導(dǎo)管相關(guān)性感染及預(yù)防教材

導(dǎo)管相關(guān)性感染及預(yù)防

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科

程文蘭導(dǎo)管相關(guān)性感染及預(yù)防安鋼職工總醫(yī)院腎內(nèi)科李建云

導(dǎo)管感染的現(xiàn)狀

導(dǎo)管在重癥監(jiān)護病房和普通病房應(yīng)用廣泛，美國每年數(shù)百萬的導(dǎo)管被醫(yī)院、診所購買，與此同時CRBSI的發(fā)生率＞20萬次/年，導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染為5.3/1000導(dǎo)管日，英國＞

6000次/年，CRBSI的病死率為12%～25%。

導(dǎo)管感染的定義感染是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長輸液治療操作會破壞人體的防御屏障，使患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等危險中導(dǎo)管感染的判斷標準根據(jù)衛(wèi)生部2000年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》進行評定。置管期間如果穿刺部位有紅腫、壓痛、膿液排出者判斷為局部感染；出現(xiàn)高熱、寒顫等征象而無其他明顯感染灶時，高度懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥，予以拔管并作導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)和血液培養(yǎng)。--CRBSI導(dǎo)管感染包括：穿刺部位、隧道

內(nèi)容導(dǎo)航

導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素1

導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防2

教育和品質(zhì)監(jiān)控306年病人安全首要挑戰(zhàn):

預(yù)防醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)性感染清潔意味著更安全

各類血管導(dǎo)管感染幾率

外周導(dǎo)管(每百個導(dǎo)管的感染數(shù))

-外周留置針0.2%-外周靜脈切開6.0%-動脈插管1.0%

中央血管導(dǎo)管-短期Non-tunnel(每百個導(dǎo)管中的感染數(shù))

-多用途或多腔中央血管導(dǎo)管3.0%

-動脈漂浮導(dǎo)管1.0%

-血液透析導(dǎo)管5.0%

中央血管導(dǎo)管-長期(每百導(dǎo)管日中的感染數(shù))

-經(jīng)外周靜脈穿刺中央血管導(dǎo)管(PICC)0.2%

-隧道式中央血管導(dǎo)管(Tunnel)0.2%

-皮下植入式輸液港（泵)(PORT-A)0.04%

血管導(dǎo)管導(dǎo)致的局部感染

局部感染LocalizedCatheter-RelatedInfections血管導(dǎo)管導(dǎo)致的全身感染

全身感染

SystemicCatheter-RelatedInfections血管導(dǎo)管感染的途徑(1)穿刺點：附著導(dǎo)管表面游移進入血液微生物來源:1、病人自身皮膚

2、靜脈輸液操作者雙手

病房環(huán)境有利于微生物的傳播~~污染的環(huán)境表面增加了交叉感染的機會

~~血管導(dǎo)管感染的途徑(2)導(dǎo)管接口污染微生物來源：靜脈輸液操作者雙手原因：不規(guī)范操作

血管導(dǎo)管感染的途徑(3)遠處感染血源性播散

輸入已污染液體導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險因素1

長期住院

導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險因素2長期使用血管導(dǎo)管導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險因素3

輸液連接口上高菌落數(shù)導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險因素4穿刺部位的高菌落數(shù)

靜脈導(dǎo)管的置管位置

對于成年人來說,下肢靜脈穿刺比上肢靜脈穿刺造成感染的危險度更高穿刺手部血管比腕部和上臂血管的靜脈炎發(fā)生率低股靜脈置管應(yīng)用于成人已證明有較高的細菌定植率導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險因素5

頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險因素6

留置期間使用抗菌素導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險因素7中心靜脈穿刺時不恰當?shù)臒o菌屏障

置入過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染的危險因素8操作人員的穿刺技術(shù)

不熟練的人員進行置管和護理未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)

要求:5年以上的主管護師相關(guān)知識培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書

無導(dǎo)管維護相關(guān)知識導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素9血管內(nèi)導(dǎo)管的材質(zhì)Teflon、硅膠、聚亞胺酯材質(zhì)的導(dǎo)管較之聚乙烯、聚氯乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管感染的并發(fā)癥要少(Naki,1991；Sheth,etal,1983)鋼針與Teflon的感染機會差不多，但有很多臨床問題(液體的外滲……)導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素10其他因素環(huán)境因素：在治療室加藥護士以手工完成溶液放置3-5小時，細菌可呈對數(shù)生長不規(guī)范操作：導(dǎo)管脫出又原位送回靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防

CDC/HICPAC(-2002)各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護理血管導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)教育和品質(zhì)監(jiān)控避免使用頭皮鋼針進行穿刺

(A)

不同的需求，使用的導(dǎo)管各不相同

選擇合適穿刺部位外周靜脈：

成人-前臂嬰兒-手或足選擇合適穿刺部位短期CVC置于鎖骨下優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈優(yōu)于鎖骨下以免靜脈狹窄

靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防

CDC/HICPAC(-2002)各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護理血管導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)教育和品質(zhì)監(jiān)控洗手的依從性問題

洗手的問題

六步洗手法

醫(yī)務(wù)人員手上革蘭氏陰性桿菌攜帶率高達２０％－３０％

靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防

CDC/HICPAC(-2002)各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護理血管導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)教育和品質(zhì)監(jiān)控

無菌操作在置管和血管內(nèi)導(dǎo)管的護理時應(yīng)保持無菌的操作技術(shù)清潔或無菌手套

無菌屏障-中心靜脈置管使用無菌手套、隔離衣、大鋪巾、口罩和帽子肺動脈導(dǎo)管使用無菌袖管

靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防

CDC/HICPAC(-2002)各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護理血管導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)教育和品質(zhì)監(jiān)控

皮膚消毒的要求原則：消毒范圍大于敷料尺寸

置管時消毒:先酒精后碘劑,消毒6次(三順三逆)PICC：上、下各10cm，兩側(cè)達臂緣

CVC：直徑15cm必須等消毒劑完全干燥后才能置管或貼敷料

更換敷料時需佩戴手套(清潔手套亦可)

B:6×7CMA:10×12CM

血管內(nèi)導(dǎo)管更換

外周血管導(dǎo)管：成人72-96小時

嬰幼兒在其靜脈治療結(jié)束后才更換，除非出現(xiàn)并發(fā)癥（靜脈炎、滲漏）

血管內(nèi)導(dǎo)管更換外周動脈及肺動脈:96小時臍靜脈：<14天臍動脈：<5天血管內(nèi)導(dǎo)管更換短期中心血管導(dǎo)管：穿刺點有膿性分泌物，顯示為感染,則必須更換血透導(dǎo)管：超過3周，需使用帶袖套的導(dǎo)管血管導(dǎo)管穿刺部位的護理-導(dǎo)管的固定導(dǎo)管固定翼裝置無菌膠帶外科縫線必須是無菌的膠帶或縫線絕對不可以直接固定在導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管連接器上.定期移除以便觀察穿刺部位和對皮膚損傷的監(jiān)測

導(dǎo)管固定高粘度透明貼覆蓋，穿刺點處放置無菌棉球或輸液貼墊優(yōu)點：貼敷好、避免換敷貼導(dǎo)管脫出彈力襪:PICC“U”

或“

S”型固定CDC-導(dǎo)管相關(guān)血流性感染預(yù)防策略:

導(dǎo)管安全裝置免縫設(shè)計更有利于預(yù)防CRBSI血管導(dǎo)管穿刺部位的護理

敷料的使用

透明敷料

無菌軟紗布或封閉式傷口敷料

封閉式傷口敷料看不見……臨床問題：易污染無法觀察與有效的觸診通常要求24小時更換浪費人力及耗材紗墊無粘性:

增加外滲、導(dǎo)管移位及靜脈炎機會

穿刺部位透明敷料的應(yīng)用

常用敷料為透明/半滲透性的聚胺酯敷料透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位，有利于患者的活動和沐?。徊恍枰?jīng)常更換敷料，節(jié)省時間不同的血管導(dǎo)管需要不同的透明敷料

透明敷料的操作技巧無張力的粘帖敷料的預(yù)切口對準導(dǎo)管敷料中央始終對準穿刺點捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，

使之充分與皮膚接觸揭除框紙的同時按壓敷料邊緣記錄更換時間、針號、姓名敷料更換常規(guī)1

保持敷料干燥，清潔當敷料受潮、污染、卷邊松脫時更換對大體積的敷料，如果無法進行有效的觸診和觀察，應(yīng)當每天更換更換敷料時，避免手接觸，污染穿刺部位敷料更換常規(guī)2

外周血管導(dǎo)管在血管導(dǎo)管更換的同時（72-96小時）更換透明敷料

中心血管導(dǎo)管透明敷料更換頻率每周1-2次

敷料更換常規(guī)3

心血管導(dǎo)管

危重癥患者更換頻率可以為:2-3次/周中心靜脈插管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系,建議ICU患者3天更換透明敷料

-熊劍秋等(2004)，中心靜脈穿刺部位敷貼護理與感染率的相關(guān)性研究，護理研究18(12):2129-2130血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測準則

每天對病人局部或全身的感染癥狀進行有效評估:看/聽/感覺患者病歷中應(yīng)記錄患者穿刺部位的情況靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防

CDC/HICPAC(-2002)各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護理血管導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)教育和品質(zhì)監(jiān)控

注射接口和附加裝置用75%的酒精或碘劑消毒接口方法：順時---逆時---順時消毒三次消毒技術(shù)：全方位用力摩擦

擦拭時間：

１５秒

附加裝置的更換

-肝素帽三通管正壓接頭肝素帽：中心靜脈導(dǎo)管不建議使用

三通管：必要時使用正壓接頭：建議使用裝置每周更換1-2次，最多不超過7天以下情況例外：血液、血制品或脂肪乳劑的輸液器具，24小時內(nèi)要更換抽回血不要接觸到附加裝置，否則更換

靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防

CDC/HICPAC(-2002)各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護理血管導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)教育和品質(zhì)監(jiān)控

教育和培訓(xùn)

成立專業(yè)的輸液小組(6人)PICC培訓(xùn)2人

CVC培訓(xùn)2人教育及科研2人提供相關(guān)教育：護理咨詢門診技能考核：理論+操作指導(dǎo)新護士(導(dǎo)管維護培訓(xùn))

護士長重視：人人過關(guān)

品質(zhì)監(jiān)控-教育和培訓(xùn)

記錄操作人員、日期、導(dǎo)管置入和移除時間、敷料更換