腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題培訓課件

腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

1.隨著神經(jīng)科學的巨大進展，神經(jīng)康復應在神經(jīng)生理學的理論和方法的基礎上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。

2腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題20世紀50～70年代，CVA的康復醫(yī)療是建立在神經(jīng)生理學和神經(jīng)發(fā)育學的基礎上的。例如：3腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題突觸的生理學和形態(tài)學知識：

突觸膜電位的疊加和積累；

活化突觸和休眠突觸；

易化作用（包括加大多種感覺的輸入，獲得運動的輸出）；

膜電位的改變：失神經(jīng)支配后的細胞超敏感性；

神經(jīng)發(fā)育學知識等；

4腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

在當時，對于大腦支配的隨意運動的調控機制還了解甚少。一般認為運動的正常調控機制是：5腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運動統(tǒng)合水平控制運動的形態(tài)學水平

完全隨意的運動大腦皮層

自動性程序運動皮層下（基底結區(qū)）協(xié)調性運動小腦

平衡反應性運動中腦、橋腦

直立反應性運動中腦、橋腦

姿勢反射性活動延髓

聯(lián)合反應性活動脊髓

共同運動性活動脊髓

牽張反射性活動脊髓

（痙攣）6腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題認為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動神經(jīng)元支配的隨意運動喪失，下運動神經(jīng)元支配的原始運動模式釋放。運動功能的恢復是遵循神經(jīng)發(fā)育學規(guī)律，而且主要是應用神經(jīng)生理學的理論和方法。7腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題因此，偏癱時異常的運動模式：

聯(lián)合反應；

共同運動；

異常的姿勢反射；

肌張力的異常；

交互抑制障礙等，

成為康復治療中的中心問題。8腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題基本的訓練方法是利用神經(jīng)生理學的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學的規(guī)律：

利用或控制聯(lián)合反應、共同運動、異常姿勢反射、痙攣等神經(jīng)生理學機制。康復的程序基本參考兒童神經(jīng)發(fā)育的程序。9腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題主要的康復訓練方法和程序：

神經(jīng)生理學和神經(jīng)發(fā)育學方法（NPT，NDT）

直列式程序（brunnstrom，

bobath技術和方法等）

并列式程序（上田敏方法等）

本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術和方法

（PNF技術和方法）

多重感覺刺激技術和方法（ROOD技

術和方法等）

運動再學習（MRP技術和方法等）10腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題“康復的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當?shù)倪m應癥

（2）及早開始

（3）不同階段選擇不同方法

（4）按一定的程序進行

（5）全面的康復11腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學取得了巨大的進展

腦的可塑性和大腦的功能重組；隨意運動調控的機制；

痙攣的機制及其系統(tǒng)的處理；

神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細胞等。

腦卒中康復醫(yī)療從理論到實踐都必須更新觀念。

12腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題大腦功能重組的基本規(guī)律和特點

（可在損傷區(qū)周圍、對側或遠隔部位）

學習或訓練的規(guī)律1．主動性2．實踐性3．重復性-“時間依賴性”4．適量性-“強度依賴性”5．刺激的豐富性13腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題隨意運動的復雜性：上運動神經(jīng)元支配隨意運動與下運動神經(jīng)元支配的不隨意運動有著本質的區(qū)別。14腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

隨意動機視覺傳入

內存的運動視覺坐標大腦聯(lián)合區(qū)

計劃程序

補充運運動程序的子系統(tǒng)視覺坐標前運動區(qū)

動區(qū)動

運動的選擇運動坐標

信息鑒別

整合計算

基底節(jié)一次運動區(qū)運動指令小腦

隨意運動傳出

15腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題16腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

這樣，腦卒中的康復需要從神經(jīng)生理學的基礎上發(fā)展到大腦功能重組（brainfunctional

reorganization，BFRO）的理論和方法上來。17腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題痙攣的復雜機理大腦（上運動神經(jīng)元）脊髓（下運動神經(jīng)元）γ神經(jīng)元GABA-B受體神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接點肌肉（肌梭、梭內肌、梭外肌的作用）相應的抗痙攣方法隨之產(chǎn)生，并在臨床上開始廣泛使用，成為偏癱處理的重要內容。18腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復訓練（activetraining）運動想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運動（TTWPBWS）療法強制性訓練（constraint-inducedmovementtherapy）主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）19腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題這些理論和方法現(xiàn)在在國內已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的已經(jīng)得到了較廣泛地推廣。20腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題2.在腦卒中的康復評定方法上，應從單純的身體水平的評定發(fā)展為身體-活動-參與三個水平的評定。21腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能、殘疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國際上統(tǒng)一和標準的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：22腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

健康情況（障礙或疾?。?/p>

healthcondition（disorder/disease）

身體功能和結構活動參與

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能損傷活動受限參與局限性殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環(huán)境因素個人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO關于功能-殘疾-健康描述的模式示意圖（2001）23腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

1、何謂“身體”、“活動”和“參與”

“身體”的構成成分在這里包括身體的“結構”和“功能”。

“身體結構”是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。它包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳和有關結構、發(fā)聲和言語的結構、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)、消化-代謝-內分泌系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、皮膚和有關結構等共8項。

“身體功能”是指身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感覺功能和疼痛、發(fā)聲和言語功能、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)功能、消化-代謝-內分泌系統(tǒng)功能、泌尿和生殖功能、神經(jīng)肌肉骨骼和運動功能、皮膚和有關結構功能等共8項。

24腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題身體功能或結構上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結構和功能上顯著的變異或缺失。

25腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題“活動”是指個體執(zhí)行一項任務和行動，如學習和應用知識的能力、完成一般任務和要求的能力、交流的能力、個體的活動能力、生活自理能力等共5項。

26腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題“參與”指的是投入到一種生活情景中，如家庭生活的能力、人際交往和相處關系的能力、接受教育和工作就業(yè)的能力、參與社會和社區(qū)生活的能力等共4項。

27腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題個體在進行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這里指的是個體整體活動水平的功能障礙。

個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的問題叫“參與局限性”。這里指的是個體社會參與水平的功能障礙。

28腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

“功能”（functioning）是作為一個概括性的詞匯指所有的身體結構及功能、活動能力和參與能力，即是包括所有三個水平上的功能。

“功能”沒有問題，就是“健康”。

“功能”有問題，就是“殘疾”。

29腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題可見，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”、個體“活動”和社會“參與”這三項相互獨立而又彼此互相關聯(lián)的結構加以說明的。

這三種成分之間并沒有量化數(shù)值上的平行關系，即如果打分的話，不一定是前一個成分分數(shù)低后一個成分的分數(shù)也低。但三個成分之間又是不可分割的。30腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等），或者說功能和殘疾情況，實際上是與“背景性因素”之間動態(tài)交互作用的結果。31腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會的產(chǎn)品和技術、自然環(huán)境、家庭和社會的支持、社會上各種人的態(tài)度、社會提供的服務、社會體制、政策等）。32腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

“個人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式、習慣、教養(yǎng)、應對方式、社會背景、教育水平、職業(yè)、過去和現(xiàn)在的經(jīng)驗、整體的行為方式、個體的心理素質和其他特征等）。33腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題34腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應當是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質量”的人。這才是真正“健康的人”。因此，

康復后果（outcome）必須從“活動”和“參與”水平評定。

35腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題3.在康復醫(yī)療的技術方法上（特別是偏癱）：

十個基本原則

36腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(1)正確地掌握康復醫(yī)療的適應

癥：

37腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(2)早期開始康復:

病情穩(wěn)定后24-48小時開始（國家“九五”攻關課題）；卒中單元（strokeunit）。

38腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(3)臨床性康復：在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護病房”和“急診科”內與神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、內科-急診科等醫(yī)生合作。在國內一些大醫(yī)院中已經(jīng)開始建立這種密切合作。獨立的康復醫(yī)學科也是綜合性臨床康復為主。

39腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(4)預防性康復：強調二級預防+康復，批判地接受Brunnstrom的6級論；預防“廢用”和“誤用”比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復治療”好得多，如預防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。

40腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(5)主動性康復：強調隨意運動是偏癱康復的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實踐。應盡快用主動性訓練取代被動性訓練。需要意識到：被動運動-自助/強迫（包括聯(lián)合反應、共同運動等）-低級水平的自主運動-隨意運動-抗阻的隨意運動是一種規(guī)律。

41腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(6)在不同的階段采用不同的康復方法和程序：根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的方法，如BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF,MRP,BFRO等方法；

42腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(7)強化的康復程序：

時間依賴性；

劑量依賴性；

43腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題綜合性康復方法：預防性康復的方法+神經(jīng)生理學方法+功能重組的方法+臨床醫(yī)療的方法（藥物，注射等）+傳統(tǒng)中醫(yī)方法。45腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(9)全面的康復：不但有身體水平的，更重要的是活動能力水

平和參與能力水平的功能康復。

46腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題(10)長期的康復安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅持。社區(qū)康復是必須發(fā)展的。國家“十五”攻關課題。

47腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題MRA示左側頸內動脈完全性堵塞48腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題MRI示左大腦中動脈區(qū)大面積梗塞49腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題這個患者發(fā)病后有右側完全性偏癱和完全性失語，經(jīng)過近三個多月的強化康復，語言功能有所恢復，可自己從床上起坐。將近五個月后，可下地在輔助下行走，語言可達到基本完成日常交流功能。50腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題4.康復研究方法的進步：信度、效度、敏感性、實用性；循證康復；隨機-對照-盲法研究和多中心-大樣本的自身對照研究。

51腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題5.康復醫(yī)療的組織和管理：建立完整的康復網(wǎng)絡實施系統(tǒng)的康復計劃,完善機構康復和社區(qū)-家庭康復。52腦卒中的康復醫(yī)療的一些問題

IBR機構康復急性期臨床康復綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科（部）或神經(jīng)科“一條龍”服務

亞急性期全面康復專業(yè)化康復機構