連續(xù)性腎替代治療指征培訓課件

連續(xù)性腎替代治療指征ICU病人呼吸機ECMO病人監(jiān)控器CRRT靜脈輸液2連續(xù)性腎替代治療指征CRRT的指征、反指征、撤治療指征?2008,Gambro3連續(xù)性腎替代治療指征CRRT的適應證

腎臟替代與腎臟支持腎臟替代危及生命的適應證：

高鉀血癥

酸血癥

肺水腫

尿毒癥并發(fā)癥溶質控制脫水調節(jié)電解質和酸堿平衡腎臟支持營養(yǎng)CHF時的脫水細胞因子清除（膿毒血癥）癌癥化療ARDS時的呼吸性酸中毒MOF時的液體管理R.L.Metha.BloodPurification2001;19:227-232?2008,Gambro4連續(xù)性腎替代治療指征可能指征腎臟支持營養(yǎng)充血性心衰時液體移除敗血癥時細胞因子調理腫瘤化療ARDS時治療呼吸性酸中毒MOF時的液體控制MehtaRL.BloodPurif2001;19:227-32?2008,Gambro5連續(xù)性腎替代治療指征CRRT的非腎臟適應癥目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。目前相關的研究表明CRRT對于中毒（可透析可濾過的毒物），心衰，ARDS，以及兒童心臟手術后，敗血癥及全身性的炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進行CRRT治療。非腎臟疾病中CRRT的主要作用是維持體液平衡以及移除具有生物活性的可以清除的物質。AngusD,BellomoR,StarR.AcuteDialysisQualityInitiative.SelectionofpatientsforacuteextracorporealrenalsupportingeneralandCRRTinparticular./adqi/ADQIg2.pdf:1-7.accessedonOct5th,2008UchinoS,BellomoR.Indicationsforinitiation,cessation,andwithdrawalofrenalreplacementtherapy.Intensivecarenephrology.1stedn.London.Taylor&Francis;2006:199-211?2008,Gambro6連續(xù)性腎替代治療指征ICU內的CRRT適應證AEIOUBruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154酸中毒(acidosis)電解質(electrolytedisbalance)中毒(intoxication)超負荷(overload)尿毒癥(uremia)?2008,Gambro7連續(xù)性腎替代治療指征CRRT的指征CriticalCareNephrology.Remedica.2005ed.P152?2008,Gambro8連續(xù)性腎替代治療指征CRRT的反指征目前尚不存在明確的CRRT反指征或者禁忌癥。?2008,Gambro9連續(xù)性腎替代治療指征CRRT撤治療的指征不建議在患者血流動力學穩(wěn)定后，轉換為IHD治療，因IHD可能導致腎功能恢復延遲、血管內容量損耗以及低血壓。在患者擺脫血液凈化治療前，建議繼續(xù)進行CRRT治療。CRRT治療應當早開始，晚結束

ICU中停止CRRT的指征包括：1）所有CRRT指征不復存在2）平均尿量達到1ml/kg/h，且維持24小時以上3）當前尿量下，液體平衡基本維持4）有明顯的CRRT并發(fā)癥AngusD,BellomoR,StarR.AcuteDialysisQualityInitiative.SelectionofpatientsforacuteextracorporealrenalsupportingeneralandCRRTinparticular./adqi/ADQIg2.pdf:1-7.accessedonOct5th,2008UchinoS,BellomoR.Indicationsforinitiation,cessation,andwithdrawalofrenalreplacementtherapy.Intensivecarenephrology.1stedn.London.Taylor&Francis;2006:199-211MehtaRL.Continuousrenalreplacementtherapyinthecriticallyillpatient.KidneyInt,2005;67:781-795?2008,Gambro10連續(xù)性腎替代治療指征溶質平衡——置換液和透析液的應用電解質紊亂、各種體內毒素的增高常常見于重?；颊咄ㄟ^使用各種配方的置換液和透析液，CRRT可以糾正并維持患者的溶質平衡目前的溶液（即置換液和透析液）有市售配方液體、藥房配置液體以及在線生產液體等多種形式?2008,Gambro11連續(xù)性腎替代治療指征碳酸氫鹽溶液穩(wěn)定的碳酸氫鹽系統(tǒng)不同的K+,Ca2+含量5L溶液無菌(<0.25EU/ml)高質量標準快速、簡單、安全處方靈活性使用方便符合生理學碳酸氫鹽緩沖劑電解質血漿pH生理學一致性特征銷售特點雙腔式液袋不含乳膠保護性透明外包裝紙彩色標記?2008,Gambro12連續(xù)性腎替代治療指征碳酸氫鹽溶液–成分成分（混合后）0K+2K+4K+無鈣mmol/lmEq/lmmol/lmEq/lmmol/lmEq/lmmol/lmEq/lNa+140140140140140140140140K+00224400Cl-109.5109.5111.5111.5113.5113.5113.5113.5Ca2+1.753.51.753.51.753.500HCO33232323232323232乳酸鹽33333333葡萄糖06.16.10滲透壓(mOsm/l)286.25297301282?2008,Gambro13連續(xù)性腎替代治療指征CRRT的臨床應用?2008,Gambro14連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與AKI?2008,Gambro15連續(xù)性腎替代治療指征從ARF到AKIARF=acuterenalfailure急性腎衰竭AKI=acutekidneyinjury急性腎損傷/損害AKI指尿量以及血清肌酐水平的劇烈變化。AKI的定義利于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。?2008,Gambro16連續(xù)性腎替代治療指征AKI的定義：RIFLE標準

基于2項指標（GFR和UO）GFR標準*尿量標準R危險肌酐增加量x1.5或GFR減少量>25%UO<,0.5ml/kg/hrx6小時

I損傷肌酐增加量x2

或GFR減少量>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小時

F衰竭肌酐增加量x3

或GFR減少量>75%UO<0.3ml/kg/hrx24小時或無尿x12小時

L失去持續(xù)性ARF**=腎功能完全失去>4周ESRD晚期腎病高度敏感性高度特異性Bellomo,etal.CriticalCare,2004?2008,Gambro17連續(xù)性腎替代治療指征AKIN新診斷標準急性腎損傷：即腎臟功能的急劇下降(anabruptreduction)，也就是指48小時內，血清肌酐水平升高大于等于0.3mg/dl(≥26.4μmol/L)或血清肌酐相對于基線升高50%（基線水平的1.5倍）；或者尿量的減少(尿量低于0.5ml/kg/h超過6小時)

MehtaRL,KellumJA,ShahSVetal.AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomeinacutekidneyinjury.CritCare,2007;11:R31?2008,Gambro18連續(xù)性腎替代治療指征ADQI指南關于治療時間的觀點缺乏大規(guī)模臨床研究以往開始CRRT的指征如肺水腫，高血鉀以及尿毒癥癥狀的出現(xiàn)肯定是治療指征，但應當在這些狀況發(fā)生之前進行CRRT2001年的ADQI指南亟需UPDATE?2008,Gambro19連續(xù)性腎替代治療指征CRRT在AKI中的作用清除毒素（尿素、肌酐）調節(jié)電解質和水平衡調節(jié)酸堿平衡防止腎臟組織的進一步損傷促進腎臟功能的恢復?2008,Gambro20連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與CHF?2008,Gambro21連續(xù)性腎替代治療指征CRRT在CHF中的作用全天候維持液體平衡（所有CRRT治療）減少腹水和外周水腫減輕肺水腫使心臟充盈壓恢復正常全天候維持電解質和酸/堿平衡（CVVHD和CVVHDF）-電解質的透析控制-碳酸氫鹽或乳酸鹽緩沖液的輸注可能防止腎臟的進一步損害或延長腎功能不全的時間可能減少住院天數RefractoryCongestiveHeartFailure:OverviewandApplicationofExtracorporealUltrafiltration,PaulBlakeandEmilP.Paganini,AdvancesinRRT,Vol3,No2(April),1996:pp166-17322連續(xù)性腎替代治療指征CRRT用于治療難治性充血性心衰的指征是：1、慢性心衰對常規(guī)治療無效或對病人造成生命威脅時。2、慢性心衰不適于心臟移植者長期的維持治療。3、等待心臟移植者的臨時性治療。4、心臟功能失代償時的急救措施。Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88–S94;Congestiveheartfailureasanindicationforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S95–S98.?2008,Gambro23連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與ARDS?2008,Gambro24連續(xù)性腎替代治療指征急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDSX片ARDSCTARDS–伴有血管通透性增高的急性肺部炎癥綜合癥?2008,Gambro25連續(xù)性腎替代治療指征ARDSCRRT治療ARDS的機制清除炎癥介質清除血管外的肺內水份降低肺循環(huán)中的靜水壓或肺毛細血管楔壓可提高ARDS的存活率（Humphrey）低溫減少CO2生成，從而減輕對呼吸機的依賴

ARDS需建立一定水平的高碳酸血癥，呼衰時應用堿性藥物后PaCO2升高低溫減少CO2生成Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88–S94?2008,Gambro26連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與BSI,SIRS以及MODS?2008,Gambro27連續(xù)性腎替代治療指征感染性休克感染SIRS膿毒血癥感染性休克MODS伴隨的問題：ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)DIC(彌散性血管內凝血)酸中毒ARF(急性腎功能衰竭)BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.28-34?2008,Gambro28連續(xù)性腎替代治療指征早期等容血液濾過(EIHF)對感染性休克患者生存的影響

Piccinnietal,IntensiveCareMed2006?2008,Gambro29連續(xù)性腎替代治療指征CRRT在膿毒血癥中的作用通過對流和吸附清除中分子到大分子膿毒血癥介素，包括TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8：清除過多的液體和廢棄物酸堿平衡的維持改善心血管血流動力學→清除心血管抑制物（由炎癥介質引起）體溫調節(jié)BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.28-34?2008,Gambro30連續(xù)性腎替代治療指征最小值-最大值25%-75%中位數024681012141618生存者死亡者血液濾過開始時間(hours)生存者:中位時間=5.3hours死亡者:中位時間=13.3hoursP值<0.01高容量血液濾過:初步研究Honoreetal,CritCareMed2004?2008,Gambro31連續(xù)性腎替代治療指征多臟器功能障礙綜合征Bellomo回顧分析了167例敗血癥休克伴MODS的病人，其中84例用常規(guī)透析治療，83例用CRRT。臟器衰竭的數目前者為3.9，后者為4.1；APACHEⅡ（疾病嚴重程度的積分）前者為25.8，后者為28.1（P＜0.01）；治療后存活率前者為29.8%，后者為41%，無統(tǒng)計學意義。但若將臟器衰竭數目為2~4者分成一組，則應用常規(guī)血透治療者存活率為31.8%，CRRT組為53.8；APACHEⅡ積分為24~29者前者存活率為12.5%，后者為46.4%，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.025）。從目前研究的結果來看，應用AN69膜進行CRRT，采用CVVHDF，適當加大超濾量，每日在60升以上，必要時與特異性或非特異性吸附裝置聯(lián)合應用，可能是最有效的治療方法。?2008,Gambro32連續(xù)性腎替代治療指征膿毒血癥與CRRT高峰濃度學說（PeakConcentrationHypothesis）?2008,Gambro33連續(xù)性腎替代治療指征AN69膜的吸附作用AN69膜不是PAN膜，是甲代烯丙基磺酸鹽與丙烯腈的共聚物或稱磺化丙烯腈膜均勻、致密、對稱、強親水性具有水凝膠的稠度（低阻），全層中的聚合鍵均與血液接觸甲代烯丙基磺酸鹽具有強負電荷，吸附性強膜孔徑平均為29?最大55?，截留分子量35-40KD，適合彌散與對流?2008,Gambro34連續(xù)性腎替代治療指征AN69膜吸附的物質β2微球蛋白細胞因子過敏毒素補體D因子血管活性物質凝血因子?2008,Gambro35連續(xù)性腎替代治療指征CRRT治療肝功能衰竭ContinuousRenalReplacementTherapyforLiverDisease.HemodialInt.2003;7(4):348–352.?2008,Gambro36連續(xù)性腎替代治療指征

肝衰時血流動力學的變化

*心排血量增加

*全身血管阻力降低

*組織缺氧?2008,Gambro37連續(xù)性腎替代治療指征肝衰時易發(fā)生腎衰*腎缺血性損傷*急性腎小管壞死*肝病對腎小球腎小管的損傷*腎毒性藥物*肝腎綜合征?2008,Gambro38連續(xù)性腎替代治療指征心血管不穩(wěn)定性肝衰病人在透析開始數分鐘內易發(fā)生低血壓*全身血管阻力降低*有效循環(huán)血容量減少*肝衰時血漿NO增高，主要由于肝臟清除內毒素能力降低。急性肝衰病人透析開始時血NO明顯升高CRRT明顯改善透析時的心血管的不穩(wěn)定性?2008,Gambro39連續(xù)性腎替代治療指征顱內壓增高*慢性肝衰病人顱內壓增高，急性肝衰更明顯*腦自身調節(jié)機制喪失，低血壓與缺氧易導致腦損傷*癥狀出現(xiàn)越快越易發(fā)生腦水腫*多數暴發(fā)性肝衰病人死于腦疝?2008,Gambro40連續(xù)性腎替代治療指征透析對顱內壓的影響血液透析1小時血漿滲量明顯降低，水份向細胞內和細胞間移動有效循環(huán)血容量降低或低血壓導致大腦缺氧，腦細胞產生自發(fā)性滲透溶質“idiogenic

Osmoles”，加大細胞內外的滲透梯度，水向細胞內返流腹膜透析對顱內壓的影響不大。但門脈高壓，血管收縮物質（去甲腎上腺素）降低腹膜血流量影響超濾，引流時血管張力突然降低可致腦缺氧與腦死亡

CRRT可改善心血管的穩(wěn)定性，血漿滲量變化小，還可清除心臟抑制物質或血管內皮的血管舒張因子，從而減輕腦水腫。?2008,Gambro41連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與顱內壓ContinuousRenalReplacementTherapyforLiverDisease.HemodialInt.2003;7(4):348–352.?2008,Gambro42連續(xù)性腎替代治療指征電解質紊亂終末期肝衰常伴有嚴重低鈉血癥肝移植成功后因血鈉迅速恢復正?？刹l(fā)橋腦脫髓鞘綜合征（CPM）而致死亡CRRT可糾正嚴重低鈉血癥避免發(fā)生CPMCRRT還可糾正移植后因輸血和膠體導致的高鈉血癥?2008,Gambro43連續(xù)性腎替代治療指征膜的吸附功能肝衰時內毒素清除障礙，血漿TNF－α明顯增高，心血管不穩(wěn)定與這些因子導致內皮功能障礙有關細胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。?2008,Gambro44連續(xù)性腎替代治療指征抗凝暴發(fā)性肝衰常伴有凝血異常凝血因子缺乏血小板減少纖維蛋白溶解降低可伴有血管內凝血CRRT時可不用抗凝劑，特別是前稀釋法。新型的AN69ST膜可以進行“無肝素治療”。?2008,Gambro45連續(xù)性腎替代治療指征AN69polyethyleneiminActivessitesheparin+AN69STAN69ST膜吸附肝素的原理?2008,Gambro46連續(xù)性腎替代治療指征體外肝素吸附試驗LavaudS,CanivetE,WuillaiA,etal.Optimalanticoagulationstrategyinhaemodialysiswithheparin-coatedpolyacrylonitrilemembrane.Nephrol.Dial.Transplant(2003)18:2097-2104LMWH:enoxaparin

?2008,Gambro47連續(xù)性腎替代治療指征調節(jié)和維持液體、電解質和酸堿平衡*降低顱內壓*所有CRRT清除毒素過多的膽紅素*炎癥介質*Anewdirectionfordialysis.SoniaM.Astle,RN,MS,CCRN.RNMagazine,July2001,pgs.56-60肝功能衰竭時CRRT的作用(小結)48連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與CPB?2008,Gambro49連續(xù)性腎替代治療指征Cardiopulmonalarybypass液體負荷和血液稀釋組織水腫肺功能障礙心功能障礙活化炎癥反應?2008,Gambro50連續(xù)性腎替代治療指征CRRT（超濾+吸附）降低體重減少失血和輸血改進左心室收縮及舒張功能降低肺血管阻力，改善氧合，減輕肺的氧化損傷清除炎癥介質機制液體清除和/或清除炎癥介質清除循環(huán)炎癥因子對體外循環(huán)心臟手術患者腎、肺功能的保護作用.中華醫(yī)學雜志2005,85:3194-3198Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88–S94;?2008,Gambro51連續(xù)性腎替代治療指征擠壓綜合征*

肌紅蛋白分子量為17000D，可以被濾過

*

肌紅蛋白的篩選系數僅為0.15

*肌紅蛋白有腎外代謝途徑

*

補液與堿化尿液仍為主要治療Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88–S94;?2008,Gambro53連續(xù)性腎替代治療指征CRRT在橫紋肌溶解時的作用維持液體、電解質、酸/堿平衡防止對腎臟組織的進一步損傷通過對流清除小分子到中分子溶質-17,000道爾頓以內可能會導致討厭的BLD報警Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88–S94;?2008,Gambro54連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與腫瘤溶解綜合癥?2008,Gambro55連續(xù)性腎替代治療指征腫瘤溶解綜合征*高尿酸導致腎小管阻塞*高磷血癥形成鈣磷復合物堵塞腎小管*CRRT可用于心血管不穩(wěn)定病人Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88–S94;?2008,Gambro56連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與中毒?2008,Gambro57連續(xù)性腎替代治療指征中毒甲醇、乙二醇地高辛鋰丙戊酸鈉苯巴比妥乳酸酸中毒（例如在使用二甲雙胍時）Non-renalindicationsforcontinuousrenalreplacementtherapy.KidneyInternational(1999)56,S88–S94;?2008,Gambro58連續(xù)性腎替代治療指征CRRT在中毒時的作用通過透析清除小分子溶質透析液流速為4l/h可選擇的置換液流速為500ml/h持續(xù)時間：取決于毒性藥物的清除率?2008,Gambro59連續(xù)性腎替代治療指征CRRT與營養(yǎng)支持?2008,Gambro60連續(xù)性腎替代治療指征危重患者的營養(yǎng)支持——為什么選用CRRT

CRRT為營養(yǎng)治療準備了“空間”和“時間”控制代謝產物水平，代謝性酸中毒和血磷IHD與CRRT在氨基酸丟失上無明顯差別?2008,Gambro61連續(xù)性腎替代治療指征如何控制氮的平衡MODS伴ARF時呈嚴重的蛋白分解狀態(tài)（蛋白分解率＞150g/d）限制蛋白質（＜0.5g/kg/d）引起不同程度的負氮平衡