急性胰腺炎的護(hù)理查房 64i

護(hù)士長發(fā)言主管護(hù)師今天組織大家查房的病歷是603床小元是一位急性胰腺炎的病人。

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起

胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以

急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。在我國，

一半

以上的急性胰腺炎病人的誘因是膽石癥。因此，有膽道疾病的病人要

積極治療。希望通過今天的學(xué)習(xí)和討論，可以提高大家業(yè)務(wù)水平和理論知識(shí)，更好的為病人服務(wù)。本次查房參加人員：接下來請責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史責(zé)任護(hù)士匯報(bào)簡要病史基本資料：

小元男

3

4

歲出生地：江西省職業(yè)：模具工人民族：漢主訴：上腹部疼痛伴嘔吐4小時(shí)余現(xiàn)病史：患者于2013.3.2012:00擬“急性胰腺炎”收住，

扶入病房?；颊呱裰厩?，痛苦貌，腹平軟，上腹部臍上區(qū)廣泛壓痛明顯，輕度反跳痛，未觸及包塊，無腹肌緊張，肝腎區(qū)叩擊時(shí)上腹部有牽涉痛，訴上腹部疼痛明顯伴惡心，無嘔

吐不適，二便正常，首測T:36.8℃、P:72次/分、R:20次/

分、

BP120/70mmHg。入院后給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、護(hù)胃抑酸及補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療后于3.21主訴上腹部疼痛明顯減輕，上腹部輕度壓痛無反跳

痛，惡心癥狀緩解，于3.23給予拔除胃腸減壓管，于3.25停

營養(yǎng)補(bǔ)液治療并改半流質(zhì)飲食?，F(xiàn)患者精神良好，腹平軟，上腹部無壓痛，無訴腹痛惡心等不適，二便無殊，監(jiān)測生命體征正常。既往史：3年前曾因“胰腺炎”在附一醫(yī)外科住院治療好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)其它病史如肝炎、結(jié)核、傳染病等病

史，否認(rèn)藥物及食物過敏，否認(rèn)疫病接觸史，無抽煙喝

酒嗜好，否認(rèn)其它不良嗜好。家族健康史：否認(rèn)家族遺傳性病史心理社會(huì)史：心理社會(huì)狀態(tài)良好日常生活形態(tài)健康感知-健康管理形態(tài)：江西省星子縣人，

對健康如何維護(hù)認(rèn)知不夠?！I養(yǎng)代謝形態(tài)：患者身高168CM,

體重73Kg。排泄形態(tài)：二便正常?；顒?dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)：入院后臥床休息。睡眠休息形態(tài)：清醒，夜寐可。價(jià)值-信念形態(tài)：無信仰。認(rèn)知-感知形態(tài)：家屬缺乏對疾病的了解不夠。自我感知形態(tài)：患者神志清醒，精神可。角色感知形態(tài)：患者模具工人，角色適應(yīng)可。性-生殖形態(tài)：已婚，育2子。應(yīng)對應(yīng)激形態(tài)：家屬能適應(yīng)醫(yī)院病區(qū)環(huán)境，應(yīng)

對、應(yīng)激有效。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞

10.46×10*6/L中性粒細(xì)胞數(shù)

7.77×10*9/(3.20)(3.23復(fù)查血常規(guī)正常)血淀粉酶：244u/L尿淀粉酶：

1521

U/L(3.20)(3.25復(fù)查血尿淀粉酶均正常)血生化：r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶：

57U/L總膽固醇：

5.48mmol/L甘油三酯8.76mmol/LL高密度脂蛋白膽固醇：0.44mmol/L(3.20)影像學(xué)檢查上腹部CT:

右腎囊腫(3.20)腹部B超：胰腺回聲改變輕度脂肪肝右腎小囊腫

(

3.20)胰胰腺解剖圖為胰島的成簇的細(xì)胞，它們分泌兩種激素：膚高血糖素和胰島素。這兩種大頭頭突成腺尾部

延伸至脾臟處|胰腺本體胰腺的主要部分，位于胃的正后部中醫(yī)看病網(wǎng)www.zykbw.com組成胰腺的大多數(shù)細(xì)胞可以產(chǎn)生稱為酶的消化性物質(zhì)，它們沿胰管進(jìn)入小腸以幫助降解食物

.

胰腺內(nèi)還包含稱激素在人體血糖水平的調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮著重要作用

.胰腺頭部位于十二指腸(小腸的第一部分)彎曲所形成的四處[來自肝臟胰導(dǎo)管主胰管腿通往小

腸顧斗副胰管胰體入院時(shí)存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施P1

疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)P2

有體液不足的危險(xiǎn)：與炎性滲出、嘔吐、禁食等有關(guān)P3恐懼/緊張：與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān)P4

知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)

P5

潛在并發(fā)癥：感染的危險(xiǎn)P1:

疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水

腫或出血壞死有關(guān)(1)休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，取彎腰、屈膝側(cè)臥位以降低機(jī)體代謝率，減輕疼痛。(2)遵醫(yī)囑予禁食水和胃腸減壓。(3)遵醫(yī)囑予以藥物治療和相應(yīng)護(hù)理。(4)指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼；指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、轉(zhuǎn)移法等。(5)出血壞死性胰腺炎病人注意觀察有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。P2:有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、嘔吐、禁食等有關(guān)(1)病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)；觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變

化，判斷失水程度。(2)必要時(shí)記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。(3)定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化。(4)遵醫(yī)囑補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)平衡病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上。P3恐懼/緊張與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān)(1)向患者講述本病的好發(fā)特點(diǎn)及治療中的注意事項(xiàng)，給予

鼓勵(lì)安慰以穩(wěn)定的情緒積極配合治療。(2)提供安靜舒適環(huán)境、與病人多交流、進(jìn)行必要解釋、幫

助病人消除恐懼、樹立信心。(1)向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程。(2)講解胰腺炎容易復(fù)發(fā)的特殊性。(3)指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復(fù)發(fā)。P4

知識(shí)缺乏

與缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)(1)監(jiān)測體溫和血

WBC(2)根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥(3)加強(qiáng)口腔護(hù)理(4)如體溫>38.5℃:做好降溫措施、遵醫(yī)囑補(bǔ)充液

體。P5:

潛在并發(fā)癥：感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏：與缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)1、向病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程。2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲。3、指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。4、腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物。5、指導(dǎo)病人戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。現(xiàn)存的護(hù)理問題及措施病人對如何做好預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識(shí)掌握

欠缺，作為醫(yī)護(hù)人員如何在今后的工作中

加強(qiáng)這方面知識(shí)的宣教、指導(dǎo)工作?責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(主管護(hù)師)1、全體護(hù)理人員必須加強(qiáng)急性胰腺炎?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，自學(xué)與培訓(xùn)相結(jié)合。2、

護(hù)士長定期或不定期進(jìn)行提問，鞏固相關(guān)理論知識(shí)。3、掌握正確的健康教育方法，加強(qiáng)病人健康教育的力度。4、當(dāng)班護(hù)士或者責(zé)任護(hù)士到病房宣教時(shí)攜帶相關(guān)宣教資料，根據(jù)病情針對性宣教。5、

宣教時(shí)注意時(shí)機(jī)把握，宣教內(nèi)容突出重點(diǎn)。6、

責(zé)任班護(hù)士每天下病房對所管病人進(jìn)行健康宣教，不只是新病人及術(shù)后病人。要體現(xiàn)宣教的連續(xù)性和動(dòng)作性。討論內(nèi)容責(zé)任護(hù)士較詳細(xì)介紹了病史、入院時(shí)護(hù)理問題、護(hù)理措施，目前存在的護(hù)理問題等，個(gè)

別護(hù)理措施仍不到位。下面有沒有誰有需要補(bǔ)充的?補(bǔ)充護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)

激消耗有關(guān)1、病情輕：少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)2、病情嚴(yán)重：禁食、胃腸減壓、給予TPN支持3、

腸功能恢復(fù)：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療補(bǔ)充：胃腸減壓的注意事項(xiàng)插管前應(yīng)了解病人有無上消化道出血史、嚴(yán)重的食道靜脈曲張、食管梗阻、鼻腔出血，以防發(fā)生損傷。胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管1～2h,以免注入藥物被吸出；

要隨時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛蠌埩Χl(fā)吻合瘺；胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口；妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出；負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部；觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄做好口腔護(hù)理，防止口

腔炎、腮腺炎。補(bǔ)充：并發(fā)癥(一)局部并發(fā)癥。膿

腫。假性囊腫。壞死感染(二)全身并發(fā)癥。敗血癥●消化道出血·ARDS

(

ARF)●胰性腦病

●糖尿病●凝血異常血栓形成、DIC

。水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

·

MODS●。急性腎衰心律失常與心衰擬提問題急性胰腺炎的病因及發(fā)病機(jī)理急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)手術(shù)指征診斷要點(diǎn)一、病因及發(fā)病機(jī)理(

一

)

病

因1、膽道疾病2、胰管阻塞3、大量飲酒和暴飲暴食4、手術(shù)與創(chuàng)傷5、內(nèi)分泌與代謝障礙6、感染7、

藥物8、其它(二)發(fā)病機(jī)理胰腺分泌過度旺盛→胰液排泄障礙→胰腺血循環(huán)紊亂→生理性胰蛋白酶抑制物減少→胰酶激活→胰腺自身消化病理分類：1、急性水腫型胰腺炎2、

急性出血壞死性胰腺炎二、

臨床表現(xiàn)1.癥狀①腹痛為本病的主要表現(xiàn)。多數(shù)突然發(fā)作，常在膽石癥發(fā)作、大量飲酒或飽餐后不久起??；疼痛部位多位于上腹中部，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，常向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝體位可減輕疼痛，進(jìn)食則可使疼痛加劇。水腫型3—5天后緩解，出血壞死型者病情發(fā)展迅速，腹痛持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)生腹膜炎時(shí)可有全腹痛。②惡心、嘔吐③腹脹：可由反射性腸麻痹或麻痹性腸梗阻所導(dǎo)致。④發(fā)熱：大部分水腫型病

人有中度發(fā)熱，不伴寒戰(zhàn)，

一般持續(xù)3—5天；出血壞死型胰腺炎發(fā)熱較高，且持續(xù)不退。⑤

休克

：一般僅見于出血壞死型胰腺炎。⑥

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)脫水及代謝性堿中毒。出血壞死型者可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和代謝性酸中毒，常伴有低血鉀、低血鈣。臨床表現(xiàn)2.體征急性水腫型胰腺炎者，上腹部壓痛但無肌緊張和反跳痛，可有不同程度腹脹。出血壞死型胰腺炎者，出

現(xiàn)腹膜炎時(shí)，全腹顯著壓痛與腹肌緊張，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。重癥胰腺炎可出現(xiàn)Grey-Turner征(左側(cè)腹青紫斑)和Cullen征

(臍周青紫斑)。繼發(fā)于膽管疾病時(shí)可出現(xiàn)黃疸。Cullen征GreyTurner征1、診斷不明確者與其他急腹癥難于鑒別。2、出血壞死型胰腺炎內(nèi)科治療無效；3、并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸

麻痹壞死時(shí)；

4、膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻。5、

雖經(jīng)合理治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。三

、外科治療手術(shù)適應(yīng)癥四、診斷要點(diǎn)急性發(fā)作上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征血清或尿淀粉酶值高于正常影像學(xué)檢查尤其

CT可明確程度和范圍具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立目前存在的護(hù)理問題分析病人目前存在的主要護(hù)理問題是對疾病相關(guān)知

識(shí)掌握不夠，主要原因是護(hù)理人員健康教育落

實(shí)仍不到位，缺乏專科知識(shí)，今后全體護(hù)理人

員要優(yōu)化服務(wù)流程，樹立“以病人為中心”的

服務(wù)理念，不斷提高健康教育質(zhì)量。預(yù)防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自己的嘴。

多吃低脂低蛋白的食物，避免暴飲暴食；注意休息，保持良好的心境，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)抵抗力；禁

煙酒，因?yàn)榫凭卸驹诩毙砸认傺椎陌l(fā)病中占重要地位，防止疾病復(fù)發(fā)；定期復(fù)查，

一旦出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，應(yīng)立即來院就診，以免延誤病情?；卮鹭?zé)任護(hù)士需要幫助解決的問題新進(jìn)展治療方法1、胃管注入大黃粉10g

加溫開水100m

1攪拌均勻后，經(jīng)胃

管緩慢注入，注入前先抽空胃液，注完藥后夾閉胃管1h,最

后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入，2次/日，連用3-5天。2、保留灌腸.大黃粉15g加生理鹽水200m

1攪拌均勻后，囑患者排便后左側(cè)臥位，抬高臀部或床尾15-20cm,使用一次性灌腸袋，用石蠟油潤滑肛管，排凈氣體，緩慢插入肛門20~30cm,

并用手固定肛管，以80滴/m