骨科專案改善PDCA提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率品管圈

提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率PDCA科室：骨科匯報(bào)人：XXX骨科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例計(jì)劃

Plan實(shí)施

Do確認(rèn)

Check處置

Action主題選定活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析與對(duì)策擬定效果確認(rèn)對(duì)策實(shí)施與檢討標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)組建團(tuán)隊(duì)有效果無效果匯報(bào)內(nèi)容成員介紹主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定原因分析010203040506對(duì)策擬定與實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)07080910成員介紹1提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率圈名：奔奔圈成立日期：XX年06月成員人數(shù)：9平均年齡：32歲圈長(zhǎng)：XX輔導(dǎo)員：圈員：

XX、XX、XX、XX、

XX、XX、XX

活動(dòng)期間：XX年06月至XX年11月制圖人：

XX制圖時(shí)間：XX.06.02圈的介紹主題選定2提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率步驟一：9名圈員使用L型矩陣給四個(gè)項(xiàng)目打分，總分1分，將圈員打分加總，分?jǐn)?shù)越高，權(quán)重比例越高。

圈員上級(jí)重視可行性迫切性圈能力XX0.30.20.20.3XX0.20.30.20.3XX0.10.30.20.4XX0.30.20.30.2XX0.10.30.10.5XX0.10.30.40.2XX0.30.20.20.3XX0.20.40.20.2XX030.20.10.4總分1.92.41.92.8權(quán)重比（%）21%27%21%31%

制表人：

XX制表時(shí)間：XX.06.03主題選定題目（問題點(diǎn)）迫切性（21%）可行性（27%）上級(jí)重視（21%）圈能力（31%）總分順序選定提高術(shù)后呼吸道管理措施落實(shí)率3131232930.72

提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率3527433534.521

降低骨科牽引患者壓瘡發(fā)生率2133232726.523

提高患者功能鍛煉執(zhí)行率2117372725.144

提高出院患者病歷合格率1933132523.385

主題評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級(jí)重視可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶而告之較可行下次解決需一個(gè)部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共9人參與選題過程；票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。本次品管圈選定主題為：輔導(dǎo)員：XX圈長(zhǎng)：XX

制表人：XX制表時(shí)間：XX.06.03提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率3527433534.521步驟二：9名圈員利用頭腦風(fēng)暴提出此次品管圈主題，并對(duì)各項(xiàng)主題進(jìn)行5、3、1打分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)乘以此項(xiàng)權(quán)重再加總為此主題最終得分。提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率主題選定名詞解釋：深靜脈血栓：血液非正常的在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。栓子多來源于下肢，是外科手術(shù)后及長(zhǎng)期臥床患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可繼發(fā)肺栓塞。參考文獻(xiàn)：［1］方曙靜,劉梅,許勤,等.品管圈在骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓預(yù)防管理中的應(yīng)用.中國護(hù)理管理,XX(3):24.［2］王靈曉，劉翠青，張瑞英.骨科病房預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理管理雜志，2013，13，(7);489-490［3］江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則計(jì)算公式：

預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)合格病例措施落實(shí)率實(shí)際調(diào)查病例×100%判斷依據(jù)：預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)合格：護(hù)士正確完成對(duì)病人深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果正確進(jìn)行健康教育及各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，并正確進(jìn)行記錄與評(píng)價(jià)；同時(shí)病人能夠配合深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理的實(shí)施。任一環(huán)節(jié)未完成即為未落實(shí)。主題選定提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生同仁減少患者因深靜脈血栓而引起的痛苦及危害，改善患者預(yù)后，降低住院費(fèi)用。避免不必要的醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，保證醫(yī)療安全醫(yī)院參考文獻(xiàn)：［1］王珊，金如燕。沈蔚．品管圈在提高時(shí)間靜脈用藥準(zhǔn)確性中的應(yīng)用[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(1A)：15—17．［2］劉庭芳，劉勇。中國醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1-3學(xué)習(xí)QCC知識(shí)，增強(qiáng)人際關(guān)系，增加科室歸屬感及職業(yè)認(rèn)同感個(gè)人患者主題選定計(jì)劃擬定3提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率計(jì)劃擬定月份周次步驟XX年06月XX年07月XX年08月XX年09月XX年10月XX年11月負(fù)責(zé)人地點(diǎn)使用方法1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周組建團(tuán)隊(duì)XX病區(qū)自覺自愿原則主題選定XX會(huì)議室頭腦風(fēng)暴、優(yōu)先次序矩陣法計(jì)劃擬定XX辦公室甘特圖現(xiàn)況把握XX病區(qū)矩陣圖、檢查表、柏拉圖、流程圖目標(biāo)設(shè)定XX會(huì)議室檢查表、頭腦風(fēng)暴、矩陣圖解析與對(duì)策擬訂XX會(huì)議室頭腦風(fēng)暴法、層別法、優(yōu)先次序矩陣對(duì)策實(shí)施與檢討XX病區(qū)頭腦風(fēng)暴法效果確認(rèn)XX病區(qū)雷達(dá)圖、推移圖、柏拉圖標(biāo)準(zhǔn)化XX辦公室流程圖檢討改進(jìn)XX會(huì)議室頭腦風(fēng)暴法成果發(fā)表XX16.7%41.7%33.3%8.3%制表人：

XX制表時(shí)間：XX.06.12病例數(shù)不夠現(xiàn)況把握4提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率深靜脈血栓預(yù)防步驟改善重點(diǎn)針對(duì)性治療DVT評(píng)估無預(yù)防措施進(jìn)行DVT預(yù)防措施干預(yù)是否發(fā)生DVT入院、術(shù)后康復(fù)出院DVT危險(xiǎn)因素有無否是現(xiàn)況把握骨科預(yù)防深靜脈血栓落實(shí)調(diào)查表注：1、評(píng)估：適時(shí)應(yīng)用評(píng)估工具為合格，未用為不合格

2、血栓相關(guān)知識(shí)知曉≥60%為合格

3、措施執(zhí)行情況：應(yīng)用Autar評(píng)分，低危險(xiǎn)患者有基礎(chǔ)預(yù)防為合格；中、高危險(xiǎn)患者且出血風(fēng)險(xiǎn)小者有基礎(chǔ)預(yù)防+藥物

預(yù)防+物理預(yù)防為合格；中、高危險(xiǎn)患者且出血風(fēng)險(xiǎn)大者有基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防為合格

4、有針對(duì)預(yù)防深靜脈血栓相關(guān)的記錄并有反饋XX年06月15日~06月26日，由圈員執(zhí)“骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)調(diào)查表”對(duì)骨科在院病人（120人）、護(hù)士、護(hù)理記錄等情況進(jìn)行調(diào)查。編號(hào)住院號(hào)評(píng)估健康宣教措施執(zhí)行情況患者配合護(hù)理記錄與評(píng)價(jià)總評(píng)1是否正確評(píng)估：

□是

□否□知道DVT□知道自身有無發(fā)

生DVT的危險(xiǎn)因

素□DVT對(duì)身體的危

害□發(fā)生DVT的癥狀□如何配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防DVT1、基礎(chǔ)預(yù)防：□主動(dòng)功能鍛煉□被動(dòng)

功能鍛煉□避免下肢反復(fù)靜脈穿刺

□建議患者改善生活方式，禁煙禁

酒，控制血糖血脂□適度補(bǔ)液，多

飲水，避免脫水□其他2、藥物預(yù)防：□低分子肝素鈣□拜阿

司匹林□華法林□其他3、物理預(yù)防：□理療□氣泵□CPM□彈力襪□其他□是□否□到位□不到位□合格□不合格……

制表人

XX制表時(shí)間：XX.06.12參考文獻(xiàn)：［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（6）602-604［2］陸蕓，馬寶通，郭若霖，等.骨科創(chuàng)傷患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究.中華骨科雜志，2007，27（9）：693-698現(xiàn)況把握現(xiàn)有病人120例實(shí)際調(diào)查120例預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)26例合格率為21.7%現(xiàn)況把握不合格項(xiàng)目護(hù)理干預(yù)評(píng)估健康宣教患者配合護(hù)理記錄與評(píng)價(jià)頻次7464423630百分比（%）30.126.017.114.612.2累計(jì)百分比（%）30.156.173.287.8100制圖人：

XX制圖時(shí)間：XX.06.28骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率柏拉圖現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定5提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值

=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力

=21.7%+78.3%×73.2%×77.8%=21.7%+44.6%=66.3%圈員XXXXXXXXXXXXXXXXXX合計(jì)分值分值33153555535平均分值35/9=3.89評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)需多部門配合需一個(gè)部門配合自行能解決參考分值135圈能力百分比3.89÷5×100%=77.8%目標(biāo)設(shè)定原因分析6提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率制圖人：

XX制圖時(shí)間：XX.07.06要因法科室無流程、規(guī)范無統(tǒng)一評(píng)估方式科室缺乏培訓(xùn)人經(jīng)濟(jì)問題溝通障礙文化水平低，接受能力差因疼痛不愿意配合行功能鍛煉人員不足責(zé)任心不強(qiáng)對(duì)深靜脈血栓缺乏專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)少環(huán)患者的不信任病房環(huán)境嘈雜動(dòng)態(tài)評(píng)估未落實(shí)醫(yī)療環(huán)境差料缺乏設(shè)備設(shè)備維修不及時(shí)宣傳材料落伍宣傳資料單一健康教育低效醫(yī)護(hù)新進(jìn)人員多對(duì)DVT不重視患者及家屬對(duì)預(yù)防DVT不重視評(píng)估不到位醫(yī)患關(guān)系差床位緊張護(hù)士工作量大未專人負(fù)責(zé)督查不到位設(shè)備單一未專人負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)制專業(yè)發(fā)展快護(hù)患關(guān)系差經(jīng)濟(jì)問題測(cè)機(jī)宣傳資料太專業(yè)，不易理解評(píng)估單缺乏評(píng)估單未統(tǒng)一科室對(duì)落實(shí)率缺乏考評(píng)機(jī)制科室不重視DVT預(yù)防科室未重視DVT預(yù)防設(shè)備老舊健康教育不到位骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率低原因分析XX年7月7日~7月14日，由圈員執(zhí)“骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率低真因調(diào)查表”對(duì)骨科在院病人（126人）針對(duì)8個(gè)方面對(duì)預(yù)防深靜脈血栓落實(shí)情況進(jìn)行調(diào)查。制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.07.12真因驗(yàn)證柏拉圖原因分析對(duì)策實(shí)施7提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率低原因分析對(duì)策方案評(píng)分總分選定提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力時(shí)間地點(diǎn)A:評(píng)估不到位A1:完善績(jī)效考核31332589×XXA2:針對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行督導(dǎo)35293791×XXA3:統(tǒng)一制定評(píng)估表433333109√XX8月5日會(huì)議室XX對(duì)策一B:醫(yī)護(hù)人員對(duì)深靜脈血栓缺乏專業(yè)知識(shí)B1:組織預(yù)防深靜脈血栓全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)434333119√XX8月8日教室XX對(duì)策二B2:護(hù)士長(zhǎng)不定期提問254333101×XXB3:專科知識(shí)定期考核25234189×XXC:健康教育不到位C1:增加知識(shí)宣傳材料多樣性454341129√XX8月15日病區(qū)XX對(duì)策三C2:安排護(hù)士專門進(jìn)行健康宣教41212385×XXC3:增招護(hù)士26212067×XXC4:彈性排班，合理人員分配36333099×XXD:無相關(guān)流程、規(guī)范D1:增加對(duì)預(yù)防深靜脈血栓的重視25332886×XXD2:科室制定相關(guān)流程453943127√XX8月10日會(huì)議室XX對(duì)策四D3:科室制定相關(guān)規(guī)范434335121√XX8月14日辦公室XX對(duì)策五以20/80原則，總分135分，超過108分為應(yīng)實(shí)施對(duì)策。制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.07.29A3:統(tǒng)一規(guī)范使用評(píng)估表B1:組織預(yù)防深靜脈血栓全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)D3:科室制定相關(guān)規(guī)范D2:科室制定相關(guān)流程C1:增加知識(shí)宣傳材料多樣性對(duì)策擬定PDCA改善前：1護(hù)士自己憑經(jīng)驗(yàn)確定評(píng)估時(shí)機(jī)2.評(píng)估后無反饋3.評(píng)估表使用不規(guī)范對(duì)策內(nèi)容：統(tǒng)一規(guī)范使用預(yù)防深靜脈血栓評(píng)估表對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX年8月5日~9月5日實(shí)施地點(diǎn)：骨科病區(qū)對(duì)策處置：

統(tǒng)一骨科預(yù)防深靜脈血栓評(píng)估表措施有效，納入常規(guī)

對(duì)策效果確認(rèn)

制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.10.29對(duì)策一：統(tǒng)一規(guī)范使用深靜脈血栓評(píng)估表PDCAPDCA改善前：1.醫(yī)院未對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行定期培訓(xùn)2.科室沒有加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)人員專業(yè)能力

進(jìn)行評(píng)估對(duì)策內(nèi)容：1.組織預(yù)防深靜脈血栓全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2.?？浦R(shí)定期考核3.加強(qiáng)新進(jìn)人員知識(shí)培訓(xùn)考核對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX年8月10日~9月10日實(shí)施地點(diǎn)：骨科病區(qū)對(duì)策處置：組織預(yù)防深靜脈血栓專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)措施有效，定入常規(guī)學(xué)習(xí)、重點(diǎn)掌握內(nèi)容，全員掌握

對(duì)策效果確認(rèn)：制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.10.29對(duì)策二：組織預(yù)防深靜脈血栓專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)PDCA改善前：1．護(hù)士口頭宣教預(yù)防深靜脈血栓知識(shí)2.科內(nèi)櫥窗無相關(guān)預(yù)防知識(shí)對(duì)策內(nèi)容：1.增加疾病知識(shí)宣傳材料2.利用工休會(huì)對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)健康宣教3.病區(qū)走廊、櫥窗增加相關(guān)宣傳材料對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX年8月15日~9月15日實(shí)施地點(diǎn)：骨科病區(qū)對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

對(duì)策效果確認(rèn)：制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.10.29對(duì)策三：增加宣傳材料多樣性PDCA改善前：1．科室沒有相關(guān)流程指導(dǎo)對(duì)策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)深靜脈血栓知

識(shí)2.科室制定預(yù)防深靜脈血栓流

程對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX年9月1日~10月1日實(shí)施地點(diǎn)：骨科病區(qū)對(duì)策處置：預(yù)防深靜脈血栓流程納入常規(guī)執(zhí)行

對(duì)策效果確認(rèn)：制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.10.29針對(duì)性治療DVT評(píng)估無預(yù)防措施進(jìn)行DVT預(yù)防措施干預(yù)入院、術(shù)后康復(fù)出院DVT危險(xiǎn)因素是否發(fā)生DVT有無否是對(duì)策四：制定預(yù)防深靜脈血栓流程PDCA改善前：1.科室預(yù)防深靜脈血栓規(guī)范

不完善對(duì)策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)深靜脈血栓知

識(shí)2.科室制定預(yù)防深靜脈血栓規(guī)

范對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX年9月5日~10月5日實(shí)施地點(diǎn)：骨科病區(qū)對(duì)策處置：制定預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理規(guī)范制定有效，能指導(dǎo)護(hù)理臨床

對(duì)策效果確認(rèn)：制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.10.29對(duì)策五：完善預(yù)防深靜脈血栓規(guī)范效果確認(rèn)8提高骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)率1、品管圈施行期間無深靜脈血栓發(fā)生2、改善后數(shù)據(jù)收集調(diào)查示：達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。3、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=112.6%4、進(jìn)步率=︱改善前-改善后︱/改善前231.3%制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.10.29效果確認(rèn)改善前柏拉圖改善后柏拉圖制圖人：

XX制表時(shí)間：XX.10.29骨科預(yù)防深靜脈血栓措施落實(shí)