基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度和知曉率調(diào)查專項(xiàng)方案

問(wèn)卷編碼□□xx市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度和知曉率調(diào)查問(wèn)卷（通常健康人群）尊敬小區(qū)居民：您好！xx市正在對(duì)全市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行居民滿意度和知曉率調(diào)查，我們將就小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為您服務(wù)相關(guān)情況做些了解，期望得到您大力支持。請(qǐng)您依據(jù)本身體驗(yàn)和感受，將最符合選項(xiàng)所對(duì)應(yīng)數(shù)字填寫(xiě)到“□”內(nèi)。謝謝您參與！青島市衛(wèi)生局xx市疾病預(yù)防控制中心被調(diào)查小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是區(qū)（市）調(diào)查員(以上由調(diào)查員填寫(xiě))第一部分基礎(chǔ)情況（A）為節(jié)省調(diào)查時(shí)間，本部分A1至A4由調(diào)查員依據(jù)健康檔案內(nèi)容填寫(xiě)。居民直接回復(fù)A5至A6A1、調(diào)查對(duì)象性別：(1)男(2)女□A2、調(diào)查對(duì)象年紀(jì)周歲□□A3、調(diào)查對(duì)象現(xiàn)有文化程度是：□(1)識(shí)字極少(2)小學(xué)(3)初中(4)高中/職高/中專(5)大專/本(6)碩士及以上A4、調(diào)查對(duì)象現(xiàn)在職業(yè)是？□(1)機(jī)關(guān)公務(wù)員(2)企機(jī)關(guān)工作人員(3)專業(yè)技術(shù)人員(4)個(gè)體工商業(yè)(5)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)(6)商業(yè)和服務(wù)業(yè)(7)交通運(yùn)輸(8)在校學(xué)生(9)失業(yè)及下崗(10)離退休人員(11)外來(lái)務(wù)工(12)其它（請(qǐng)注明）(以上由調(diào)查員填寫(xiě))以下問(wèn)題是了解您和該機(jī)構(gòu)關(guān)系，請(qǐng)將適宜答案序號(hào)填入右側(cè)“□”內(nèi)。A5、過(guò)去十二個(gè)月中，您及家人去過(guò)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）嗎？□（1）從未去過(guò)（2）去過(guò)（1-2次）（3）去過(guò)（3-10次）（4）去過(guò)（10次以上）A6、您到這家小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）來(lái)看病、接收服務(wù)方便嗎？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知識(shí)情況(B)以下問(wèn)題了解您對(duì)相關(guān)健康知識(shí)掌握程度，請(qǐng)將認(rèn)為正確答案填寫(xiě)到右側(cè)“□”內(nèi)。B1、預(yù)防高血壓，世界衛(wèi)生組織提議居民天天吃鹽不能超出多少克？□（1）2克（2）6克（3）9克（4）不知道B2、相關(guān)戒煙，您認(rèn)為下列哪種說(shuō)法正確：

□（1）戒煙可能引發(fā)其它疾病

（2）只要戒煙，就對(duì)健康有好處（3）煙癮是無(wú)法戒掉

（4）老年人沒(méi)必需戒煙B3、哪些行為不會(huì)傳輸艾滋??？□（1）不安全性行為（2）母嬰傳輸（3）共同進(jìn)餐、擁抱、握手（4）不知道B4、下列哪些行為最輕易傳輸肺結(jié)核病？□（1）吃不潔凈食物（2）隨意吐痰、打噴嚏（3）蚊蟲(chóng)叮咬（4）不知道B5、以下相關(guān)抗生素多個(gè)說(shuō)法，您認(rèn)為正確是：

□（1）感冒必需立即吃抗生素

（2）抗生素能夠依據(jù)病情，自行購(gòu)置（3）抗生素應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用（4）不知道B6、長(zhǎng)久情緒消沉、拒絕和她人交流、感到自己無(wú)用、無(wú)助可能和下列那種嚴(yán)重心理問(wèn)題相關(guān)？□（1）焦慮（2）恐懼（3）抑郁（4）不知道第三部分小區(qū)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)知曉情況和滿意度（C）以下是了解您取得基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)情況，和您對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)，請(qǐng)將您真實(shí)情況和意見(jiàn)填寫(xiě)到右側(cè)“□”內(nèi)。C1、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）是否為您及您家人建立了健康檔案？□（1）是（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C2、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）建檔時(shí)是否為您健康體檢？□（1）是（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C3、您對(duì)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）建立健康檔案服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？□（1）滿意（2）通常（3）不滿意（4）無(wú)法評(píng)價(jià)C3、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）給您發(fā)放過(guò)健康知識(shí)宣傳單或宣傳冊(cè)嗎？□（1）是（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C4、過(guò)去十二個(gè)月，您在該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）參與過(guò)健康知識(shí)講座嗎？□（1）參與過(guò)（2）沒(méi)參與過(guò)（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C5、您對(duì)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）開(kāi)展健康教育服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？□（1）滿意（2）通常（3）不滿意（4）無(wú)法評(píng)價(jià)C6、據(jù)您了解該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）開(kāi)展過(guò)艾滋病、結(jié)核病、手足口等傳染病預(yù)防知識(shí)宣傳或咨詢嗎？□（1）有（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C7、您對(duì)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）開(kāi)展上述傳染病防治服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？□（1）滿意（2）通常（3）不滿意（4）無(wú)法評(píng)價(jià)被調(diào)查對(duì)象聯(lián)絡(luò)電話（調(diào)查員填寫(xiě)）：?jiǎn)柧砭幋a□□xx市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度和知曉率調(diào)查問(wèn)卷（慢病患者）尊敬小區(qū)居民：您好！xx市正在對(duì)全市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行居民滿意度和知曉率調(diào)查，我們將就小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為您服務(wù)相關(guān)情況做些了解，期望得到您大力支持。請(qǐng)您依據(jù)本身體驗(yàn)和感受，將最符合選項(xiàng)所對(duì)應(yīng)數(shù)字填寫(xiě)到“□”內(nèi)。謝謝您參與！青島市衛(wèi)生局xx市疾病預(yù)防控制中心被調(diào)查小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是區(qū)（市）調(diào)查員(以上由調(diào)查員填寫(xiě))第一部分基礎(chǔ)情況（A）為節(jié)省調(diào)查時(shí)間，本部分A1至A4由調(diào)查員依據(jù)健康檔案內(nèi)容填寫(xiě)。居民直接回復(fù)A5至A6A1、調(diào)查對(duì)象性別：(1)男(2)女□A2、調(diào)查對(duì)象年紀(jì)周歲□□A3、調(diào)查對(duì)象現(xiàn)有文化程度是：□(1)識(shí)字極少(2)小學(xué)(3)初中(4)高中/職高/中專(5)大專/本(6)碩士及以上A4、調(diào)查對(duì)象現(xiàn)在職業(yè)是？□(1)機(jī)關(guān)公務(wù)員(2)企機(jī)關(guān)工作人員(3)專業(yè)技術(shù)人員(4)個(gè)體工商業(yè)(5)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)(6)商業(yè)和服務(wù)業(yè)(7)交通運(yùn)輸(8)在校學(xué)生(9)失業(yè)及下崗(10)離退休人員(11)外來(lái)務(wù)工(12)其它（請(qǐng)注明）(以上由調(diào)查員填寫(xiě))以下問(wèn)題是了解您和該機(jī)構(gòu)關(guān)系，請(qǐng)將適宜答案序號(hào)填入右側(cè)“□”內(nèi)。A5、過(guò)去十二個(gè)月中，您及家人去過(guò)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）嗎？□（1）從未去過(guò)（2）去過(guò)（1-2次）（3）去過(guò)（3-10次）（4）去過(guò)（10次以上）A6、您到這家小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）來(lái)看病、接收服務(wù)方便嗎？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知識(shí)情況(B)以下問(wèn)題是了解您對(duì)相關(guān)健康知識(shí)掌握程度，請(qǐng)將認(rèn)為正確答案填寫(xiě)到右側(cè)“□”內(nèi)。B1、您認(rèn)為以下哪組血壓數(shù)屬于正常血壓值（高壓/低壓）范圍？□（1）140/95mmHg

（2）120/80mmHg

（3）150/100mmHg（4）不知道B2、正常成年人空腹血糖值應(yīng)為：□（1）3.9～6.1mmol/L（2）4.4～7.8mmol/L（3）不知道B3、“世界糖尿病日”是哪一天：□（1）10月14日

（2）11月14日B4、下列哪種是糖尿病患者合理飲食方法：□（1）低鹽低脂、少食多餐（2）不吃主食和甜食（3）只能吃粗糧（4）不知道B5、高血壓、糖尿病均和人情緒相關(guān)，您認(rèn)為：□（1）對(duì)（2）不對(duì)（3）不知道第三部分小區(qū)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)知曉情況和滿意度（C）以下是了解您取得基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)情況，和您對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)，請(qǐng)將您真實(shí)情況和意見(jiàn)填寫(xiě)到右側(cè)“□”內(nèi)。C1、據(jù)您了解，該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）為小區(qū)35歲以上第一次前來(lái)就診患者無(wú)償測(cè)量血壓?jiǎn)?？□?）有（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C2、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）定時(shí)到您家或預(yù)約您到門(mén)診進(jìn)行隨訪嗎？□（1）是（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C3、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）對(duì)您進(jìn)行隨訪時(shí)，醫(yī)生對(duì)您進(jìn)行吃藥和健康生活方法指導(dǎo)嗎？□（1）是（2）沒(méi)有（3）沒(méi)隨訪無(wú)法評(píng)價(jià)C4、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）隨訪時(shí)為您無(wú)償測(cè)量血壓或血糖等嗎？□（1）是（2）沒(méi)有（3）沒(méi)隨訪無(wú)法評(píng)價(jià)C5、您對(duì)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）高血壓或糖尿病健康管理服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？□（1）滿意（2）通常（3）不滿意（4）無(wú)法評(píng)價(jià)被調(diào)查對(duì)象聯(lián)絡(luò)電話（調(diào)查員填寫(xiě)）：?jiǎn)柧砭幋a□□xx市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度和知曉率調(diào)查問(wèn)卷（孕產(chǎn)婦、兒童）尊敬小區(qū)居民：您好！xx市正在對(duì)全市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行居民滿意度和知曉率調(diào)查，我們將就小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為您服務(wù)相關(guān)情況做些了解，期望得到您大力支持。請(qǐng)您依據(jù)本身體驗(yàn)和感受，將最符合選項(xiàng)所對(duì)應(yīng)數(shù)字填寫(xiě)到“□”內(nèi)。謝謝您參與！青島市衛(wèi)生局xx市疾病預(yù)防控制中心被調(diào)查小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是區(qū)（市）調(diào)查員(以上由調(diào)查員填寫(xiě))第一部分基礎(chǔ)情況（A）為節(jié)省調(diào)查時(shí)間，本部分A1至A4由調(diào)查員依據(jù)健康檔案內(nèi)容填寫(xiě)。居民直接回復(fù)A5至A6A1、調(diào)查對(duì)象性別：(1)男(2)女□A2、調(diào)查對(duì)象年紀(jì)周歲□□A3、調(diào)查對(duì)象現(xiàn)有文化程度是：□(1)識(shí)字極少(2)小學(xué)(3)初中(4)高中/職高/中專(5)大專/本(6)碩士及以上A4、調(diào)查對(duì)象現(xiàn)在職業(yè)是？□(1)機(jī)關(guān)公務(wù)員(2)企機(jī)關(guān)工作人員(3)專業(yè)技術(shù)人員(4)個(gè)體工商業(yè)(5)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)(6)商業(yè)和服務(wù)業(yè)(7)交通運(yùn)輸(8)在校學(xué)生(9)失業(yè)及下崗(10)離退休人員(11)外來(lái)務(wù)工(12)其它（請(qǐng)注明）(以上由調(diào)查員填寫(xiě))以下問(wèn)題是了解您和該機(jī)構(gòu)關(guān)系，請(qǐng)將適宜答案序號(hào)填入右側(cè)“□”內(nèi)。A5、過(guò)去十二個(gè)月中，您及家人去過(guò)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）嗎？□（1）從未去過(guò)（2）去過(guò)（1-2次）（3）去過(guò)（3-10次）（4）去過(guò)（10次以上）A6、您到這家小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）來(lái)看病、接收服務(wù)方便嗎？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知識(shí)情況(B)以下問(wèn)題是了解您對(duì)相關(guān)健康知識(shí)掌握程度，請(qǐng)將認(rèn)為正確答案填寫(xiě)到右側(cè)“□”內(nèi)。B1、葉酸應(yīng)在什么時(shí)間開(kāi)始補(bǔ)充？□（1）懷孕之前（2）懷孕以后（3）不知道B2、孩子患佝僂病是什么原因？（1）缺乏鍛煉（2）缺鈣（3）不知道B3、您認(rèn)為按國(guó)家要求給孩子打預(yù)防針能夠預(yù)防哪類疾??？□（1）傳染?。?）慢性病（3）營(yíng)養(yǎng)不良（4）不知道B4、嬰兒多大以后能夠在堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)同時(shí)添加輔食？□（1）1個(gè)月后（2）6個(gè)月后（3）不知道B5、相關(guān)母乳喂養(yǎng)認(rèn)識(shí)正確是：□（1）配方奶粉可替換母乳（2）母乳喂養(yǎng)影響身材（3）母乳喂養(yǎng)對(duì)母親和嬰兒全部有宜（4）不知道第三部分小區(qū)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)知曉情況和滿意度（C）以下是了解您取得基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)情況，和您對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)，請(qǐng)將您真實(shí)情況和意見(jiàn)填寫(xiě)到右側(cè)“□”內(nèi)。C1、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）是否為您和您孩子進(jìn)行產(chǎn)后訪視？□（1）有（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C2、您對(duì)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）開(kāi)展孕產(chǎn)婦保健服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？□（1）滿意（2）不滿意（3）不了解，無(wú)法評(píng)價(jià)C3、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）是否為您孩子建立了預(yù)防接種證（卡、簿）登記接種情況？□（1）有（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C4、您對(duì)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）提供預(yù)防接種服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？□（1）滿意（2）不滿意（3）不了解，無(wú)法評(píng)價(jià)C5、該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）是否定時(shí)對(duì)您孩子進(jìn)行過(guò)無(wú)償健康體檢？□（1）有（2）沒(méi)有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)C6、您對(duì)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）提供兒童保健服務(wù)評(píng)價(jià)怎樣？□（1）滿意（2）不滿意（3）不了解，無(wú)法評(píng)價(jià)被調(diào)查對(duì)象聯(lián)絡(luò)電話（調(diào)查員填寫(xiě)）：?jiǎn)柧砭幋a□□xx市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度和知曉率調(diào)查問(wèn)卷（重性精神病）尊敬小區(qū)居民：您好！xx市正在對(duì)全市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行居民滿意度和知曉率調(diào)查，我們將就小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為您服務(wù)相關(guān)情況做些了解，期望得到您大力支持。請(qǐng)您依據(jù)本身體驗(yàn)和感受，將最符合選項(xiàng)所對(duì)應(yīng)數(shù)字填寫(xiě)到“□”內(nèi)。謝謝您參與！青島市衛(wèi)生局xx市疾病預(yù)防控制中心被調(diào)查小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是區(qū)（市）調(diào)查員(以上由調(diào)查員填寫(xiě))第一部分基礎(chǔ)情況（A）為節(jié)省調(diào)查時(shí)間，本部分A1至A4由調(diào)查員依據(jù)健康檔案內(nèi)容填寫(xiě)。居民直接回復(fù)A5至A6A1、調(diào)查對(duì)象性別：(1)男(2)女□A2、調(diào)查對(duì)象年紀(jì)周歲□□A3、調(diào)查對(duì)象現(xiàn)有文化程度是：□(1)識(shí)字極少(2)小學(xué)(3)初中(4)高中/職高/中專(5)大專/本(6)碩士及以上A4、調(diào)查對(duì)象現(xiàn)在職業(yè)是？□(1)機(jī)關(guān)公務(wù)員(2)企機(jī)關(guān)工作人員(3)專業(yè)技術(shù)人員(4)個(gè)體工商業(yè)(5)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)(6)商業(yè)和服務(wù)業(yè)(7)交通運(yùn)輸(8)在校學(xué)生(9)失業(yè)及下崗(10)離退休人員(11)外來(lái)務(wù)工(12)其它（請(qǐng)注明）(以上由調(diào)查員填寫(xiě))以下問(wèn)題是了解您和該機(jī)構(gòu)關(guān)系，請(qǐng)將適宜答案序號(hào)填入右側(cè)“□”內(nèi)。A5、過(guò)去十二個(gè)月中，您及家人去過(guò)該小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）嗎？□（1）從未去過(guò)（2）去過(guò)（1-2次）（3）去過(guò)（3-10次）（4）去過(guò)（10次以上）A6、您到這家小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）來(lái)看病、接收服務(wù)方便嗎？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知識(shí)情況(B)以下問(wèn)題是了解您對(duì)相關(guān)健康知識(shí)掌握程度，請(qǐng)將認(rèn)為正確答案填寫(xiě)到右側(cè)“□”內(nèi)。B1、世界衛(wèi)生組織（WHO）定義健康是指：