麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座培訓(xùn)課件

麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)1.適應(yīng)癥（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。2麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。3麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)2.禁忌癥

無絕對禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能是動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動；如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。4麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)3.步驟

準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管芯、牙墊、開口器、吸引器、簡易呼吸器、注射器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器及吸氧設(shè)備等。

經(jīng)口氣管插管：對于心搏呼吸驟停或深昏迷的急診患者，只要條件具備應(yīng)立即行氣管插管，通常于直視下使用喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。5麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)（1）．插管前的準(zhǔn)備：

1）準(zhǔn)備和檢查插管所需的設(shè)備。

2）選擇合適的氣管內(nèi)導(dǎo)管并準(zhǔn)備相鄰規(guī)格的導(dǎo)管各一根，并對套囊作充氣和放氣實驗。

3）在氣管導(dǎo)管前端涂上潤滑油備用。

4）應(yīng)檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置，確定其是否在氣管內(nèi)。如在氣管內(nèi)管內(nèi)持續(xù)有呼吸凝集的水分；按壓胸廓有氣體自導(dǎo)管逸出；接簡易呼吸器人工通氣可見胸廓抬起；兩肺部聽診有呼吸音，而上腹部聽診則無氣過水聲。6麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)

5）將導(dǎo)管與牙墊用膠布固定，并與患者面部固定。

6）在行氣管插管過程中，每次操作中，中斷呼吸時間不應(yīng)超過30-45s。如一次操作未成功，應(yīng)立即給予面罩純氧后重復(fù)上述步驟7麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)4.并發(fā)癥及處理（1）.插管后嗆咳處理:靜脈注射小劑量的利多卡因或肌松藥,并繼以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉強直.如果系導(dǎo)管觸及隆突而引起,則將氣管導(dǎo)管退出致氣管的中段部位8麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)（2）.心血管反應(yīng)又稱為插管應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為喉鏡和插管操作期間發(fā)生血壓升高和心動過速反應(yīng),并可誘發(fā)心律失常。

預(yù)防和處理:a.采取較深的麻醉深度,插管前適量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥(常用芬太尼)以加深鎮(zhèn)痛;

b.盡量縮短喉鏡操作時間;c.呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因噴霧喉頭氣管,可顯著減輕插管引起的心血管反應(yīng);9麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)d.在放置喉鏡前1min靜脈注射利多卡因1mg/kg,可有效抑制喉部反射,顯著插管引起的心血管系應(yīng)激反應(yīng),可能與利多卡因加深全麻和抑制氣管反射的作用有關(guān);e.在氣管插管操作前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或腎上腺受體阻滯藥是減輕患者心血管反應(yīng)的一種方法,一般應(yīng)以效能強和時效短的藥物為準(zhǔn),使用的藥物包括硝普鈉,硝酸甘油,艾司洛爾等,在應(yīng)用中應(yīng)注意藥物的劑量及其與麻醉藥的相互作用。10麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)（3）.氣管導(dǎo)管誤入食管（4）.誤吸胃內(nèi)容物對于有嘔吐高度危險的患者,氣管插管時可取半坐位或頭高腳低位。（5）.喉痙攣和支氣管痙攣輕柔操作以及保持無唾液,血液等可減少喉痙攣的發(fā)生.靜脈注射小劑量的司可林是處理嚴(yán)重喉痙攣非常有效的措施.氣管導(dǎo)管刺激氣管可誘發(fā)相當(dāng)強烈的支氣管痙攣,應(yīng)用β2受體激動藥,腎上腺素或加深麻醉可使其緩解。11麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座氣管插管操作常規(guī)（6）.顱內(nèi)壓升高預(yù)防措施包括:a.順利的面罩通氣,預(yù)防插管前的缺氧;靜脈麻醉誘導(dǎo)藥要適量;b.達(dá)到完全肌肉松弛后再插管;c.插管前給利多卡因預(yù)防插管反應(yīng);d.插管成功后給腦血管收縮藥如硫噴妥納,芬太尼,依托咪脂等.12麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)【監(jiān)測設(shè)備】

每個床應(yīng)配有無創(chuàng)血壓、脈搏、氧飽和度和心電監(jiān)測儀。必要時還應(yīng)配備直接動脈測壓及中心靜脈測壓裝置、呼氣末二氧化碳濃度測定、肌松藥監(jiān)測儀。13麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)

一、治療用具及藥品1．床旁必備氧氣及吸氧裝置(麻醉機(jī)等)、吸引器、吸痰管、口咽通氣道、開口器、氣管插管用具、氣管切開器械、心臟除顫器等。

2．復(fù)蘇室應(yīng)配備常用的急救復(fù)蘇藥品并有明顯標(biāo)志，禁止混放。14麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)二、工作人員

1．體制：復(fù)蘇室由麻醉科統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，由分管的主治醫(yī)師和護(hù)士共同管理。復(fù)蘇室多為日間開放，也可24小時開放。

2．醫(yī)師：由麻醉醫(yī)師繼續(xù)負(fù)責(zé)其所麻醉的病人直到完全恢復(fù)，并由其決定轉(zhuǎn)回病室或外科ICU的時間。

3．護(hù)士：完成復(fù)蘇室日常的監(jiān)測及治療工作。工作量大約一名護(hù)士可護(hù)理2～3名病人。還需配備護(hù)理員或護(hù)工負(fù)責(zé)清潔衛(wèi)生工作。15麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)三、入室治療

1．需要恢復(fù)的麻醉病人，由麻醉醫(yī)師和經(jīng)治的手術(shù)醫(yī)師護(hù)送到復(fù)蘇室，向值班護(hù)士介紹病人的基本情況，護(hù)士作好入室記錄。

2．入室后常規(guī)醫(yī)囑：由麻醉醫(yī)師開具醫(yī)囑，內(nèi)容包括：

（1）吸氧：吸氧量；方式（氣管導(dǎo)管內(nèi)Ｔ型管、面罩或鼻咽管）；（2）生命體征監(jiān)測并記錄（視情況5～15分鐘1次）；16麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)（3）氣管導(dǎo)管護(hù)理；（4）輸血、補液的種類和量及速度；（5）心電監(jiān)測；（6）用藥；（7）特殊監(jiān)測。17麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)4.入室后由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)具體監(jiān)測、治療及記錄，包括：（1）體溫、血壓、脈搏、呼吸及SpO2；（2）清醒情況：有無反應(yīng)、昏睡、清醒；（3）通氣情況：人工呼吸包括氣管插管、氣管切開；自主呼吸包括氣管插管、氣管切開、口咽通氣或鼻咽通氣。

出現(xiàn)下列情況應(yīng)通知麻醉醫(yī)師：收縮壓＜90mmHg或＞150mmHg（參照術(shù)前值或波動＞30mmHg）；呼吸＞30次/分或＜10次/分；心率＞120次/分或＜60次/分及其它特殊情況。18麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)四、離室

1．手術(shù)病人經(jīng)恢復(fù)治療后，麻醉已完全恢復(fù)，達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)，由護(hù)士提出離室要求，麻醉醫(yī)師核準(zhǔn)后方可離室。

2．門診中、小手術(shù)病人，由家屬陪伴返家，離室前由手術(shù)醫(yī)師開具離室后醫(yī)囑和治療用藥處方，護(hù)士向家屬交待回家后注意事項。19麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)

3．病人回原病室，由麻醉護(hù)士、醫(yī)師護(hù)送，交原病室護(hù)士繼續(xù)完成術(shù)后治療和護(hù)理工作。

4．部分病人經(jīng)復(fù)蘇室觀察和處理，病情仍不穩(wěn)定甚至惡化或出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，由復(fù)蘇室護(hù)士提出，麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師討論后，轉(zhuǎn)外科ICU加強監(jiān)測和治療。20麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)

附：離室標(biāo)準(zhǔn)

1．呼吸方面：咳嗽反射已恢復(fù)，病人能自行保持呼吸道通暢，能自行旋轉(zhuǎn)頭位，消除嘔吐物，呼吸平穩(wěn)無困難，能咳出痰液者回原病房。病情重不能自行保持呼吸道通暢，需繼續(xù)依賴氣管插管或氣管切開的病人轉(zhuǎn)ICU。21麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)

2．循環(huán)系統(tǒng)：血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回原病房；門診病人能起立而行走，無體位性低血壓者可回家；若病人需升壓藥方能維持血壓，此類病人在不中斷監(jiān)測和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。22麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)

3．神志狀態(tài)：病人已清醒，能正確定向，在需要幫助時能呼喚護(hù)士，達(dá)到此狀態(tài)可轉(zhuǎn)回原病室；病人雖清醒仍感暈眩，尚需密切觀察；病人仍需扶助或控制呼吸，繼續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥者，轉(zhuǎn)入ICU。在復(fù)蘇室用過麻醉鎮(zhèn)痛藥的病人，應(yīng)待藥物作用高峰期過后再轉(zhuǎn)回原病室。23麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉復(fù)蘇室工作常規(guī)

4．區(qū)域阻滯麻醉：椎管內(nèi)麻醉病人，應(yīng)待運動功能和本體感覺恢復(fù)后才能轉(zhuǎn)回原病室。但仍應(yīng)注意搬動病人時發(fā)生體位性低血壓。24麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)一適應(yīng)癥1.監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；2.快速補液、輸血或給血管活性藥物；3.胃腸外營養(yǎng)；4.插入肺動脈導(dǎo)管；25麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)5.進(jìn)行血液透析、濾過或血漿置換；6.使用可導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物；7.無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；8.特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等26麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)二、禁忌癥1.出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；2.局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；3.胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；27麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)三、術(shù)前準(zhǔn)備

1．置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對清醒患者，應(yīng)取得患者配合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。

2.準(zhǔn)備穿刺器具：包括消毒物品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、引導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管、縫合針線等，以及肝素生理鹽水和局麻藥品。28麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)四、頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作步驟1.患者去枕仰臥位2.頸部皮膚消毒，3.確定穿刺點：常用中間徑路或后側(cè)徑路（根據(jù)穿刺點與胸鎖乳突肌的關(guān)系）。中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上3~4橫指以上。后側(cè)徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方。29麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)4.局部浸潤麻醉皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。30麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)5.左手輕柔捫及頸動脈，中間徑路穿刺時針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針軸與額平面呈45°~60°角，如能摸清頸動脈搏動，則按頸動脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿刺時針尖對準(zhǔn)胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，深度不超過5~7cm。穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。31麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)6.插入引導(dǎo)絲7.插入擴(kuò)張管8.沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以13~15cm為宜），拔除引導(dǎo)絲，9.將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。32麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)五、鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟1.患者去枕仰臥位，肩后墊高，最好頭低15°~30°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.鎖骨中下部皮膚消毒，檢查導(dǎo)管完好性，用肝素生理鹽水沖洗各腔檢查通透性并封閉。3.確定穿刺點：常用鎖骨下徑路。鎖骨下徑路穿刺點定位于鎖骨中、內(nèi)1/3端交界處下方1cm處。33麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)4.局部浸潤麻醉5.右手持針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，針尖指向內(nèi)側(cè)稍上方，確定穿刺針觸及鎖骨骨膜后，保持穿刺針緊貼在鎖骨后，對準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，直至回抽出靜脈血，一般進(jìn)針深度為3~5cm。34麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)6.置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟35麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)六、股靜脈穿刺置管操作步驟1.患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。2.腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，鋪無菌單。檢查導(dǎo)管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。3.確定穿刺點：穿刺點定位在腹股溝韌帶中點下方2~3cm，股動脈搏動的內(nèi)0.5~1cm。36麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)4.確定穿刺點后局部浸潤麻醉腹股溝下股動脈搏動內(nèi)側(cè)皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。5.穿刺針體與皮膚呈30°~45°角，針尖對準(zhǔn)對側(cè)耳進(jìn)針，穿刺方向與股動脈平行，進(jìn)入皮膚后穿刺針保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。6.置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（6~9）。37麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)七、注意事項1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2.顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取Trendelenburg體位。3.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般3.5~4.5cm，以不超過鎖骨為度。38麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)4.鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。5.股靜脈穿刺時，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進(jìn)針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。39麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)6.注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。如不能判定是否誤入動脈，可將穿刺抽取的血液與同時抽取的動脈血標(biāo)本比較血氧飽和度或顏色，當(dāng)病人吸入高濃度氧時，飽和度之間的差別通常很明顯。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫5~15分鐘，若系導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎。40麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)7.“J”形引導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，在經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。41麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)8.置入導(dǎo)管時必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。9.頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入困難時，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。10.置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實開口在血管內(nèi)42麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)八、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1.感染；2.心律失常；3.出血和血腫；4.氣胸、血胸或乳糜胸（頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺）；43麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)5.胸腔積液；6.心包填塞；7.神經(jīng)和淋巴管損傷；8.氣體栓塞；9.血栓形成和栓塞。44麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)一、適應(yīng)癥

1．危重病人監(jiān)測：各類嚴(yán)重休克、心肺功能衰竭等。

2．重大手術(shù)監(jiān)測：如體外循環(huán)及其他心血管手術(shù)、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等。

3．術(shù)中需要反復(fù)抽取動脈血標(biāo)本作血氣分析及電解質(zhì)測定等。45麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)二、穿刺途徑

常用橈動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈。由于橈動脈部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選。股動脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動脈引起腹膜后血腫，足背動脈是股前動脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時易滑動，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。46麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)

三、橈動脈穿刺插管術(shù)

1．定位：腕部橈動脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動。

2．Allen’s試驗：用本法估計來自尺動脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時間，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者屬Allens試驗陽性，不宜選橈動脈穿刺。47麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)

3．工具：

20G（小兒22G、24G）靜脈留置針；

開皮用18G普通針頭；

肝素沖洗液（2.5～5μ/ml肝素）；

測壓裝置包括三通開關(guān)，壓力換能器和監(jiān)測儀等。48麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)

4．穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。（1）直接穿刺法：摸準(zhǔn)動脈的部位和走向，選好進(jìn)針點，在局麻下（或誘導(dǎo)后）用20G留置針進(jìn)行動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為15～30°，對準(zhǔn)動脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時，再向前推進(jìn)1～2mm，固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時套管尾部應(yīng)向外噴血，說明穿刺成功。49麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)（2）穿透法：進(jìn)針點、進(jìn)針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時再向前推進(jìn)0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時停止退針,并立即將套管向前推進(jìn),送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。50麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)

5．電子測壓方法：需壓力裝置、沖洗控制開關(guān)、壓力傳感器、管道及監(jiān)測儀。穿刺前需將監(jiān)測裝置以無菌方法連接、排氣，并要熟悉監(jiān)測儀性能和操作程序，按步驟調(diào)節(jié)零點，穿刺成功后將測壓管與套管針連接，即可在屏幕上出現(xiàn)壓力波形與數(shù)據(jù)。51麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)

6．并發(fā)癥防治：血栓形成、動脈栓塞的預(yù)防方法：（1）Allen’S試驗陽性及動脈有病變者應(yīng)避免橈動脈穿刺插管；（2）注意無菌操作；（3）盡量減輕動脈損傷；（4）排盡空氣；（5）發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入！52麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)（6）末稍循環(huán)不良時應(yīng)更換穿刺部位；（7）固定好導(dǎo)管位置，避免移動；（8）經(jīng)常用肝素鹽水沖洗；（9）發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導(dǎo)管，必要時可手術(shù)探查取出血塊，挽救肢體。53麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)

四、并發(fā)癥及處理

1.血栓形成持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機(jī)會；

2.局部出血和血腫形成穿刺置管成功后局部壓迫止血3-5分鐘；

3.感染一般保留3-4天應(yīng)拔除測壓套管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部有炎癥表現(xiàn)及時拔除。54麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉機(jī)安全操作常規(guī)一、使用前檢查

1．電源、電壓匹配，插頭、插座、導(dǎo)線完好無損。

2．氣源標(biāo)志明確，清楚區(qū)分氧氣、笑氣、二氧化碳、空氣等氣體。

3．麻醉機(jī)軟管連接正確無誤；呼吸囊大小合適、無破損；限壓閥靈活、一般設(shè)在25～30cmH2O；配備適當(dāng)大小的緊閉面罩55麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉機(jī)安全操作常規(guī)

4．二氧化碳吸收罐安置穩(wěn)妥，堿石灰有效。

5．吸入麻藥揮發(fā)罐處于關(guān)閉位置，并且麻藥足夠。

6．麻醉機(jī)總開關(guān)在關(guān)閉狀態(tài)。56麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉機(jī)安全操作常規(guī)

3．手動檢查麻醉機(jī)是否漏氣，發(fā)現(xiàn)漏氣立即找出原因，及時排除。

4．安置模擬肺進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)病人情況，正確設(shè)置潮氣量、呼吸頻率、吸呼比。

5．檢查吸入道和呼出道活瓣是否靈活，氣道壓是否在正常范圍。58麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉機(jī)安全操作常規(guī)三、人－機(jī)連接

1．氣管插管后充足氣囊，連接麻醉機(jī)，調(diào)整氧流量，一般設(shè)在0.5～2.0L/min。

2．連接氣體監(jiān)測儀，打開麻藥揮發(fā)罐，依據(jù)病人情況調(diào)整麻藥濃度。

3．根據(jù)呼出氣二氧化碳濃度（或分壓）調(diào)整通氣量；按不同手術(shù)要求調(diào)整潮氣量、呼吸頻率和吸呼比，必要時加PEEP，保證SpO2和二氧化碳分壓在正常水平。59麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉機(jī)安全操作常規(guī)

4．手術(shù)中隨時注意氣道壓的變化，如發(fā)生異常及時找出原因并予調(diào)整。60麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉機(jī)安全操作常規(guī)四、脫機(jī)

1．手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉麻藥，開大氧流量，讓麻藥盡快排出。

2．呼吸模式：由控制呼吸→輔助呼吸→自主呼吸，逐漸過渡。

3．自主呼吸情況下，通氣量、SpO2、二氧化碳濃度（或分壓）皆在正常范圍。61麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉機(jī)安全操作常規(guī)

4．病人基本清醒，聽覺恢復(fù)，能睜眼、張口、舉手等和（或）咳嗽，吞咽反應(yīng)明顯。

5．試脫機(jī)，吸空氣情況下觀察3～5分鐘以上，若無缺氧、無二氧化碳儲留、SpO2在95％以上，即可依據(jù)氣管拔管指征，拔除氣管導(dǎo)管。

6．拔除氣管導(dǎo)管后，再觀察3～5分鐘，無異常情況方可關(guān)機(jī)62麻醉科操作常規(guī)專業(yè)知識講座麻醉機(jī)安全操作常規(guī)五、關(guān)機(jī)

1．關(guān)閉氧流量表（有自檢裝置的麻