腦微出血湘雅醫(yī)院培訓(xùn)課件

腦微出血湘雅醫(yī)院A：T2fastSE（T2快速自旋回波序列）

B:GRE-T2WI（T2加權(quán)梯度回波序列）

C：2D-T2WI（二維的T2加權(quán)成像）

D:3D-T2WI（三維的T2加權(quán)成像）

腦微出血ABCD2腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs影像學(xué)定義演變19941996T2*WI上顯示直徑<5mm的腦實(shí)質(zhì)圓形低信號或信號缺失

通過T2*WI檢測到的小的、無癥狀的“出血性腔隙”1994presentGRE-T2*WI在非腦溝區(qū)（避免與小血管流空效應(yīng)混淆）發(fā)現(xiàn)的低信號病灶，其直徑為2-5mm，周圍無水腫

Neuroradiology.1994,36:504-508

AJNRAmJNeuroradiol.1996,17:573–578.

Neurology.2006,66（2）165-171由于GRE-T2*WI檢測顯示的信號有放大作用，低信號病灶比實(shí)際病灶的直徑大，故磁共振上顯示的CMB病灶大小取決于MRI參數(shù)的設(shè)定

既往研究CMBs的影像學(xué)檢測設(shè)備及磁共振參數(shù)的設(shè)定不盡相同，目前對于微出血病灶的精確直徑并未統(tǒng)一。病灶大小最大可至10mm，最小可至2mm。圖像浮散效應(yīng)：3腦微出血湘雅醫(yī)院T2*WI顯示低信號；圓形或橢圓形病灶（非線形）；T2*WI存在圖像浮散效應(yīng)；常規(guī)T1WI及T2WI圖像上無高信號表現(xiàn)；至少有一半數(shù)量的低信號分布于腦實(shí)質(zhì)；排除鈣化或鐵沉積、海綿狀血管瘤、小血管流空影等其他原因；結(jié)合病史排除外傷所致彌漫性軸突損傷。CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)的專家共識TheLancetNeurology,2009,8:165-174.

4腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs高發(fā)部位解剖學(xué)空間分布特征提示CMBs源于腦微血管病變

顳枕區(qū)基底節(jié)區(qū)皮質(zhì)-髓質(zhì)交界區(qū)基底節(jié)區(qū)丘腦外、上、后方大腦中動脈-大腦后動脈交界區(qū)

大腦中動脈的穿通支動脈終末分布區(qū)5腦微出血湘雅醫(yī)院危險因素CADASIL/Notch3基因突變APOE基因型高齡高血壓危險因素CMBs危險因素TheAge,Gene/EnvironmentSusceptibility-ReykjavikStudytheRotterdamScanStudySystematicreviewandmeta-analyses低膽固醇、低LDL、高/低HDL..AnalysisofRiskFactorsforMultifocalSignalLossLesionsAutopsyStudy6腦微出血湘雅醫(yī)院荷蘭鹿特丹篩查研究納入3979例對象,探討CMBs的危險因素。CMBs危險因素theRotterdamScanStudyStroke2010,41:S103-S106心血管病危險因素腦血管疾病APOE基因型7腦微出血湘雅醫(yī)院3979人行頭部MRI，609人（15.3%）發(fā)現(xiàn)有CMB病灶，214人多發(fā)病灶。隨著年齡的增加，CMBs發(fā)生率增加。CMBs危險因素8腦微出血湘雅醫(yī)院各個年齡層次男女性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APOEε4+vs.ε3/ε3：腦葉微出血發(fā)生率有顯著差異；但深部白質(zhì)及幕下結(jié)構(gòu)微出血發(fā)生率無明顯差異。APOEε2+與CMBs發(fā)生不相關(guān)。APOEε2/ε2與腦葉微出血相關(guān)。CMBs危險因素9腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素CMBs的發(fā)生與收縮壓、舒張壓、嚴(yán)重高血壓、吸煙相關(guān)。收縮壓與深部白質(zhì)及幕下部位微出血相關(guān)，與腦葉微出血不相關(guān)；舒張壓反之。高血壓病、吸煙是深部白質(zhì)及幕下部位微出血的危險因素。血清總膽固醇(TC)與高密度脂蛋白（HDL）與CMBs不相關(guān)。10腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素但韓國學(xué)者Lee等[1]分析172名行頭部GE-MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)信號缺失病灶（MSLLs）的CMBs患者的血脂水平，發(fā)現(xiàn):病灶數(shù)目（個）01-23-10>10TC，LDL-c濃度與CMBs發(fā)生相關(guān)，且與MSLLs嚴(yán)重程度相關(guān)。嚴(yán)重MSLLs患者的TC、LDL-c濃度明顯低于無MSLLs，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表格中未列出：[1]11腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素但韓國學(xué)者Lee等[1]分析172名行頭部GE-MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)信號缺失病灶（MSLLs）的CMBs患者的血脂水平，發(fā)現(xiàn):低TC，低LDL-c，HDL-c過高過低均使CMBs發(fā)生率增高（OR值見表）。此外，高齡、高血壓、吸煙、腦白質(zhì)疏松亦為CMBs的危險因素。[1]12腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素發(fā)現(xiàn)只有研究APOEε2/3/4基因多態(tài)性的樣本量超過100例(包括10項(xiàng)研究,7351例患者)與ε3/3攜帶者相比，ε4等位基因攜帶者CMBs的發(fā)生率明顯增高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR1.22,95%CI1.05–1.41,p=0.01）見圖A上述差別在僅發(fā)生與腦葉的CMBs中差異更顯著。見圖B提出僅發(fā)生于腦葉的CMBs可能為腦淀粉樣血管病變的影像生物標(biāo)記愛丁堡大學(xué)對關(guān)于CMBs相關(guān)基因研究的一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析結(jié)果發(fā)表在Neurology雜志上。（2011;77:158–167）13腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素CMBsinanylocation14腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素15腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素APOEε3/3與ε2等位基因攜帶者CMBs的發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見圖A

OR1.1495%CI1.00-1.63P=0.05攜帶APOEε2+的CMBs患者，病灶部位是否僅位于腦葉差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖B

CMBs僅位于腦葉：OR1.2095%CI0.92-1.57P=0.2CMBs非僅位于腦葉：

OR1.0395%CI0.73-1.46

P=0.9愛丁堡大學(xué)對關(guān)于CMBs相關(guān)基因研究的一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析結(jié)果發(fā)表在Neurology雜志上。（2011;77:158–167）16腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素CMBsinanylocation17腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素18腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素結(jié)合GE-MRI與尸檢研究CADASIL患者中CMBs發(fā)病情況對16例CADASIL確診患者行頭部MRI，發(fā)現(xiàn)11例(69%)存在CMBs（P<0.001）;82%的CMBs病灶位于T2WI呈高信號的部位之外；16例CADASIL確診患者中，7例行尸檢，6例（86%）腦標(biāo)本電鏡下發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，且大多數(shù)微出血部位在缺血壞死部位以外。19腦微出血湘雅醫(yī)院

示含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，浸潤血管壁周圍示周圍缺血區(qū)域，可見大量血管壁退行性改變示橫行纖維CMBs危險因素

提出在CADASIL患者腦缺血區(qū)域和微出血區(qū)域至少部分是相互獨(dú)立的

腦橋大腦腳部位微出血電鏡結(jié)果：20腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs危險因素雷克雅維克研究21腦微出血湘雅醫(yī)院危險因素危險因素CMBs危險因素結(jié)語高血壓一系列研究表明：CMBs發(fā)生率與腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、腎微血管病變等疾病嚴(yán)重程度相關(guān)；CMBs可視為慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類型；有學(xué)者提出左心室質(zhì)量指數(shù)程度是大腦中央灰質(zhì)、幕下非皮質(zhì)下白質(zhì)CMBs的獨(dú)立危險因素。

高齡在既往無腦血管病史的老年人中，大于75歲高齡被認(rèn)為是CMBs發(fā)生的獨(dú)立危險因素。APOEε4APOEε4與病灶僅位于腦葉的CMBs相關(guān)；僅發(fā)生于腦葉的CMBs可能是腦淀粉樣血管病的預(yù)警之一血脂CMBs的數(shù)量和血清低膽固醇水平、低密度脂蛋白水平過低，高密度脂蛋白水平過高或過低等因素顯著相關(guān)CADASILNotch3基因突變可能是CMBs的獨(dú)立危險因素之一22腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs抗栓治療-橫斷面研究—(基于人群的研究)鹿特丹研究-前瞻性研究—基于健康老年人的研究-橫斷面研究—基于醫(yī)院的病例-對照研究-前瞻性研究—基于缺血性卒中患者的研究-薈萃分析：華法林與腦微出血-薈萃分析：阿司匹林與腦微出血23腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs抗栓治療24腦微出血湘雅醫(yī)院不同人群MBs的發(fā)生率◆代表總體■代表每一類患者圖形的大小代表患者數(shù)25腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs抗栓治療“健康”人群中的發(fā)生率為5%缺血性卒中患者中發(fā)生率為22.9%-43.6%自發(fā)腦出血患者中發(fā)生率為51.8%-82.5%混合性卒中患者發(fā)生率為41.2%-70.2%26腦微出血湘雅醫(yī)院目前存在的問題MBs患者是否更容易出現(xiàn)ICH？MBs患者抗栓治療是否可增加ICH的風(fēng)險？MBs患者如何選擇抗栓治療方案？27腦微出血湘雅醫(yī)院

鹿特丹研究DepartmentsofEpidemiology(DrsVernooij,Haag,Hofman,Stricker,andBreteler)andRadiology(DrsVernooij,vanderLugt,andKrestin),ErasmusMCUniversityMedicalCenter,Rotterdam,theNetherlands.CMBs抗栓治療28腦微出血湘雅醫(yī)院目的：探討抗栓藥物與MBs（特別是嚴(yán)格的腦葉MBs）的關(guān)系基于人群的橫斷面研究研究對象為1062例60歲以上無癡呆的老年人使用GRET2*MRI檢測MBsCMBs抗栓治療29腦微出血湘雅醫(yī)院Copyrightrestrictionsmayapply.Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720.鹿特丹研究的人群特征CMBs抗栓治療30腦微出血湘雅醫(yī)院Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720*作者解釋：盡管二者活性代謝產(chǎn)物都是水楊酸，可能由于阿司匹林與卡巴匹林生物利用度的不同造成了這一結(jié)果，

也可能是二者的系統(tǒng)性作用不同。.MBs位置的不同與抗栓藥物使用的關(guān)系相比于卡巴匹林鈣，嚴(yán)格的腦葉MBs更常見于阿司匹林使用者*。CMBs抗栓治療31腦微出血湘雅醫(yī)院

*作者解釋：因該研究納入使用抗凝藥物的患者較少（影響結(jié)果）；也可能是由于本研究是基于人群的研究，對抗凝藥物所導(dǎo)致的癥狀性顱內(nèi)出血患者本研究納入的可能性較??；也可能是由于微出血的發(fā)生更多依賴抗血小板活化藥物造成的微血管壁完整性破壞不能得到及時修復(fù)而不是因?yàn)檠ǖ姆€(wěn)定性。使用抗血小板藥或抗凝藥的患者和未使用抗栓藥患者M(jìn)Bs、腦梗塞、腦白質(zhì)病變情況的比較MBs在使用抗血小板人群顯著高于未抗栓治療人群([OR],1.71;95%

CI,1.21-2.41)MBs在抗凝治療人群腦微出血與未抗栓治療人群相比無顯著差異*

([OR],1.49;95%CI,0.82-2.71).Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720CMBs抗栓治療32腦微出血湘雅醫(yī)院theRotterdamScanStudy：結(jié)論

抗血小板藥物的使用與MBs相關(guān)，與嚴(yán)格腦葉MBs關(guān)聯(lián)性更高。CMBs抗栓治療33腦微出血湘雅醫(yī)院該研究的局限性：為橫斷面研究，不能證明MBs患者在使用抗血小板藥物時是否增加了癥狀性ICH的風(fēng)險，因此需要前瞻性研究來明確兩者的關(guān)系。CMBs抗栓治療34腦微出血湘雅醫(yī)院Stroke雜志2011年關(guān)于健康老年人MBs與未來卒中關(guān)系的研究FromtheDepartmentofNeurology(H.B.,R.S.,T.Y.,A.N.,H.O.,S.Y.),FacultyofMedicine,ShimaneUniversity;andShimaneUniversityHospital(S.K.),Izumo,Japan.CMBs抗栓治療35腦微出血湘雅醫(yī)院目的：明確健康老年人MBs與未來卒中關(guān)系前瞻性研究研究對象：2101例平均年齡62.1歲的健康老年人平均隨訪時間3.6年（亞洲人群）

研究方法：納入時查GRET2*MRI收集MBs信息記錄MBs的位置終點(diǎn)事件：腦卒中CMBs抗栓治療36腦微出血湘雅醫(yī)院MBs在健康老年人群中的發(fā)生率為4.4%，隨訪過程中有44例（2.1%）出現(xiàn)了卒中事件，包括22例CI，10例ICH，4例SAH和8例TIA。CMBs抗栓治療37腦微出血湘雅醫(yī)院MRI上無癥狀性顱內(nèi)病變的危險因素由表可知：年齡和高血壓病史是無癥狀顱內(nèi)病變的獨(dú)立危險因素CMBs抗栓治療38腦微出血湘雅醫(yī)院有MBs的患者與無MBs的患者比較，發(fā)生卒中的幾率更高（P＜0.0001）CMBs抗栓治療39腦微出血湘雅醫(yī)院MBs對ICH和CI都有預(yù)測作用。MBs預(yù)測ICH的能力比預(yù)測CI的能力更強(qiáng)。CMBs抗栓治療40腦微出血湘雅醫(yī)院結(jié)論MBs是健康老年人未來卒中的獨(dú)立危險因素；MBs預(yù)測ICH的能力比預(yù)測CI的能力更強(qiáng)。CMBs抗栓治療41腦微出血湘雅醫(yī)院該研究的局限性：該研究未提供對健康老年人隨訪過程中的藥物治療的信息，尤其是可能增加MBs患者出血風(fēng)險的抗栓藥物。CMBs抗栓治療42腦微出血湘雅醫(yī)院MBs是抗血小板相關(guān)ICH的潛在危險因素StrokeResearchGroup,DepartmentofBrainRepairandRehabilitation,UCLInstituteofNeurologyandNationalHospitalforNeurologyandNeurosurgery,London,UKCMBs抗栓治療43腦微出血湘雅醫(yī)院目的：探討MBs是否是抗血小板相關(guān)ICH的危險因素病例-對照研究16例抗血小板相關(guān)ICH患者33例非抗血小板相關(guān)ICH患者32例服用抗血小板藥物但無ICH的患者

（年齡、性別、高血壓病病史與抗血小板相關(guān)ICH患者相匹配）CMBs抗栓治療44腦微出血湘雅醫(yī)院

無差異兩組ICH患者一般特征16例組為服用阿司匹林組32例組為未服用阿司匹林組MBs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關(guān)ICH患者中比非抗血小板相關(guān)ICH患者高。(13/16(81%)vs15/33(45%),p=0.03).CMBs抗栓治療45腦微出血湘雅醫(yī)院服用阿司匹林患者一般特征16例為ICH患者33例為非ICH患者M(jìn)Bs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關(guān)腦出血患者中比抗血小板但無腦出血患者高。(13/16(81%)vs6/32(19%),p=0.004)CMBs抗栓治療46腦微出血湘雅醫(yī)院MBs的數(shù)量與抗血小板相關(guān)顱內(nèi)出血的風(fēng)險相關(guān)(adjustedOR1.33peradditionalmicrobleed,95%CI1.06to1.66,p=0.013).但對于腦深部的MBs數(shù)量與抗血小板相關(guān)顱內(nèi)出血的風(fēng)險相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(adjustedOR5.69peradditionalmicrobleed,95%CI0.95to34.22,p=0.057).MBs數(shù)量與抗血小板相關(guān)ICH的關(guān)系CMBs抗栓治療47腦微出血湘雅醫(yī)院基于醫(yī)院的病例-對照研究結(jié)論MBs與抗血小板相關(guān)的ICH相關(guān)。MBs的數(shù)量與抗血小板相關(guān)的ICH的相關(guān)。CMBs抗栓治療48腦微出血湘雅醫(yī)院本研究的局限性：該研究為病例對照研究，只能說明MBs與抗血小板相關(guān)ICH相關(guān)，但不能明確兩者的因果關(guān)系，還需要前瞻性的研究來明確。CMBs抗栓治療49腦微出血湘雅醫(yī)院MBs的CI患者使用抗栓藥物的

風(fēng)險與獲益DivisionofNeurologyDept.ofMedicine&TherapeuticsTheChineseUniversityofHongKongPrinceofWalesHospital30-32NganShingStreetShatin,HongKongCMBs抗栓治療50腦微出血湘雅醫(yī)院目的：探討有MBs的CI患者使用抗栓藥物的獲益與風(fēng)險基于急性缺血性卒中患者的前瞻性研究終點(diǎn)事件：腦出血、復(fù)發(fā)腦梗塞或死亡納入908例患者，其中MBs患者252例（27.8%），平均隨訪時間26.6±15.4個月。CMBs抗栓治療51腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs抗栓治療兩組患者的抗栓藥物使用情況無顯著性差異，均為抗血小板藥，無抗凝藥一般特征，與無MBs組相比，MBs組患者年齡更大，而且常伴有高血壓病和缺血性卒中史，腦白質(zhì)病變比例更多。52腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs抗栓治療復(fù)發(fā)性缺血性卒中各組之間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且與腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加無明顯相關(guān)ICH的風(fēng)險隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加而增加。0.6%（noMB）,1.9%(1MB),4.6%(2-4MB)and7.6%(≥5MB)(P﹤0.001)ICH后死亡患者的比率隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加而增加。0.6%，0.9%，1.5%and3.8%(P=0.054)53腦微出血湘雅醫(yī)院腦卒中患者應(yīng)用抗栓藥后腦出血的風(fēng)險隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加而增加。CMBs抗栓治療54腦微出血湘雅醫(yī)院結(jié)論：存在MBs的CI患者，隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加，在進(jìn)行抗栓治療時發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險增加。當(dāng)腦內(nèi)MBs的數(shù)量≥5個時，發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險可能超過的抗栓藥所帶來的獲益，所以對此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。CMBs抗栓治療55腦微出血湘雅醫(yī)院展

望：本研究所有患者進(jìn)行抗栓治療的藥物均為單一的抗血小板藥，沒有患者使用抗凝藥物，因此未來的研究需要對抗凝治療的缺血性卒中患者進(jìn)行探討。CMBs抗栓治療56腦微出血湘雅醫(yī)院2010年系統(tǒng)評價CMBs抗栓治療58腦微出血湘雅醫(yī)院病例-病例比較研究均應(yīng)用GRET2*MRICMBs抗栓治療59腦微出血湘雅醫(yī)院注意共納入1460例ICH及3817例IS/TIA患者，其中一半患者來自亞洲人群，其余一半來自北美和歐洲人群。ICH患者的主要數(shù)據(jù)資料來自亞洲人群。CMBs抗栓治療60腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs抗栓治療抗凝劑ICH患者，MBs出現(xiàn)率在華法林組較非抗栓組高與自發(fā)性ICH相比，MBs可能增加華法林相關(guān)ICH風(fēng)險OR2.7(1.6-4.4)IS/TIA患者，MBs出現(xiàn)率在華法林組和非抗栓組無差別OR1.3(0.9-1.7)61腦微出血湘雅醫(yī)院CMBs抗栓治療抗血小板藥ICH患者，MBs出現(xiàn)率在抗血小板藥組較非抗栓組高M(jìn)Bs可能增加抗血小板藥相關(guān)ICH風(fēng)險OR1.7(1.3-2.3)但相關(guān)性較華法林相關(guān)ICH弱解讀時，需注意不同研究有明顯差異。日本廣島研究明顯影響結(jié)果如去除這一研究，結(jié)果出現(xiàn)變化:ICH患者，MBs出現(xiàn)率在抗血小板藥組和非抗栓組無差別OR1.3(0.9-1.8)MBs抗栓相關(guān)ICH是否具有種族差異？需要更多非亞洲人群數(shù)據(jù)62腦微出血湘雅醫(yī)院抗凝組出血組MBs出現(xiàn)率較缺血組高OR=8.0抗血小板組出血組MBs出現(xiàn)率較缺血組高OR=5.7非抗栓組出血組MBs出現(xiàn)率較缺血組高OR=2.83組有差異PdifferencebetweenpooledOR0.01各治療組（抗凝/抗血小板/未抗栓），MBs出現(xiàn)率在出血組和缺血組的比較需注意廣島研究！如去除，OR值降為2.6，抗血小板組與非抗栓組無差別CMBs抗栓治療63腦微出血湘雅醫(yī)院系統(tǒng)評價：前瞻性研究

未發(fā)表的研究OxfordNeurosciencesCentrecohort發(fā)表的研究FanYH,ZhangL,LamWW,MokVC,WongKS.Cerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstroke.Stroke,2003;34:2459-2462.NakaH,NomuraE,TakahashiT,WakabayashiS,MimoriY,