頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷培訓(xùn)課件

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷頸部淋巴結(jié)分區(qū)依照國際通用的7分區(qū)法：I區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié)，位于頦下及頜下三角區(qū)內(nèi)，其邊界為舌骨、下頜體及二腹肌后腹。II區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈上組，顱底（二腹肌后腹）至舌骨水平。III區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈中組，舌骨至環(huán)狀軟骨下緣水平。IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈下組，環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨水平。2頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷頸部淋巴結(jié)分區(qū)V區(qū)：頸后三角區(qū)，又稱脊副鏈。胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)。VI區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)。上緣為舌骨，下緣為胸骨上切跡，兩側(cè)外緣為頸動脈間隙。VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。其他組：咽后、頰組、腮腺內(nèi)、耳前、耳后、枕下組3頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷正常淋巴結(jié)血供解剖供應(yīng)淋巴結(jié)的小動脈從淋巴結(jié)門進(jìn)入淋巴結(jié)區(qū)，部分分支直接進(jìn)入髓質(zhì)淋巴竇，部分分支循小梁入皮質(zhì)，到達(dá)淋巴小結(jié)時(shí)則分支成毛細(xì)血管，之后在胸腺依賴區(qū)匯合成血管后微靜脈，最后與動脈并行成為小靜脈，出淋巴結(jié)門。所以淋巴結(jié)本身就是一個(gè)完整的血循環(huán)器官，當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)產(chǎn)生一系列血管形態(tài)學(xué)變化。4頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷5頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血供特點(diǎn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血供類型有兩種：單支血供和多支血供。單支血供多提示癌腫浸潤淋巴結(jié)的范圍較小，而多支血供提示癌腫侵犯淋巴結(jié)的范圍較廣泛。甚至多個(gè)淋巴結(jié)融合。6頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷CT掃描要點(diǎn)掃描范圍：自顱底至上縱隔氣管分叉水平。平掃加增強(qiáng)層厚/間隔5MM,連續(xù)掃描7頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷CT掃描在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值CT能發(fā)現(xiàn)觸診所無法檢查的淋巴結(jié)。CT能發(fā)現(xiàn)頸部隱匿的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（觸診陰性，術(shù)后病理陽性）。CT能顯示淋巴結(jié)有否包膜外侵犯。CT能發(fā)現(xiàn)比觸診更多的淋巴結(jié)。并能發(fā)現(xiàn)對側(cè)是否有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。8頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)大小和形態(tài)：以淋巴結(jié)大小作為判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，徑線標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果也有明顯的差異。徑線大小不能作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移唯一可靠的方法。長短徑之比大于2，多為炎性反應(yīng)，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其長短徑之比小于2。故近似球形淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大。在原發(fā)灶淋巴引流區(qū)3個(gè)或以上相鄰的淋巴結(jié)，即使不大，也應(yīng)警惕有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能。羅德紅等以淋巴結(jié)橫斷面最小徑≧8mm為標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最小徑≧5mm，CT掃描發(fā)現(xiàn)氣管食管旁溝淋巴結(jié)即視為轉(zhuǎn)移。10頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)：1）均質(zhì)軟組織密度，輕、中強(qiáng)化。2）血管樣強(qiáng)化。

3）不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度。

4）囊性變及囊壁明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)。11頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)鈣化：CT掃描發(fā)現(xiàn)鈣化的敏感性很高。常表現(xiàn)為顆粒狀、斑片狀鈣化。有系列研究表明，除治療后的淋巴瘤外，42%的頸部淋巴結(jié)鈣化為轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。甲狀腺癌病人CT檢查要求平掃＋增強(qiáng)，避免直接增強(qiáng)時(shí)掩蓋了鈣化灶。12頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)包膜外侵犯：淋巴結(jié)邊界不清和周圍脂肪間隙消失，提示包膜外侵犯，預(yù)后差，其局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加10倍，生存率降低50％。外侵明顯的可侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)，如氣管、食管、頸動脈等。13頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷頭頸部不同原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的好發(fā)部位

CT檢查對于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅要能發(fā)現(xiàn)，還要對淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，以便判斷原發(fā)灶的部位。上頸部轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多在鼻咽、口咽、口腔、腮腺、鼻腔、扁桃體及頭皮等部位。中頸部轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多在咽喉部、甲狀腺、下咽、舌根等部位。下頸部轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多在梨狀窩、甲狀腺等。但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可能出現(xiàn)逆向轉(zhuǎn)移、越站轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為對側(cè)頸或全頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。14頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷頭頸部不同原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的好發(fā)部位鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為雙側(cè)性，除常見于II、III、IV區(qū)外，咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)性，常見于III、IV區(qū)，尤其發(fā)生氣管食管旁溝及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果是甲狀腺峽部癌，可出現(xiàn)雙側(cè)LNM。15頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷鑒別診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸動脈體瘤鑒別。鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴瘤的鑒別16頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸動脈體瘤鑒別

頸動脈體瘤：增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，部位特殊，位于頸總動脈分叉處，分叉角增大，頸內(nèi)外動脈分叉夾著一個(gè)血供豐富的腫物，頸內(nèi)外動脈受壓移位。血管樣強(qiáng)化的甲狀腺轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，頸總動脈分叉角無增大，血管受壓向內(nèi)或內(nèi)后移位，以多發(fā)多見，密度可不均勻。17頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳頭狀甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度區(qū)（鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成），多為雙側(cè)，部分同時(shí)伴有Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的囊性變，伴有壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)血管樣強(qiáng)化，單側(cè)多見，少有Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大。18頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴瘤的鑒別

淋巴瘤頸部淋巴結(jié)受累表現(xiàn)為雙側(cè)多組多個(gè)淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)表現(xiàn)多種多樣：（1）最常見表現(xiàn)為密度與肌肉相仿、質(zhì)地均勻的腫大淋巴結(jié)。（2）邊緣強(qiáng)化、中央低密度并非鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特有，見于37.5％的惡性淋巴瘤；強(qiáng)化的邊緣可光整、規(guī)則，呈均勻厚度的薄環(huán)狀，也可表現(xiàn)為邊緣不光整，與鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相似。（3）薄環(huán)狀強(qiáng)化、中央呈均勻軟組織密度，考慮為包膜強(qiáng)化所致，在淋巴瘤中出現(xiàn)率為26.8％，在鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中少見，僅為1.5％。（4）發(fā)現(xiàn)頸部大腫物，密度近等于肌肉，其內(nèi)僅有小的低密度區(qū)時(shí)，應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性。（5）惡性淋巴瘤可有包膜外侵犯，較鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)少見。

——李靜，石木蘭，王爽.惡性淋巴瘤和頭頸部鱗癌頸部受累淋巴結(jié)的CT與病理比較19頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成.。淋巴瘤侵犯淋巴結(jié)之淋巴竇導(dǎo)致淋巴回流受阻,同時(shí)腫瘤壓迫或侵犯淋巴門供應(yīng)血管,導(dǎo)致淋巴結(jié)的雙重循環(huán)均被阻斷時(shí),可出現(xiàn)淋巴結(jié)的廣泛中央壞死。在顯微鏡下有3層結(jié)構(gòu):最外層為纖維包膜和腫瘤細(xì)胞;中間為均質(zhì)的、液化壞死的腫瘤細(xì)胞;最內(nèi)層為壞死、但仍保留細(xì)胞結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞。20頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷總結(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增強(qiáng)后呈血管樣強(qiáng)化，淋巴結(jié)內(nèi)呈顆粒樣及斑片狀鈣化，而淋巴結(jié)呈囊性變及囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)呈血管樣強(qiáng)化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性改變。淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化，中央低密度，可見于鱗癌轉(zhuǎn)移和惡性淋巴瘤，大于5CM實(shí)質(zhì)性腫塊，密度較均勻或只有局限小低密度灶，多考慮為淋巴瘤，而鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于3CM時(shí)，通常會出現(xiàn)較大的中央低密度區(qū)。且易出現(xiàn)包膜外侵犯。21頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)及鑒別診斷3.其他病變：根據(jù)病變所處的解剖位置、病灶的形態(tài)、強(qiáng)化方式、臨床表現(xiàn)等多數(shù)可以明確診斷：

神經(jīng)源性：神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤位于頸動靜脈內(nèi)方或內(nèi)后方。神經(jīng)鞘瘤易囊變。副神經(jīng)節(jié)瘤（