門脈高壓癥診療進(jìn)展

門脈高壓癥診療進(jìn)展

(PortalHypertension)

1234門脈壓正常值1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)平均1.76kPa(18cmH2O)現(xiàn)常用肝靜脈壓力梯度(hepaticveinpressuregradiont，HVPG)來(lái)反映門靜脈壓力狀況和肝內(nèi)血管的阻力。HVPG是肝靜脈楔壓與自由肝靜脈壓兩者之差，正常HVPG值為1～4mmHg(1mmHg=0．133kPa)，國(guó)際上，門靜脈高壓的定義是HVPG≥5mmHg，臨床意義的門靜脈高壓癥是HVPG≥10mmHg，它預(yù)示著并發(fā)癥將會(huì)發(fā)生。580%20%肝的血供6SuperiormesentericveinSplenicvein門靜脈的構(gòu)成789超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺門靜脈，置入導(dǎo)管于門靜脈主干造影將導(dǎo)管插入門靜脈右支及其分支用栓塞鋼圈（箭頭）進(jìn)行栓塞，栓塞后造影門靜脈右支已不顯影

肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)10肝葉切除術(shù)前選擇性門靜脈栓塞術(shù)門靜脈右支栓塞后1月實(shí)施右半肝切除術(shù)后CTTACE及門靜脈右支栓塞后1月CT：左肝體積明顯增大門靜脈栓塞前CT：腫瘤位于右肝，左肝體積偏小11

（3）減少入肝血流——門靜脈-下腔靜脈分流術(shù)肝中靜脈架橋門靜脈左支-下腔靜脈架橋12保護(hù)肝靜脈盡可能重建肝靜脈

（4）通暢肝靜脈回流13術(shù)中：控制中心靜脈壓術(shù)后：控制輸液量控制中心靜脈壓生長(zhǎng)抑素（5）術(shù)中術(shù)后控制中心靜脈壓1415肝前型2.肝內(nèi)型竇前性竇性竇后性3.肝后型16theportalveintrunkitselfobstruction.Congenitaldeformity:obliteration,stenosis

先天性畸形：閉塞、狹窄Thrombosis:portalveinthrombosis,splenicveinthrombosis,ect

血栓形成：門靜脈、脾靜脈Infection:Tropicalsplenomegaly,ect

感染：熱帶巨脾綜合癥Trauma:arterio-venousfistula,ect

創(chuàng)傷：動(dòng)靜脈瘺Pre-hepatictype17About95%patientsbelongtothistypeofportalhypertensionAclassificationbypathology:pre-sinusoidalobstructionssinusoidalobstructionspost-sinusoidalobstructions18Schistosomialcirrhosis.

血吸蟲(chóng)病Schistosomialeggsdepositinsmallbranchesofportalvein,resultinginobstructionofbloodflowandincreaseofportalveinpressure.Primarybiliarycirrhosis

原發(fā)性膽汁性肝硬化Chronicactivehepatitis

慢性活動(dòng)性肝炎19SchistosomiasiscirrhosisSchistosomiasiseggs20CirrhosisPosthepatiticcirrhosis,

肝炎后肝硬化Alcoholcirrhosis,

酒精性肝硬化

Cryptogeniccirrhosis,

隱匿性肝硬化Metabolicliverdisease(e.g.Wilson'sDisease)

代謝性疾?。╓ilson’s?。㎞on-cirrhoticCytotoxicdrugs,

細(xì)胞毒性藥物VitaminAintoxication.

維生素A中毒21livercirrhosis2223Budd-ChiarisyndromeHepaticveinsorinferiorvenacavainhepaticlevelobstructionincludedcongenitaldeformityorthrombosis,calledBudd-Chiarisyndrome.Veno-occlusivedisease24Posthepaticobstructionoccursatanylevelbetweenliverandrightheart,includingHepaticveinthrombosis,

肝靜脈血栓形成IVCthrombosis,

下腔靜脈血栓形成IVCcongenitalmalformation,

下腔靜脈先天性畸形Constrictivepericarditis.

縮窄性心包炎Budd-Chiarisyndrome布-加綜合癥25總數(shù)乙肝肝硬化無(wú)肝炎史62954530（72％）1765（28％）病理檢查結(jié)果肝炎后肝硬化血吸蟲(chóng)性肝硬化94267160（76％）2266（24％）門靜脈高壓癥的病因

（全國(guó)調(diào)查－2001年）26Increaseinresistancetoportalflow(intrahepaticandcollateral)認(rèn)為脾臟的淤血是因?yàn)楦斡不痖T靜脈血液流出受阻，致門靜脈血液逆流，而引起脾臟淤血、腫大Anincreaseinportalbloodinflow在各種血管活性因子的作用下心排血量增加，內(nèi)臟血管舒張致脾臟等內(nèi)臟血液循環(huán)處于高動(dòng)力循環(huán)，從而增加了門脈系統(tǒng)血流，導(dǎo)致門脈高壓的形成門脈高壓ShahV.ClinLiverDis，2001.27門靜脈高壓癥（上消化道出血）30－50％肝功能衰竭20－40％肝癌7－40%感染＋

10％營(yíng)養(yǎng)不良10－20％其它＋

10％肝硬化患者自然病史（主要死亡原因）文獻(xiàn)綜合28

肝硬化肝功能失代償患者自然病史

3年：34%5年：23%29前腹壁交通支食管胃底下段交通支腹膜后交通支直腸下端、肛管交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支31特殊類型：胰源性門靜脈高壓(pancreaticportalhypertension，PPH)定義：因胰腺疾病導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的屬支(主要是脾靜脈)梗阻、血液回流障礙而引起的區(qū)域性門脈系統(tǒng)壓力升高。最終脾臟腫大和脾胃區(qū)靜脈壓增高。治療：胰源性門脈高壓癥是門脈高壓癥中唯一能經(jīng)手術(shù)治愈的疾病，其治療包括胰腺原發(fā)疾病和門脈高壓癥（脾切除、脾動(dòng)脈栓塞)兩部分。32胰源性門靜脈高壓33

胰體尾癌所致PSPH的增強(qiáng)CT圖像。(a)軸位示脾靜脈被腫瘤完全包埋、阻塞（白箭），并可見(jiàn)脾腫大和脾梗塞。(b)厚層MIP軸位顯示明顯擴(kuò)張的胃短靜脈SGV位于胃脾韌帶區(qū)（黑箭）和沿胃大彎走行的胃網(wǎng)膜靜脈GEV（白彎箭），曲張的胃冠狀靜脈CGV位于肝胃韌帶區(qū)（白箭）。(c)MPR冠狀斜位圖像顯示沿胃大彎側(cè)迂曲增粗的GEV（白箭）。（d）VR法重建血管圖像顯示曲張的GEV呈弓狀，一端連接SMV（白箭），另一端連接脾門（白箭頭）。胃網(wǎng)膜靜脈胃冠狀靜脈胃短靜脈胃網(wǎng)膜靜脈胃網(wǎng)膜靜脈脾靜脈34脾腫大交通支開(kāi)放腹水門脈高壓癥3536373839404142434445胃冠狀靜脈及其分支46示食管旁靜脈與胃冠狀靜脈47門脈高壓CT三維成像484950515253門脈高壓癥腹膜后交通支門脈高壓癥腹膜后交通支5657

放射性微球奇靜脈血流測(cè)定經(jīng)皮經(jīng)肝門脈造影超聲彩色多普勒放射性核素經(jīng)直腸-門靜脈顯像測(cè)定藥物生物利用度的方法58脾腫大、脾功能亢進(jìn)嘔血、黑便腹水非特異性全身癥狀乏力、嗜睡、厭食59

食管靜脈破裂出血的預(yù)測(cè)

臨床參數(shù)

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

內(nèi)鏡參數(shù)

超聲參數(shù)60Child肝功能分級(jí)MELD評(píng)分ICG試驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間單獨(dú)運(yùn)用價(jià)值有限，需尋求臨床與其他指標(biāo)的結(jié)合進(jìn)行綜合評(píng)估61ABC

膽紅素(umol/L)

<34.234.2-51.3

>51.3

白蛋白(g/L)

>3530-35<30

腹水

無(wú)易控制難控制

肝性腦病

無(wú)輕重，昏迷營(yíng)養(yǎng)

優(yōu)良差ⅠⅡⅢ膽紅素（mg/dl）<1.212～2.0>2.0白蛋白（g/l）≥3526～34≤25腹水無(wú)少量，易消除大量，不易消除肝性腦病無(wú)無(wú)有營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良不良PT延長(zhǎng)(s)1～34～6>6GPT(賴氏單位)<4040～80>8063

PointsScoredforObservedFindings

123Encephalopathygrade*none1or23or4AscitesabsentslightmoderateSerumbilirubin,mg/dL<22to3>3Serumalbumin,g/dL>3.52.8to3.5<2.8Prothrombintime,secprolonged<44to6>664

Variable123Encephalopathygradenone1-23-4AcitesAbsentSlightmorderateAlbumin(g/dL)>3.52.8-3.5<2.8PT(secprolonged)<44-6>6Bilirubin(mg/dL)<22-3>3forcholestaticdisease<44-10>10A:5-6,B:7-9,C:10-1565Grade0

normalconsciousness,personality,neurologicalexamination,electroencephalogramGrade1

restless,sleepdisturbed,irritable/agitated,tremor,impairedhandwriting,5cpswavesGrade2

lethargic,time-disoriented,inappropriate,asterixis,ataxia,slowtriphasicwavesGrade3

somnolent,stuporous,place-disoriented,hyperactivereflexes,rigidity,slowerwavesGrade4

unrousablecoma,nopersonality/behavior,decerebrate,slow2-3cpsdeltaactivity665or6pointsAmildgoodoperativerisk7to9pointsBmoderatemoderaterisk10to15pointsCseverepooroperativerisk(Developedforsurgicalevaluationofalcoholiccirrhotics)67MELDScore=9.57xLoge(creatininemg/dL)+3.78xLoge(bilirubinmg/dL)+11.20xLoge(INR)+6.43xcauseofcirrhosis

(0alcohol,cholestatic,1otheretioloies)Originallydevelopedtoassesstheshort-termprognosisofTIPSS3m=0.98465exp[(MELD-10)*0.1635]

68Score6-40Howtocalculate?Creatinine4.5mg/dLbilirubin0.6mg/dLINR1.269Meld10,S3m0.9846Meld20,S3m0.8355Meld30,S3m0.6656Meld40,S3m0.1240703-mmortalityMELD<1010-1920-2930-39>=401.9%6%19.6%52.6%71.3%ChildABC4.3%13.4%48.5%71ShouldMELDaddsomeotherfactors?GIbleedingAscitesEncephalopathyNa+Etiology72肝臟儲(chǔ)備功能DDG檢測(cè)（吲哚青綠排泄試驗(yàn)）ICG血漿清除率kICG15分鐘滯留率R15〈10%年齡大于60歲者，每增加5歲，R15可增加0.2~0.6%73ICG15分鐘滯留率：ICGR15<10%FanST：ICGR15<14%:可耐受大肝癌切除術(shù)ICGR15<23%:可耐受小肝癌切除術(shù)ImaruraH:ICGR15<10%----可耐受4個(gè)肝段的切除ICGR1510%~19%----可耐受2~3個(gè)肝段的切除ICGR1520%~29%----可耐受1個(gè)肝段的切除ICGR1530%~39%----局部切除術(shù)ICGR15>40%----僅可耐受腫瘤剜出術(shù)

FanST.Evaluationofpreoperativehepaticfunctioninpatientswithhepatocellularcarcinomaundergoinghepatectomy.1997ImamuraH.Assessmentofhepaticreserveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingindocyaninegreentest.200574吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)（2011版）》.中華消化外科雜志,2011,10(1):20-25.75

CT重建測(cè)量剩余肝臟體積76曲張靜脈內(nèi)壓力靜脈曲張程度曲張靜脈壁的厚度食管曲張靜脈壁張力（T）是目前認(rèn)為最好的食管靜脈破裂出血的綜合性預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，具有廣闊的應(yīng)用前景。77

紅丘斑（RWM）可能是唯一與食管靜脈破裂出血（1年內(nèi)）有明顯關(guān)系的因素。78包括：灰階超聲和彩色多普勒優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、方便、可重復(fù)、可測(cè)速79

食管胃底曲張靜脈破裂出血脾腫大，脾功能亢進(jìn)肝硬化頑固性腹水門脈高壓癥治療進(jìn)展

80出血是門靜脈高壓癥患者死亡的主要原因首次出血的死亡率由70年代的59.3％降至1997年時(shí)的20％首次出血之后（258例）6個(gè)月內(nèi)再出血率50%，12個(gè)月內(nèi)80%，首次出血死亡率28.7％，再次出血死亡率58.3％大約40%的肝硬化患者將死于出血首次出血之后1－2個(gè)月內(nèi)應(yīng)考慮手術(shù)治療81

擇期手術(shù)急診手術(shù)分流術(shù)15－30％40－95％斷流術(shù)7－20％18－70％內(nèi)窺鏡治療3－7％10－20％保守治療30－50％ChildC級(jí)手術(shù)死亡率高

（文獻(xiàn)綜合）82

內(nèi)科治療內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療肝臟移植監(jiān)護(hù)輸血輸液,防治休克三腔二囊管壓迫止血

藥物治療護(hù)肝治療84非選擇性β受體阻滯劑

（e.g.普萘洛爾）有機(jī)硝酸酯類(現(xiàn)基本棄用)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

生長(zhǎng)抑素

血管加壓素其他藥物（鈣離子通道阻滯劑、血栓烷A2受體阻滯劑等）

藥物治療預(yù)防出血控制出血85非選擇性β受體阻滯劑有效預(yù)防門脈高壓患者出血Bernardetal.1997Hepatology8687PuneetaTandonetal.JournalofHepatology2010vol.53j273–28288內(nèi)鏡下食道曲張靜脈注射硬化劑（EIS）

優(yōu)點(diǎn)：*是預(yù)防食管曲張靜脈破裂的有效方法；*反復(fù)多次、多點(diǎn)的注射，再出血率顯著降低；*可通過(guò)降低再出血率提高部分病人的5年生存率。

缺點(diǎn)：*如穿刺注射后滲血多會(huì)影響以后的穿刺；*治療中難以完全控制食管的蠕動(dòng)和心跳呼吸的影響，靶靜脈穿刺時(shí)難以十分準(zhǔn)確。

89內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）

*食管靜脈曲張，有出血危險(xiǎn)的預(yù)防性套扎*食管靜脈曲張，有出血史者*出血后*急性出血時(shí)

適應(yīng)癥90Khuroo,etal.,AlimentPharmacolTher2005;21:347預(yù)防首次出血生存率Chen1998Sarin1999De1999Jutabha 2000DelaMora2000Lui2002Lo2004Schepke2004TotalRelativerisk0110011040FavorsEVLFavorsEVLFavorsBBFavorsBB內(nèi)鏡下血管結(jié)扎術(shù)（EVL）VSβ受體阻滯劑（BB）預(yù)防首次出血91藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療比單獨(dú)內(nèi)鏡治療更有效92經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)選擇性脾及胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）9394經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）*急性食管靜脈曲張破裂大出血*食管靜脈曲張反復(fù)出血*其他非手術(shù)治療無(wú)效者和肝功能較差不適于其他手術(shù)的患者*頑固性腹水*Budd-Chiari綜合征*肝移植術(shù)前準(zhǔn)備適應(yīng)癥95經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）*有關(guān)分流對(duì)肝功能的損害，特別是肝性腦病問(wèn)題；*分流道狹窄，阻塞機(jī)理及其防治措施主要問(wèn)題96Garcia-Tsaoetal.2007Hepatology97手術(shù)治療①上消化道大出血經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療無(wú)效者;②肝功能Child-PughA、B級(jí)有反復(fù)出血史者;③內(nèi)鏡下胃食管黏膜呈紅斑征，重度食管胃底靜脈曲張，肝靜脈壓力梯度＞12mmHg或食管靜脈曲張壓力＞15mmHg者;④嚴(yán)重脾腫大，脾功能亢進(jìn)者手術(shù)適應(yīng)癥98手術(shù)治療分類斷流手術(shù)分流手術(shù)分流加斷流聯(lián)合手術(shù)肝移植手術(shù)99斷流手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)改良Sugiura手術(shù)Aoki(青木春夫式)斷流術(shù)保脾斷流術(shù)*經(jīng)胸食管下段和胃底曲張靜脈縫扎術(shù)*食管下段橫斷術(shù)經(jīng)腹斷流經(jīng)胸?cái)嗔?00101改良Sugiura手術(shù)示意圖102常規(guī)脾切除近端胃1/2大小彎血管離斷食管下段6－8cm范圍內(nèi)血管離斷保留胃冠狀靜脈主干、食管旁靜脈完整性低位（賁門上2cm之內(nèi)）食管橫斷吻合術(shù)，幽門成形術(shù)改良Sugiura手術(shù)基本步驟1031041051061.切除脾臟，改善脾功能亢進(jìn)2.切除大部分小網(wǎng)膜組織，以防止A-Vshunt造成的局部性門脈高壓3.離斷了胃大、小彎左半血管至胃壁及返流到食管的靜脈小支,剝離切斷了食管下段所有食管支及高位食管支。阻斷門奇靜脈側(cè)支循環(huán)。4.結(jié)扎胃底