腎性骨病的防治培訓(xùn)課件

腎性骨病的防治腎性骨病（骨營(yíng)養(yǎng)不良）

慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，是影響病人預(yù)后的重要合并癥之一。它可發(fā)生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人?？捎胁煌牟±砀淖兗芭R床表現(xiàn)。2腎性骨病的防治腎性骨病的病因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)酸中毒活性維生素D3相對(duì)或絕對(duì)不足鋁及B2-MG蛋白沉積于骨組織3腎性骨病的防治腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)類型高骨轉(zhuǎn)運(yùn)和高PTH水平（典型病理改變?yōu)槔w維性骨炎，也可表現(xiàn)為混合性骨?。?繼發(fā)甲旁亢低骨轉(zhuǎn)運(yùn)和低／正常PTH水平（骨軟化和動(dòng)力缺失性骨?。鋁中毒或低動(dòng)力骨病4腎性骨病的防治鈣磷乘積>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣鈣化的危險(xiǎn)

鈣磷乘積的升高預(yù)示著瓣膜鈣化的進(jìn)展和嚴(yán)重程度動(dòng)脈瓣鈣化和腹主動(dòng)脈鈣化,冠狀動(dòng)脈鈣化也與鈣磷乘積的升高有關(guān)

鈣磷乘積和瓣膜鈣化的危險(xiǎn)性

RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.5腎性骨病的防治1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.

心臟鈣化的后果鈣和磷的過(guò)量是導(dǎo)致軟組織鈣化的主要因素.

缺血性心臟病

左室功能失調(diào)

心臟衰竭左室功能失調(diào)

心律失常

死亡6腎性骨病的防治

鈣負(fù)荷的來(lái)源飲食攝入鈣補(bǔ)充含鈣的磷結(jié)合劑維生素D替代治療(增加鈣吸收)透析液7腎性骨病的防治含鋁的磷結(jié)合劑缺鈣以往的實(shí)踐需要高鈣透析液來(lái)維持血鈣濃度和抑制PTH分泌8腎性骨病的防治含鈣的磷結(jié)合劑維生素D療法時(shí)過(guò)境遷-現(xiàn)代的實(shí)踐

高鈣透析液促進(jìn)高鈣血癥9腎性骨病的防治透析怎樣導(dǎo)致鈣的流入?PlasmaIonizedLevel1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)Dialysate1.75mmol/L(3.5mEq/L)高鈣血癥是使用碳酸鈣和高鈣透析液時(shí)的最常見(jiàn)并發(fā)癥Ca++10腎性骨病的防治

透析病人處于正鈣平衡

過(guò)量的鈣到哪里去?

胃腸道血漿骨骼血管11腎性骨病的防治

維生素D應(yīng)用的注意事項(xiàng)

1、本品生物活性強(qiáng)，易引起高鈣血癥，故要從小劑量開(kāi)始。治療中定期監(jiān)察血鈣濃度一旦發(fā)生高血鈣（如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65則要減量或停用，待血鈣恢復(fù)正常后重新開(kāi)始使用。

2、本品也影響腸、骨和腎對(duì)磷的轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)有高血磷時(shí)，應(yīng)先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。

3、本品有抑制PTH的作用，因此治療中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血PTH變化，以防止PTH過(guò)度抑制而發(fā)生無(wú)力型骨病。當(dāng)PTH<正常2倍時(shí),應(yīng)減少劑量或停用。

12腎性骨病的防治4、已知或懷疑有高血鋁時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)鋁的監(jiān)測(cè)，甚至作DFO試驗(yàn)，并先治療高血鋁。5、若合并服用洋地黃類藥物，要當(dāng)心高血鈣會(huì)增強(qiáng)洋地黃毒性，致心律失常。

6、孕婦與哺乳婦女因謹(jǐn)慎應(yīng)用，以免致畸或乳汁中含VD影響嬰兒。

7、對(duì)于透析病人為順利防治繼發(fā)性甲旁亢，很多病人需要用低鈣透析液 維生素D應(yīng)用的注意事項(xiàng)

13腎性骨病的防治鈣磷代謝紊亂及防治

HD透析液鈣含量高鈣2.25~1.88mmol/L(4.5~3.75mEq/L;9~7.5mg/dL)常用鈣1.5~1.75mmol/L(3.0~3.5mEq/L;6~7mg/dL)低鈣1.25~1.0mmol/L(2.5~2.0mEq/L;5~4mg/dL)14腎性骨病的防治鈣磷代謝紊亂防治策略-1CaxP：Block指出應(yīng)不大于55,比目前標(biāo)準(zhǔn)70明顯小。血Ca的合理范圍9.2~9.6mg/dl，P2.5~5.5mg/dl。美國(guó)：60%HD病人血P>5.5mg/dl,40%CaxP>60。我中心:血P>5.5mg/dl占35%,CaxP>60占22%.ChenH認(rèn)為鈣平衡與年齡有關(guān)，35歲以上透析病人以零或負(fù)鈣平衡為主。15腎性骨病的防治鈣磷代謝紊亂防治策略-2透析液鈣濃度個(gè)體化:20歲以下者用中/高鈣濃度有助于維持正鈣平衡。35歲以上病人用這種濃度就可能增加鈣負(fù)荷,以中/低鈣濃度為宜,此人群只有保持負(fù)鈣平衡情況時(shí),才能安全使用維生素D和碳酸鈣治療繼發(fā)甲旁亢。低鈣透析液適應(yīng)證：繼發(fā)甲旁亢VitD沖擊期間;甲狀旁腺功能低下合并高血鈣;高鈣血癥。16腎性骨病的防治鈣磷代謝紊亂防治策略-3

限磷:充分透析高蛋白飲食下很難做到,高蛋白低磷食品-維凱奶粉。磷結(jié)合劑應(yīng)不增加鋁中毒或高血鈣的危險(xiǎn)。醋酸鈣吸附磷能力是碳酸鈣的2倍新磷結(jié)合劑:Renagel-不含鈣和鋁的磷結(jié)合劑。逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性鈣化最好的辦法是腎移植17腎性骨病的防治

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病

組織學(xué)表現(xiàn)：纖維性骨炎(Osteitis

fibrosa)

骨形成及骨吸收均增加周?chē)切×豪w維化面積

0.5%，骨形成率（BoneFormationRate,BFR）

升高

18腎性骨病的防治并非所有的慢性腎衰竭病人（包括透析前或開(kāi)始透析治療后）都出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有資料表明，大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)入透析治療時(shí)間長(zhǎng)女性長(zhǎng)期高磷血癥19腎性骨病的防治臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀：骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周?chē)沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬20腎性骨病的防治實(shí)驗(yàn)室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高21腎性骨病的防治高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過(guò)程

高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)>65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化

22腎性骨病的防治限制磷的攝入磷的攝入：600-1000mg/d使用磷的結(jié)合劑

磷的結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）23腎性骨病的防治

不含鈣、無(wú)鋁的磷結(jié)合劑鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物，通過(guò)離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3次，飯時(shí)服用，每次2-4片充分透析24腎性骨病的防治

1,25(OH)D3的應(yīng)用口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)開(kāi)始0.25-0.5ug/d,每1-2個(gè)月根據(jù)血鈣、磷及iPTH水平進(jìn)行調(diào)整口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)26腎性骨病的防治活性維生素D3沖擊治療血清iPTH≥正常4倍。血鈣<10mg/dl,血磷<6mg/dl，CaxP<60方案:(1)2,4μg/3次/周.透析后服用.每2周檢測(cè)血Ca,P.注意預(yù)防高鈣血癥,血鈣>11mg/dl應(yīng)減半沖擊.

CaxP>60,按高磷方案處理（停止沖擊）.必要時(shí)予低鈣透析液透析.27腎性骨病的防治繼發(fā)性甲旁亢的治療靶目標(biāo):血漿iPTH在正常值上限的2-3倍繼發(fā)甲旁亢合并高血壓首選鈣拮抗劑高度重視鈣磷失調(diào),預(yù)防心血管并發(fā)癥:血P<5.5mg/dl,CaxP<55個(gè)體化選擇透析液鈣濃度.28腎性骨病的防治

每周2次iPTH250-500pg/mL，每次1-2

giPTH

500pg/mL，每次2-4

g最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用29腎性骨病的防治iPTH的目標(biāo)值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正常人高的PTH水平，以維持骨形成率及成骨細(xì)胞表面多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，尿毒癥病人PTH水平應(yīng)為正常人的2-3倍，維持在150-200pg/mL30腎性骨病的防治

應(yīng)用1,25(OH)2VitD3常見(jiàn)的副作用

高鈣血癥使用低鈣透析液透析（1.25-1.5mmol/L)使用不含鈣的磷結(jié)合劑（Renagel)嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減少1，25((OH)2VitD3的用量或停用31腎性骨病的防治

轉(zhuǎn)移性鈣化如果血磷未能很好控制，血鈣水平又隨治療升高時(shí)，導(dǎo)致血鈣磷乘積升高，當(dāng)>65時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化的危險(xiǎn)增加控制血鈣水平:9-11mg/dl血磷水平:3-5.5mg/dl鈣磷乘積<55-6532腎性骨病的防治

鋁中毒性骨病的診斷骨鋁染色陽(yáng)性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)25%骨形成率低于正常當(dāng)血鋁水平升高，鋁沉積于骨礦化前緣與類骨質(zhì)交界處，阻止正常骨礦物質(zhì)的沉積33腎性骨病的防治協(xié)助診斷鋁中毒性骨病的生化指標(biāo)血清鋁：正常值＜120

g/L

可能不能正確反映組織中的鋁負(fù)荷去鐵胺試驗(yàn)：去鐵胺試驗(yàn)后血鋁增加值可以較好反映組織中的鋁負(fù)荷34腎性骨病的防治去鐵胺試驗(yàn)：

小劑量DFO試驗(yàn)血透病人透前取血查血清鋁(AL1)，透析結(jié)束前1小時(shí)予DFO5mg/kg,（放入5%葡萄糖150ml中）靜脈點(diǎn)滴，下次透前（44小時(shí)后）再查血清鋁(AL2)腹透病人應(yīng)用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點(diǎn)DFO5mg/kg,靜點(diǎn)結(jié)束后44小時(shí)再取血查血清鋁(AL2-AL1=△AL)35腎性骨病的防治△AL＞50g/L為陽(yáng)性有報(bào)告:△AL＞50g/L，且iPTH＜150pg/ml預(yù)測(cè)鋁中毒性骨病的特異