超聲引導(dǎo)肝癌不可逆電穿孔消融治療臨床實(shí)踐指南 (2023版)

超聲引導(dǎo)肝癌不可逆電穿孔消融治療臨床實(shí)踐指南(2023版)·目前我國肝癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第4位，死亡率位居第2位，嚴(yán)重威脅人民的生命健康[1]。盡管手術(shù)切除是肝癌首選的治療方法，但因大部分患者合并肝硬化或在確診時(shí)已達(dá)中晚期，僅20%~30%的患者能獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[2]。近年來，局部消融治療得到廣泛應(yīng)用，憑借微創(chuàng)、局部療效確切和禁忌證少等優(yōu)勢(shì)，使許多不能或不耐受手術(shù)的患者得到有效治療[3]?！つ壳案伟┏Ｓ玫木植肯诜椒闊嵯?，包括射頻、微波和激光等。盡管上述方法各具優(yōu)勢(shì)，但難以避免消融過程中產(chǎn)生的熱量，在殺傷腫瘤的同時(shí)損傷消融區(qū)域內(nèi)的管道系統(tǒng)和神經(jīng)等重要組織，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，并且因血液循環(huán)會(huì)引起“熱沉效應(yīng)”,使得熱消融在鄰近血管或膽管的肝癌中應(yīng)用受限[4-5]。概要·

不可逆電穿孔

(irreversible

electroporation,IRE)

是一種新興的消融治療方法，其通過電極之間的陡脈沖直流電作用于細(xì)胞膜，在細(xì)胞膜上形成不可逆”納米級(jí)”孔道，從而導(dǎo)致細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[6-8]。相較于傳統(tǒng)熱消融，IRE具

有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①IRE選擇性作用于細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層，而構(gòu)成血管、胰膽管和神經(jīng)的纖維骨架成分因不

含脂質(zhì)雙分子層可得以保留；②IRE不依靠溫度殺傷腫瘤細(xì)胞，故療效不受“熱沉效應(yīng)”的影響，提高了血管周圍腫瘤的完

全消融率；③IRE工作電極較細(xì)，局部穿刺損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低于熱消融；④IRE工作原理為誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而非蛋白質(zhì)變性壞死，可更好地保留腫瘤抗原，激活宿主抗

腫瘤免疫，IRE結(jié)合免疫治療有望提高患者的遠(yuǎn)期療效[9-12]。概要·2012年，Kingham等[13]首次報(bào)道了采用IRE治療肝癌的臨床研究，結(jié)果表明腫瘤完全消融率達(dá)98.1%,局部復(fù)發(fā)率為5.7%,僅1例患者出現(xiàn)術(shù)中心律不齊，1例患者出現(xiàn)門靜脈血栓，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。·一項(xiàng)納入25項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，肝癌IRE治療后6、12、24和36個(gè)月的匯總生存率為93.28%、81.29%、61.47%和40.88%,6、12和24個(gè)月的匯總無進(jìn)展生存率為79.72%、64.19%、49.05%[11]?！?/p>

隨著IRE的臨床推廣，

IRE用于肝癌治療的臨床研究得到廣泛開展，其主要的受試對(duì)象為鄰近血管、膽管、膈肌、胃腸道或肝門等重要結(jié)構(gòu)的肝癌患者，在這

些外科手術(shù)和傳統(tǒng)熱消融治療困難部位的肝癌中展現(xiàn)出巨大的應(yīng)用前景[14-15]。概要·目

前

，IRE常用的治療路徑包括經(jīng)皮、腹腔鏡和開放手術(shù)3種，其中影像引導(dǎo)的經(jīng)皮消融治療因簡便、微創(chuàng)和精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)應(yīng)用最為廣泛。在肝癌消融的影像引導(dǎo)方法中，超聲具有便捷、經(jīng)濟(jì)和無輻射的優(yōu)勢(shì)，更重要的是超聲能夠?qū)崟r(shí)引導(dǎo)電極針穿刺，術(shù)中多方位監(jiān)測(cè)消融范圍，

提高治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生?！と欢?，超聲引導(dǎo)肝癌IRE治療在我國仍處于起步階段，為進(jìn)一步規(guī)范臨床操作、提高治療療效和減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)介入診療學(xué)組和中國介入微創(chuàng)治療專委會(huì)納米刀腫瘤消融學(xué)會(huì)組織相關(guān)專家，基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)多次討論、修訂和完善，形成本指南，以期為肝癌IRE治療的臨床應(yīng)用提供參考?！な褂猛扑]意見分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)(Gradingof

RecommendationsAssessment,Development

and

Evaluation,GRADE)

方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進(jìn)行分級(jí)(表1),并由

專家投票最終確定推薦意見。概要評(píng)定分級(jí)類型分級(jí)定義推薦的強(qiáng)度強(qiáng)推薦(支持或反對(duì))在通常情況下適用于大部分患者獲益明顯超過風(fēng)險(xiǎn)或負(fù)擔(dān)(反之亦然)

弱推薦(支持或反對(duì))因患者情況和觀念有所差異獲益與風(fēng)險(xiǎn)或負(fù)擔(dān)的關(guān)系較為平衡或不確定無推薦(支持或反對(duì)的證據(jù)不足)證據(jù)的質(zhì)量高質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)低的證據(jù)，如通過高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)

獲得一致的結(jié)果可直接應(yīng)用于推薦中等質(zhì)量研究方法存在缺陷，結(jié)果不一致或間接的證據(jù)

低質(zhì)量病例分析或非系統(tǒng)的臨床觀察丕充分的證據(jù)表

1G

R

A

D

E

分

級(jí)

標(biāo)

準(zhǔn)概要1、適應(yīng)證①經(jīng)臨床或病理確診的肝臟惡性腫瘤，單發(fā)直徑≤5cm;或多發(fā)腫瘤(數(shù)目≤3個(gè)),最大直徑≤3cm;②腫瘤鄰近重要結(jié)構(gòu)，如肝門、血管、膽管、膈肌或胃腸道等；③肝功能分級(jí)Child-Pugh

A/B級(jí)

；④不能手術(shù)切除的直徑>5cm的單發(fā)腫瘤或直徑>3

cm的多發(fā)腫瘤，可行姑息性消

融或與其他治療方法聯(lián)合使用；⑤預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分>50。適應(yīng)證與禁忌證2、

禁忌證①一般情況差(ECOG>2

分),或合并重要臟器如心、肺、腦、肝或腎等嚴(yán)重功能障礙者；②肝功能分級(jí)Child-PughC級(jí)，經(jīng)保肝治療無法改善者；③合并門脈主干或肝靜脈癌栓者；④腫瘤位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸者；⑤活動(dòng)性感染，尤其是合并膽道系統(tǒng)感染者；⑥不可糾正的凝血功能異常；⑦有心臟起搏器植入病史者；⑧有癲癇或嚴(yán)重心律失常病史的患者，近期(6個(gè)月之內(nèi))發(fā)生過大面積心肌梗死的患者。適應(yīng)證與禁忌證1、術(shù)前檢查①術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史并對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，以評(píng)估患者全身情況和對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性；②術(shù)前完善相關(guān)影像學(xué)檢查，包括腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI,以及超聲和超聲造影檢查，明確病灶

與周圍血管、膽管及鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系；③術(shù)前常規(guī)行心電圖、胸部CT、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血尿便常規(guī)、血生化、凝血功能、心肌

酶譜和腫瘤標(biāo)志物等檢查(表2)。>

推薦2:IRE術(shù)前應(yīng)對(duì)患者一般身體情況、重要臟器功能和腫瘤特征等進(jìn)行全面評(píng)估，明確治療目標(biāo)。(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))>

推薦3:IRE術(shù)前應(yīng)行心電圖和心肌酶譜等檢查排除心臟相關(guān)疾病。(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))術(shù)前準(zhǔn)備檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容腹部增強(qiáng)CT/MRI以及超聲造影檢查確定靶病灶特征(數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、

血供等)確定與周圍重要結(jié)構(gòu)及臟器的毗鄰關(guān)系全身情況及麻醉耐受性Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

等實(shí)驗(yàn)室檢查血生化、凝血功能、血尿便常規(guī)、心肌酶譜和腫瘤標(biāo)志物等其他檢查心電圖、胸部C下、肺功能、超聲心動(dòng)圖等表2

肝癌不可逆電穿孔治療術(shù)前檢查一覽表術(shù)前準(zhǔn)備2、

患者準(zhǔn)備①與患者及家屬(被委托人)充分溝通并簽署知情同意書，包括患者病情、治療的必要性、手術(shù)方式、相關(guān)并發(fā)癥、預(yù)后及替代治療方案等；②術(shù)前1周停止使用具有抗凝和活血作用的藥物；③請(qǐng)麻醉科會(huì)診，全麻治療前8h禁食，前4h禁水，腫瘤鄰近腸道者需清潔腸道，女性患者避開月經(jīng)期；④建立靜脈通道；⑤術(shù)前膽道梗阻患者應(yīng)行膽道支架或經(jīng)皮穿刺膽系引流，當(dāng)病變臨近膽管狹窄處1cm范圍內(nèi)時(shí)，應(yīng)注意采用非金屬支架植入，避免影響消融療效[17]。術(shù)前準(zhǔn)備·推薦4:IRE術(shù)前膽道梗阻患者建議植入膽道支架或行經(jīng)皮穿刺膽系引流術(shù)。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))3、設(shè)備與藥物準(zhǔn)備·超聲儀器(配備超聲造影功能)、

IRE

消融治療儀、心電同步儀、消融電極、生命體征監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)及常規(guī)急救設(shè)備，建議必要時(shí)選配穿刺附加器和影像融合導(dǎo)航系統(tǒng)等輔助設(shè)備，確保上述設(shè)備和器械工作正常。準(zhǔn)備麻醉藥品及搶救藥品等。術(shù)前準(zhǔn)備1、麻醉管理·超聲引導(dǎo)肝癌IRE消融目前需要在氣管插管全身麻醉，深度肌肉松弛，嚴(yán)密血液動(dòng)力學(xué)(建議有創(chuàng)的動(dòng)脈測(cè)壓)及心電監(jiān)測(cè)下完成[18-20]。采用丙泊酚或依托醚酯誘導(dǎo)，可以靜脈麻醉或

靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中鎮(zhèn)痛以短效的瑞芬太尼為佳?！ばg(shù)中聯(lián)合應(yīng)用非去極化型神經(jīng)肌肉阻滯劑(羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等)以達(dá)到深度肌松(無肉眼可見的肌肉顫動(dòng)或TOF1/4=0)。深度肌松可消除高壓脈沖電場(chǎng)引起的肌肉收縮，減少電極移位對(duì)靶器官的創(chuàng)傷和血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。·消融過程中高頻脈沖會(huì)引起血壓增高或心率增快等現(xiàn)象，提高丙泊酚、瑞芬太尼的輸注速度可減輕血壓升高的幅度，如效果不佳可用亞寧定或β受體阻滯劑控制血壓[18,21]。此外，有些

穿刺困難部位的病灶，應(yīng)控制患者的體位和呼吸來配合手術(shù)醫(yī)生精準(zhǔn)穿刺。IRE消融治療肝癌基本流程2、引導(dǎo)方式·

目前，

IRE常用的治療路徑包括經(jīng)皮、腹腔鏡和開放手術(shù)3種，其中影像引導(dǎo)的經(jīng)皮消融治療因簡便、微創(chuàng)和精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)應(yīng)用最為廣泛。經(jīng)皮IRE治療的影像引導(dǎo)方法包括CT、超聲或磁共振。由于磁共振定位耗時(shí)，所以目前臨床主要應(yīng)用CT和超聲?！T

空間分辨率高，可清楚顯示病灶及其毗鄰結(jié)構(gòu)以及電極針，還可通過CT增強(qiáng)掃描進(jìn)一步區(qū)分病灶邊界，但CT引導(dǎo)有放射線輻射，且穿刺布針過程不能完全實(shí)時(shí)引導(dǎo)。

超聲具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、操作簡便、進(jìn)針全程實(shí)時(shí)可視、無放射線輻射等優(yōu)點(diǎn)，是各種消融治療常用的一種影像引導(dǎo)技術(shù)。超聲造影可以在灰階超聲圖像基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升腫瘤與周邊肝組織之間的對(duì)比分辨力，有利于觀察、定位腫瘤病灶及術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后評(píng)估等。IRE消融治療肝癌基本流程·超聲引導(dǎo)方式可分為穿刺附加器引導(dǎo)和徒手引導(dǎo)兩種。穿刺附加器引導(dǎo)較為簡便，穿刺針沿引導(dǎo)線進(jìn)針，有利于縮短進(jìn)針時(shí)間?！ね绞忠龑?dǎo)在進(jìn)針角度和進(jìn)針路線的選擇上更為靈活，尤其適合病灶形態(tài)不規(guī)則、穿刺角度困難，或進(jìn)針線路存在重要結(jié)構(gòu)需要靈活布針的病例?！さ绞忠龑?dǎo)對(duì)操作者穿刺技巧以及三維空間想象能力要求較高，臨床中可根據(jù)具體情況酌情選擇。IRE消融治療肝癌基本流程3、

操作流程(1)選擇穿刺體位及穿刺點(diǎn)：根據(jù)患者術(shù)前增強(qiáng)CT或MRI及超聲造影資料，確

定靶病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、

血供以及與周圍重要結(jié)構(gòu)及臟器的毗

鄰關(guān)系等，選擇合適的穿刺體位和穿

刺點(diǎn)，患者體位選擇原則為便于麻醉

術(shù)中管理和超聲引導(dǎo)穿刺布針。術(shù)前規(guī)劃

術(shù)中消融超聲引導(dǎo)定位

電極針穿刺肝癌制定布針方案

脈沖測(cè)試選擇消融參數(shù)正式消融消毒與麻醉

超聲造影評(píng)估中華電術(shù)后處理術(shù)后即刻評(píng)估退針及消毒麻醉復(fù)蘇并發(fā)癥觀察聲

影IRE消融治療肝癌基本流程超聲引導(dǎo)肝癌不可逆電穿孔消融治療(2)制定合理布針方案：·設(shè)計(jì)制定合理的布針方案，包括電極針數(shù)量、進(jìn)針方向和進(jìn)針深度等。按照最短路徑、避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)的原則設(shè)計(jì)穿刺路徑[22]。

IRE消融與熱消融原理不同，其電極針?biāo)a(chǎn)生的消融區(qū)域分布也不同。·熱消融以消融針裸露段為中心，熱量向周圍傳導(dǎo)，而IRE的消融區(qū)域則位于兩根平行的電極針之間。因此IRE消融時(shí)，需要保持電極針兩兩平行，深度一致，利用兩針裸露段之間的消融區(qū)域來覆蓋病灶。根治性治療中布針方案應(yīng)遵循消融區(qū)完全覆蓋病灶及其周圍0.5cm以上的原則[23]。IRE消融治療肝癌基本流程IRE消融治療肝癌基本流程·此外，與CT或MRI引導(dǎo)IRE消融可選擇2~6根電極針不同，超聲引導(dǎo)IRE消融多選擇2~3根電極針(圖2),主要有以下兩方面的原因：①受肋間隙空間限制，超聲引導(dǎo)視野相對(duì)較小，

一次性完成4~6根電極針布針較為困難；②超聲很難同時(shí)辨別4~6根電極針，難以準(zhǔn)確測(cè)量針間距，造成電場(chǎng)參數(shù)設(shè)置的困難。·然而，超聲引導(dǎo)IRE

消融可根據(jù)病灶大小及形狀，結(jié)合超聲實(shí)時(shí)便捷的優(yōu)勢(shì)，靈活設(shè)計(jì)2針或3針布針方案，從而達(dá)到精準(zhǔn)適形消融。①2針布針方案：當(dāng)病灶較小時(shí)(最大徑≤2cm),

2針平行布針于病灶兩側(cè)，以無接觸腫瘤方式可完成整體消融(圖3a,b),

操作者也可通過移動(dòng)

兩根針的位置，增大消融范圍(圖3c,d);②3針布針方案：當(dāng)病灶較大時(shí)(最大徑>2cm),可通過3針之間兩兩形成的消融區(qū)域，組合覆蓋病灶(圖3e,f),

同樣地，操作者可通過移動(dòng)第3

根針的位置，調(diào)整消融范圍(圖3g,h)。IRE消融治療肝癌基本流程IRE

消融治療肝癌基本流程(3)輔助技術(shù)：對(duì)于受肺氣干擾顯示不清的肝癌，可通過人工液腹或人工液胸技術(shù)幫助清晰顯示病灶，以利于布針；對(duì)于常規(guī)超聲影像顯示不清的肝癌，可采用多模態(tài)影像融合導(dǎo)航技術(shù)提高布針精準(zhǔn)性及消融完全率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[24-25]。(4)麻醉、消毒、鋪巾：麻醉成功后，固定患者體位，通常采用碘伏消毒穿刺點(diǎn)附近皮膚，以無菌方巾覆蓋消毒區(qū)域，上覆無菌孔巾，暴露操作部位。IRE消融治療肝癌基本流程(5)實(shí)施IRE

消融治療：·根據(jù)設(shè)計(jì)的布針方案，在超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)置入電極針。

IRE消融參數(shù)設(shè)置應(yīng)參考具體設(shè)備的說明書。以目前臨床上常用的NanoKnife

(納米刀)為例，電極針裸露1.5~2.0cm,電場(chǎng)強(qiáng)度一般設(shè)置為1000~3000V/cm

,

電極針間距一般

為1.2~2.4cm,脈寬為70~90

μs,脈沖數(shù)為70~90個(gè)[26-27]。·手術(shù)過程中，根據(jù)腫瘤大小及實(shí)時(shí)消融情況調(diào)整消融參數(shù)。電極針置入和消融參數(shù)設(shè)置完成后，手術(shù)醫(yī)生開始進(jìn)行消融治療，先以10~20個(gè)脈沖進(jìn)行消融測(cè)試，觀察電流情況，電流超過20A

則測(cè)試合格(如圖4a),開始進(jìn)行正式消融。

一組循環(huán)脈沖釋放后再次查看電流，電流應(yīng)在30~50A范圍內(nèi)(如圖4b),否則

應(yīng)調(diào)整相應(yīng)消融參數(shù)[23]。IRE消融治療肝癌基本流程IRE

消融治療肝癌基本流程Iime(Inter

pulse

spocing

not

tescale)ProcedureCurrent

ResultsTime(Interpulseapacing

nattoscole)ProcedureCurrent

ResultsbCurrent

(A)a(6)術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)·在消融過程中電極針裸露段頭端和尾端回聲會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)狀增強(qiáng)，可用于識(shí)別針尖方位，并進(jìn)一步驗(yàn)證是否按計(jì)劃布針。如出現(xiàn)雙針不平行或裸露段不在同一水平或裸露段長度不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整電極針，力求形成

預(yù)定消融范圍并覆蓋病灶。·腫瘤大于2cm者需要逐步退針消融以使消融范圍完全覆蓋全部病灶。完成預(yù)定消融計(jì)劃后即刻進(jìn)行超聲造影檢查，評(píng)估無增強(qiáng)范圍是否完全覆

蓋病灶，達(dá)到消融安全邊界。如未實(shí)現(xiàn)完全消融，可適當(dāng)調(diào)整電極針位置后再次消融。IRE消融治療肝癌基本流程(7)退針及送返病房：·患者治療結(jié)束后，緩慢退針，消毒穿刺點(diǎn)并覆蓋無菌敷料。待患者麻醉復(fù)蘇并排除操作相關(guān)并發(fā)癥后，由醫(yī)護(hù)人員送返回病房。>推薦5:IRE消融應(yīng)制訂合理的布針方案，包括電極針數(shù)量、進(jìn)針方向和進(jìn)針深度等，根治性治療中應(yīng)遵循消融區(qū)完全覆蓋病灶及其周圍0.5cm以上的原則。(高推薦，高質(zhì)量證據(jù))>推薦6:高危部位肝癌IRE治療可配合人工液腹/胸或融合成像導(dǎo)航等輔助技術(shù)。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))>推薦7:IRE

消融過程中應(yīng)密切監(jiān)視患者的病情變化，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案和處置措施。(強(qiáng)推薦，

高質(zhì)量證據(jù))>推薦8:根據(jù)患者及病灶情況，圍消融期可預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染，預(yù)防性使用低分子肝素預(yù)防血栓。

(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))IRE消融治療肝癌基本流程①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度和心率等生命體征；②制動(dòng)，常規(guī)禁食6h,靠近腸道的腫瘤消融后可適當(dāng)延長禁食時(shí)間；③術(shù)后次日復(fù)查肝腎功能和血、尿、便常規(guī)，3~7d內(nèi)復(fù)查

超聲造影和(或)增強(qiáng)CT/MRI;④給予適當(dāng)補(bǔ)液、對(duì)癥治療，酌情使用抗生素及抗凝藥物。·

基于現(xiàn)有肝癌IRE治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為了實(shí)現(xiàn)更安全有效地滅活腫瘤，本編寫組對(duì)超聲引導(dǎo)肝癌IRE

治療流程中的注意事項(xiàng)進(jìn)行了不同等級(jí)的推薦，供臨

床參考執(zhí)行(表3)。推薦項(xiàng)目推薦等級(jí)對(duì)鄰近血管、膽管、腸道和膈肌等高危部位肝癌行不可逆電穿

孔治療對(duì)中晚期肝癌行姑息性不可逆電穿孔治療對(duì)室性心律失常、心臟起搏器植入病史或充血性心力衰竭NYH分級(jí)3、4級(jí)患者行不可逆電穿孔治療消融前應(yīng)用增強(qiáng)CT/MRI和超聲造影對(duì)肝癌患者進(jìn)行診斷、定位和分期消融前行心電圖、超聲心動(dòng)圖和心肌酶譜檢查排除心臟相關(guān)

疾病消融前膽道梗阻患者行膽道支架或經(jīng)皮穿刺膽系引流

消融中電極針應(yīng)兩兩平行高危部位肝癌可配合人工液腹/胸、融合成像導(dǎo)航等輔助技術(shù)圍消融期預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染圍消融期預(yù)防性使用低分子肝素治療預(yù)防血栓ACEAACABCB注：A為強(qiáng)證據(jù)等級(jí)支持，具有臨床獲益，強(qiáng)推薦；B為強(qiáng)或中等證據(jù)等級(jí)支持，但臨床獲益有限，

一般推薦；

C

為效果或獲益證據(jù)

不充分，尚不能超過風(fēng)險(xiǎn)或不利因素(不良事件、成本等),可選擇推薦；D為中等證據(jù)等級(jí)，認(rèn)為效果不佳或存在不良結(jié)局，

一般不推

薦；

E為強(qiáng)證據(jù)等級(jí)，認(rèn)為效果不佳或存在不良結(jié)局，從不推薦雜志術(shù)后處理表

3肝

癌

不

可

逆電

穿

孔

消

融

治

療

流

程

推

薦

等

級(jí)·綜合目前文獻(xiàn)報(bào)道，

IRE治療高危部位肝癌技術(shù)成功率83%~100%,并發(fā)癥發(fā)生率3.3%~27.0%,主要為輕微癥狀，經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，安全性較好。與其他消融方法相比，IRE治療的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，

IRE相關(guān)并

發(fā)癥包括如下。1、心律失常·心律失常常發(fā)生在距離心臟較近的腫瘤，為了避免心律失常的發(fā)生，靶病灶的選擇應(yīng)距離心臟邊緣大于3cm,IRE

消融在同步心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，

控制電脈沖在心動(dòng)周期的不應(yīng)期施加。心律失常發(fā)生時(shí)應(yīng)停止操作，根

據(jù)需要使用抗心率失常藥物，心律失?；謴?fù)后可酌情繼續(xù)行IRE治療[27-28]。并發(fā)癥防治2、

疼痛：術(shù)后多為輕度疼痛，較少出現(xiàn)中度以上的疼痛，中重度疼痛在排除急腹癥和出血等并發(fā)癥后，可給予充分鎮(zhèn)痛[27,29]。3、

出血：IRE電極針較細(xì)，穿刺損傷引起的出血較為少見，多能自行止血；如輕微出血，予以壓迫或止血藥物多可控制；如藥物控制不佳且影像檢查

提示為活動(dòng)性出血時(shí)，可考慮行超聲引導(dǎo)下熱消融或者血管介入等止血治

療，必要時(shí)手術(shù)治療[28,30-31]。4、血栓：多由電極針穿刺損傷血管壁或IRE

損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞形成，因此治療過程中，如血管位于電極針之間或有電極針穿刺損傷可能時(shí)，術(shù)后

可酌情使用常規(guī)劑量低分子肝素抗凝治療來預(yù)防血栓形成[23,29]。并發(fā)癥防治5、

氣胸或血胸：發(fā)生率較低，多為穿刺損傷臟層胸膜或肺組織引起，對(duì)少量氣胸可予保守治療，對(duì)中、大量氣胸應(yīng)穿刺抽氣或行胸腔閉式引流[32-33]。發(fā)現(xiàn)血胸時(shí)應(yīng)盡快明確出血原因和出血量，非進(jìn)行性血胸可保守治療或行胸腔引流術(shù)，進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)行開胸探查手術(shù)。6、肝功能異常：肝癌IRE消融后可出現(xiàn)短暫的轉(zhuǎn)氨酶升高，引起肝功能異常，但是一般術(shù)后較快可恢復(fù)至正常水平[34]?！ね扑]9:IRE術(shù)后應(yīng)及時(shí)預(yù)防和治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和合并癥。(強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù))并發(fā)癥防治療效評(píng)估及隨訪1、療效評(píng)估：·術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)CT/MRI或超聲造影，以評(píng)價(jià)消融治療的效果。①完全消融：經(jīng)增強(qiáng)CT/MRI掃描或超聲造影隨訪，病灶內(nèi)動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，提示腫瘤完全壞死；②不完全消融：經(jīng)增強(qiáng)CT/MRI掃描或超聲造影隨訪，病灶內(nèi)動(dòng)脈期局部有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留[35]。2、超聲在肝癌IRE療效評(píng)估中的作用·超聲是IRE消融常用的引導(dǎo)方式之一，術(shù)中行超聲及超聲造影檢查可初步評(píng)估消融灶情況。

IRE消融后急性期消融灶的超聲表現(xiàn)是動(dòng)態(tài)演變的，

消融后即刻消融區(qū)域表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲區(qū)(圖5a),隨后回聲逐

漸增高，呈等或稍高回聲。同時(shí)，在消融灶周邊逐漸出現(xiàn)一環(huán)狀高回聲

帶(圖5b)?！がF(xiàn)有研究顯示，消融后90~120min,高回聲帶與周圍肝實(shí)質(zhì)邊界清晰，此時(shí)所示