴有關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診斷過程；規(guī)定重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語精確，有鑒別診斷有關(guān)資料。

2.5既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。

2.6體格檢查項目齊全；規(guī)定全面、系統(tǒng)地進行記錄。

2.7有專科或重點檢查：具備用于診斷、鑒別診斷重點信息。

3.病程記錄：

3.1初次病程記錄應(yīng)當在患者入院八小時內(nèi)完畢,內(nèi)容涉及病例特點、初步診斷、診斷根據(jù)及鑒別診斷、初始診斷籌劃四某些。

3.2尋常病程記錄規(guī)定：

3.3對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。

3.4對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

3.5對病情穩(wěn)定患者，至少三天記錄一次病程記錄。

3.6病程記錄內(nèi)容規(guī)定要及時反映病情變化、分析判斷、解決辦法、效果觀測。

3.7要記錄更改重要醫(yī)囑因素。

3.8輔助檢查成果異常解決辦法。

3.9要記錄診治過程中需向患者及家屬交待病情及診治狀況及她們意愿。

3.10要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容涉及患者病情現(xiàn)狀、出院原則與否達到、上級醫(yī)師與否批準出院等意見。

3.11會診及病例討論內(nèi)容記錄應(yīng)在當天完畢

4.上級醫(yī)師初次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完畢，內(nèi)容涉及補充病史和體征、診斷及根據(jù)、鑒別診斷分析、診斷籌劃等。

5.上級醫(yī)師尋常查房記錄規(guī)定：

5.1病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必要有上級醫(yī)師查房記錄。

5.2對診斷不清、治療不順利疑難危重病人，必要有科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

6.手術(shù)科室有關(guān)記錄（含介入診斷）

6.1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人記錄

6.2術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

6.3中檔以上手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完畢

6.4手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完畢

6.5術(shù)后初次病程記錄要及時完畢；

6.6術(shù)后持續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師查房記錄。

7.輔助檢查：

7.1住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗成果。

7.2輸血前規(guī)定查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

7.3對輔助檢查陽性與重要陰性成果，應(yīng)在收到報告后48小時有分析記錄

7.4對屬醫(yī)院規(guī)定檢查“危急值報告”成果，收到后有分析記錄

8.醫(yī)囑單基本規(guī)定：

8.1筆跡清晰、無錯別字自造字，不容許有任何涂改。

8.2打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合關(guān)于規(guī)定。

8.3醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

8.4醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當精確、清晰，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包括一種內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當詳細到分鐘。

9.知情批準書：

10.1手術(shù)批準書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達之日完畢雙方訂立；內(nèi)容涉及術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許浮現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

10.2特殊檢查、特殊治療批準書應(yīng)醫(yī)囑下達之日完畢雙方訂立；內(nèi)容涉及特殊檢查、特殊治療項目名稱、目、也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

10.出院記錄：

10.1內(nèi)容涉及：主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指引與出院隨訪復(fù)診意見等重點摘錄。

10.2與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

10.3住院病歷必要在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完畢所有項目填寫，涉及患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁簽字。

11.討論記錄

11.1疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當天完畢，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

11.2死亡病例討論會：凡死亡病例，普通應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整討論記錄，有死亡因素分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

12.住院病歷其他記錄應(yīng)在規(guī)定期間內(nèi)完

12.1住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完畢交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完畢；

12.2轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢；

12.3急救記錄應(yīng)在急救結(jié)束后六小時內(nèi)完畢；

12.4患者入院局限性24小時出院，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完畢入出院記錄；

12.5患者入院局限性24小時死亡，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完畢死亡記錄。二十二、換藥室工作制度

1.嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。

3.換藥時，先解決清潔傷口，后解決感染傷口。

4.特殊感染用物不得在換藥室解決。

5.污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物解決。

6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

7.換藥時，依照傷口狀況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。

8.做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置精確，包扎符合規(guī)定。

二十三、急救室工作制度急救室專為急救病員設(shè)立，其她任何狀況不得占用，設(shè)有危重癥急救流程圖。

2.一切急救藥物、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥物、器械用后均需及時清理、消毒，消耗某些應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.急救時急救人員要按崗定位，遵循各種疾病急救常規(guī)程序，進行工作。

8.每次病員急救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

什邡市頸肩腰腿痛微創(chuàng)醫(yī)院病房護理工作制度一、病房管理制度

1．病房由護士長負責管理。

2．保持病房整潔、舒服、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整潔，固定位置，精密貴重儀器有使用規(guī)定并專人保管，不得隨意變動。

4．定期對患者進行健康教誨。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5．保持病房清潔整潔，布局有序，注意通風。

6．醫(yī)務(wù)人員必要按規(guī)定著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7．患者必要穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8．護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明因素，按規(guī)定解決。

附1：病房工作人員守則

1.積極向新入院患者簡介醫(yī)院關(guān)于制度和病房環(huán)境，進行入院評估，理解患者規(guī)定，使她們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2.工作認真負責，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出不合理規(guī)定應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3.注意保護性醫(yī)療制度，關(guān)于病情惡化、預(yù)后不良等狀況，由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進行解釋。

4.尊重患者，注意保護患者隱私。

5.在檢查、治療和解決中要嚴格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選用適當器械，不增長患者痛苦。進行關(guān)于檢查和治療時，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風遮擋患者或處處置室進行。

6.條件容許時，對危重和痛苦呻吟患者應(yīng)分別安頓。患者死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)定，竭力避免影響其她患者。

7.對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者恐驚和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸狀況，使其安心休養(yǎng)。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6:00前、21:00后(夏季時間20:00后)及午睡時間，特別應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果狀況下，有些處置可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時解決。

10.注重患者心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面問題，應(yīng)盡量設(shè)法解決，并定期向患者征求意見，改進工作。

附2：患者入院須知

尊敬患者及家屬：

歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善治療護理，增進醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，保證醫(yī)療安全，在您入院之際向您做一簡要簡介，并請您協(xié)助作好如下各項：

1．請按病房規(guī)定期間作息，室內(nèi)請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。

2．住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進食品，須經(jīng)醫(yī)生批準方可食用。

3．住院期間不能自行邀請院外醫(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購藥物，如確需外購，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準。

4．患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈錢物。

5．住院患者未經(jīng)允許不應(yīng)進入診斷場合、不得自行翻閱病案及其她醫(yī)療資料。

6．辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院解決，確有重要因素必要離院者，需訂立離院知情承諾書，由此而產(chǎn)生一切不良后果，責任自負。

7．住院患者可攜帶少量必須生活衛(wèi)生用品，其她物品不得帶入病房，禁止帶入重要文獻、危險品等。錢財?shù)荣F重物品自行妥善保管。

8．請按醫(yī)院規(guī)定期間和規(guī)定探視。與否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護士長依照病情決定，陪伴者需開“陪伴證”，持證出入醫(yī)院。

9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供她人使用，損壞公物按價補償。不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，禁止向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因而發(fā)生火險，將追究法律責任。

10．住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。

11．醫(yī)院歡迎提供改進工作意見?；颊呷缬胁蛔袷卦阂?guī)或違規(guī)者，醫(yī)院要予以勸阻、教誨，必要時告知工作單位或請關(guān)于部門解決。

以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。

患者本人簽字：家屬代表簽字：

200年月日

(此線下由工作人員填寫)

──────────────────────────────────

患者姓名：擬住病房：

附3：病房管理規(guī)定

1.病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。

2.病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規(guī)定位置粘貼。

3.儀器存儲整潔、清潔、有專人保管，設(shè)有使用闡明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

4.各室內(nèi)家具擺放整潔、固定、整潔無灰塵。

5.各種護理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。

6.護士站臺面、水池及周邊環(huán)境干凈、整潔，無食物及私人用品。

7.各抽屜、柜內(nèi)物品按規(guī)定放置，干凈、整潔。

8.病房走廊清潔，無多余物品。

9.禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、告知及便條等。

10.緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

11.護士休息室整潔美觀，床褥疊放整潔，個人用物放在柜內(nèi)。

12.垃圾筒及時清理，無溢出。

二、早會制度

早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進行會議。開好早會，對維持正常運營秩序、保證良好醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要意義。

1.早會由科主任或病區(qū)組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2.每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者狀況，并重點交待夜間危重患者狀況。3.主管醫(yī)生重點簡介新患者及危重患者狀況以及診斷注意事項。

4.護士長布置當天護理及其他工作重點，定期總結(jié)工作。

5.傳達各項會議重要內(nèi)容。

6.早會時間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，小授課日時間可恰當延長，但不應(yīng)影響正常護理工作。

附：病房早交班時間規(guī)定

1.早交班中時間分派：總體以不超過30分鐘為宜，對病情交班15分鐘左右、傳達會議及小授課15分鐘左右。

2.早交班規(guī)定：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡要扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理前提下進行。

2.1夜班護士交班前15分鐘再次進入病房，理解重?；颊卟∏椋缓笤诮话鄷r重點掌握重?；颊卟∏樽钚伦兓?/p>

2.2按規(guī)定期間準時開始交接班，無會議傳達或小講學時，交班時間原則上不超過20分鐘；有會議傳達或小講學時，不得超過30分鐘。

2.3交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應(yīng)準備充分，交待病情重點突出、精確清晰，并對的運用醫(yī)學術(shù)語，體現(xiàn)患者動態(tài)變化。

2.4護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。

三、交接班制度

1.值班人員必要堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作精確及時地進行。

2.每班必要準時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清晰之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必要在交班前完畢本班各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，解決好用過物品。遇到特殊狀況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可拜別。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如急救藥物及急救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)及時查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責，接班后浮現(xiàn)問題由接班者負責。

5.交班內(nèi)容及規(guī)定：

①交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當天、分娩、危重、急救、特殊檢查、留送各種標本完畢狀況等，患者診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。

②床頭交班查看危重、急救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療狀況及各?？谱o理執(zhí)行狀況。

③交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整潔、安靜、安全狀況。

④接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥物和其她醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。附：排班原則及規(guī)定

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量護士。

2.保證護理質(zhì)量，恰當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護理人員作用。

3.公平原則，保證護理人員休息，在不影響工作前提下，盡量滿足護理人員學習時間及特殊需要。

4.節(jié)約人力，排班具備彈性，緊急狀況時恰當調(diào)節(jié)。

四、夜班督導(dǎo)工作制度

1.理解夜班護士工作狀況，重點與否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者觀測、病情變化理解及精確記錄出入量、護理記錄等狀況。

2.負責檢查夜班護士在患者熄燈前準備工作狀況。涉及患者在夜間所需用品與否準備齊全，并放置在適當位置；年老體弱患者安全辦法與否得當?shù)取?/p>

3.收取、閱讀及檢查護士病室報告書寫狀況，特別對急救患者記錄與否完整、精確。

4.檢查護士與否有違紀狀況，涉及儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。

5.檢查病室與否整潔、安靜。

6.每日夜班記錄數(shù)字涉及：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。

7.夜班督導(dǎo)把以上檢查狀況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護士長交班。

8.對于床位較多及三級醫(yī)院，應(yīng)由護理部領(lǐng)導(dǎo)及科護士長承擔夜班督導(dǎo)工作。

五、執(zhí)行醫(yī)囑制度

1．醫(yī)囑書寫規(guī)定：

①必要寫明下達醫(yī)囑時間、患者姓名和床號。

②順序：a.?？谱o理常規(guī)及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定期測血壓等)；d.飲食；e.治療醫(yī)囑(依照用藥種類、時間長短、用藥辦法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；f.檢查、化驗等。

③停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“?！?，其后寫明所停醫(yī)囑內(nèi)容。

2．整頓醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑應(yīng)及時由醫(yī)師下達“重整”醫(yī)囑，主班護師負責核對，在長期醫(yī)囑單最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停醫(yī)囑準時間順序依次排列。

3．執(zhí)行醫(yī)囑：

①值班護士必要認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。

②執(zhí)行醫(yī)囑時必要按核對規(guī)定認真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行

單上及時打藍“√”并簽字，暫時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上及時簽全名并注明實際執(zhí)行時間。

③解決后醫(yī)囑由護士確認，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在醫(yī)囑本上打藍“√”。

④需要時(P.R.N)醫(yī)囑按長期醫(yī)囑解決，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按暫時醫(yī)囑記錄一次。

4．規(guī)定：

①常規(guī)醫(yī)囑普通在上午10:00前開出，規(guī)定層次分明，內(nèi)容清晰。

②醫(yī)護人員對患者一切處置必要開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對患者緊急急救時可先解決，后補開醫(yī)囑)。

③開寫醫(yī)囑應(yīng)筆跡清晰、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。

④書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

⑤患者進行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

4.6醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護士口頭交待清晰。

4.7護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對醫(yī)囑一次。

六、分級護理制度

1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次持續(xù)三天；體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。普通病員每天上午及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲如下小兒酌情免測血壓）。其她按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

２.醫(yī)師依照病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理標記。

（1）特級護理

1.1病情根據(jù)：

a.病情危重，隨時需要進行急救患者。

b.各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)后患者。

c.嚴重外傷和大面積燒傷患者。

d.某些嚴重內(nèi)科疾患及精神障礙者。

e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）患者

1.2護理規(guī)定：

a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必要進入急救室或監(jiān)護室，依照醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。

b.嚴密觀測病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道暢通，精確記錄24小時出入量。

c.制定護理籌劃或護理重點，有完整特護記錄，詳細記錄患者病情變化。

d.重癥患者生活護理均由護理人員完畢。

e.備齊急救藥物和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

f.觀測患者情緒上變化，做好心理護理。

g.（2）一級護理

2.1病情根據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一某些可以自理，但病情隨時也許發(fā)生變化患者。

2.2護理規(guī)定：

a.隨時觀測病情變化，依照病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

b.加強基本護理，?？谱o理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

c.定期巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準備。

d.觀測用藥后反映及效果，做好各項護理記錄。

e.觀測患者情緒上變化，做好心理護理。

f.每三十分鐘巡視一次

（3）二級護理

3.1病情根據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息患者；

b.慢性病限制活動或生活大某些可以自理患者。

3.2護理規(guī)定：

a.定期巡視患者，掌握患者病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.協(xié)助、督促、指引患者進行生活護理。

c.按規(guī)定做好普通護理記錄單書寫。

d.每一至兩小時巡視一次。

（4）三級護理

4.1病情根據(jù)：生活完全可以自理、病情較輕或恢復(fù)期患者。

4.2護理規(guī)定：

a.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.定期巡視患者，掌握患者治療效果及精神狀態(tài)；

c.進行健康教誨及康復(fù)指引。

3.依照病情變化及評估成果，應(yīng)及時變更護理級別。

附：死亡病員料理事項

1.經(jīng)醫(yī)師檢查證明死亡病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應(yīng)予心理安慰。

2.醫(yī)師填寫死亡告知單，即送住院處，由住院處告知死者家屬或單位。

3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護士長保存。

4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，告知太平間接尸體。

5.整頓病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒解決。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度解決。

6.整頓病案，完畢護理記錄。七、護理睬診制度

1．對于本?？撇荒芙鉀Q護理問題，需其她科或多科進行護理睬診患者，請先向護理部提出會診申請。

2．填寫護理睬診記錄單，注明患者普通資料，祈求護理睬診理由等。護理睬診單按照規(guī)定填好后，經(jīng)護士長簽字，打電話告知護理部。

3．護理部負責會診組織協(xié)調(diào)工作。即：擬定會診時間、告知申請科室并負責組織關(guān)于護理人員進行護理睬診。

4．會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。

5．護理睬診意見由會診人員寫在護理睬診單上。

6．參加護理睬診人員由?？谱o士或由護士長選派主管護師職稱以上人員負責。

7．所填護理睬診單由護理部留檔。

八、病房藥物管理制度

1.病房內(nèi)所有基數(shù)藥物，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得擅自取用。

2.病房內(nèi)基數(shù)藥物，應(yīng)指定專人管理，負責領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3.每日清點并記錄，檢查藥物，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)既有沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：龝r，及時停止使用并報藥房解決。

4.中心藥房對病房內(nèi)存儲藥物要定期檢查，并核對藥物種類、數(shù)量與否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。

5.急救藥物必要放置在急救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清晰，每日檢查，保證隨時急用。

6.特殊及貴重藥物應(yīng)注明床號、姓名，單獨存儲并加鎖。

7.需要冷藏藥物(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8.患者專用藥物，停藥后及時退藥。

9.病房毒麻藥管理規(guī)定：

①病房毒麻藥物只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其她人員不得擅自取用、借用。

②設(shè)專柜存儲，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必要交接點清，雙方用正楷簽全名。

③醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保存空安瓿。

④建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

⑤如遇必要時醫(yī)囑且當患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開醫(yī)囑、專用處方，并保存空安瓿。

10.高危藥物存儲有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存儲高濃度電解質(zhì)制劑（涉及氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥物，必要單獨存儲，有醒目的志，并有使用劑量限制。

11.對夜間、節(jié)假日暫時緊急用藥應(yīng)能及時從藥劑部門獲得。

九、病房消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴，定期更換和滅菌，并注明滅菌日期和啟動日期及時間。

2.治療室每日定期通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，成果存檔。治療室用擦布及墩布等應(yīng)有標記且專物專用。

3.病室各房間應(yīng)每日定期通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更換被服一次，并依照狀況隨時更換。

5.患者用過口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

6.注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。

7.餐具每餐后必要執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔工作程序。隔離患者必要使用一次性餐具。

8.便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。

9.治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

10.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。

11.門診采用血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。

12.嬰兒使用餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。

13.床單元隔離：

①隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛辦法對的。

②清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。

③隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

④患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中解決。

⑤隔離患者用過醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若

被血液、體液污染應(yīng)在清潔基本上使用具有