歷次重大醫(yī)院感染事件回顧課件

??！歷次重大醫(yī)院感染事件回顧2024/3/212歷次重大醫(yī)院感染事件：案例12024/3/2132024/3/214深圳孕婦感染事件開(kāi)庭：

46人索賠兩千多萬(wàn)2024/3/215醫(yī)院非法采血致13人因輸血感染艾滋病（內(nèi)蒙古清水河縣，2003年）2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。歷次重大醫(yī)院感染事件：案例22024/3/216歷次重大醫(yī)院感染事件：案例32024/3/2172024/3/218丁香園網(wǎng)友說(shuō)

醫(yī)院感染管理應(yīng)該怎么管？

管理工作再不重視，這樣的事還會(huì)出現(xiàn)！2024/3/2192024/3/21102024/3/21112024/3/21122008西安交大新生兒醫(yī)院感染事件2008年8月28日至9月16日，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科共收治新生兒患者94名。9月5日至15日，先后有8名新生兒患者死亡。9月23日，衛(wèi)生部的聯(lián)合調(diào)查小組晚進(jìn)駐西安交大第一附屬醫(yī)院全面開(kāi)展死亡原因調(diào)查。系醫(yī)院感染所致！歷次重大醫(yī)院感染事件：案例42024/3/21132009年血透感染事件頻發(fā)山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件，2所醫(yī)院共20名患者血液透析感染丙肝2009年安徽省霍山縣血透感染事件，在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人，19例病人被診斷為醫(yī)院感染。歷次重大醫(yī)院感染事件：案例52024/3/21142010年1月安徽安慶、壽縣江蘇無(wú)錫、徐州、云南大理州……

又發(fā)生的多人感染丙肝病毒

血透感染丙肝，可能是一個(gè)新時(shí)期的開(kāi)始！

2024/3/2115

醫(yī)院感染管理與每一位職工都密切相關(guān)一個(gè)環(huán)節(jié)、一個(gè)操作的疏忽，都可能威脅病人生命安全，損害醫(yī)院的聲譽(yù)，在社會(huì)上引起極其不良的后果。提出“人人認(rèn)識(shí)，人人參與”的醫(yī)院感染管理理念

警示2024/3/2116醫(yī)院感染——是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)涵、是依法執(zhí)業(yè)、保證醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。2024/3/2117

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)蔣作君——“醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，一個(gè)醫(yī)院沒(méi)有文化就變成了“人體修理廠”。醫(yī)院文化的核心是要以病人為中心，要盡其應(yīng)盡的醫(yī)療職責(zé)，不是病人為醫(yī)院而存在，而是醫(yī)院為病人而存在。”2024/3/2118道德與修養(yǎng)醫(yī)院文化文化醫(yī)院感染文化2024/3/2119醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵——從每一個(gè)角度均能折射我們醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德與修養(yǎng)2024/3/2120醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)的引導(dǎo)是醫(yī)院感染文化建設(shè)的核心是防范各種醫(yī)療事故、缺陷的前提醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)院感染精神文化的具體體現(xiàn)2024/3/21212024/3/21222024/3/2123二零零八年九月，西安交大附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2024/3/2124

醫(yī)院是各種病人聚集的所，也是各種致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各種化學(xué)治療，使其抵抗力降低，此時(shí)，病原體有機(jī)會(huì)進(jìn)入機(jī)體平時(shí)非寄居的部位發(fā)生感染性疾病。消毒隔離與病人康復(fù)的關(guān)系2024/3/21252024/3/2126醫(yī)院感染暴發(fā)2024/3/21272024/3/2128

因?yàn)?，從病人就醫(yī)，入院至出院，在這期間消毒隔離這項(xiàng)工作貫穿于始終，醫(yī)務(wù)人員每天在治療操作中，不但雙手與病人有著頻繁、廣泛、直接的接觸，而且，還要使用一些侵入性器械，如果，醫(yī)務(wù)人員消毒隔離意識(shí)淡漠，即形成了接觸-污染-攜帶-傳播的過(guò)程，將給病人生命帶來(lái)極大的威脅。2024/3/2129職業(yè)道德是提高

消毒隔離質(zhì)量的保障2024/3/21302024/3/2131

如皮膚消毒少消一遍，器械污染仍在使用，出入無(wú)菌間不更換衣、鞋等等。還有些工作不是有形可見(jiàn)的，沒(méi)有量和質(zhì)的限制，做與不做沒(méi)有多大區(qū)別。這時(shí)，靠的就是醫(yī)務(wù)人員高度的職業(yè)道德責(zé)任感和自覺(jué)性。2024/3/2132

若一個(gè)缺乏道德責(zé)任感的人，在工作中認(rèn)為，少洗一次手，遲換一天消毒液，縮短空氣消毒時(shí)間等沒(méi)有什么關(guān)系，豈不知這里面已埋下了感染的隱患，輕者給病人產(chǎn)生不良的心理刺激，重者導(dǎo)致病人軀體受損，甚至危及生命。2024/3/2133

2009-03天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生的新生兒院內(nèi)感染目前已導(dǎo)致5名新生兒死亡。

2024/3/2134發(fā)生原因：

1、新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。

2、新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。

3、新生兒吸氧所用的濕化瓶沒(méi)有更換，消毒液濃度也不合格。

2024/3/21352024/3/2136消毒隔離中的道德要求

所謂道德行為，或倫理行為，就是人們?cè)谝欢ǖ赖乱庾R(shí)支配下，表現(xiàn)為有利或有害于社會(huì)和他人的行為。2024/3/2137

在消毒隔離中，很多工作需要醫(yī)務(wù)人員從道德觀念的角度去認(rèn)識(shí)，從職業(yè)的社會(huì)義務(wù)去理解，才能悟出其道理，使之以良心來(lái)約束規(guī)范自已的行為。2024/3/2138河北保定公布76名患者

“肌注感染”事件

今年3月1日，保定市新市區(qū)衛(wèi)生局在日常監(jiān)督檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)該轄區(qū)孫玉蘭內(nèi)科診所發(fā)生“注射感染”事件，遂責(zé)令該診所停業(yè)整頓，并對(duì)感染事件展開(kāi)深入調(diào)查。

2024/3/2139

經(jīng)查，所有患者發(fā)病前均在該診所就診并進(jìn)行“利巴韋林、先鋒V、安痛定”混合肌注治療，20-45天后注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、腫塊，部分患者出現(xiàn)化膿，經(jīng)多家醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)用抗菌藥物無(wú)效，切開(kāi)引流或自行破潰后愈合緩慢。2024/3/2140

因此，職業(yè)道德與素養(yǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員更為重要。因?yàn)?，醫(yī)生、護(hù)士單獨(dú)上班的機(jī)會(huì)多，而且有些工作有時(shí)是在病人失去知覺(jué)或是在沒(méi)有社會(huì)人群監(jiān)督的情況下進(jìn)行的。2024/3/2141

如不按消毒要求、滅菌規(guī)程去做，可能病人及家屬一輩了也不會(huì)知道，這就需要醫(yī)務(wù)人員具有良好的慎獨(dú)修養(yǎng)，以道德良心來(lái)規(guī)范自已的行為，良心對(duì)選擇護(hù)理道德行為，醫(yī)療道德行為具有特殊作用，它能支配人們?cè)谛袨榍罢_選擇行為方式，在行為中能自覺(jué)自我監(jiān)督，在行為后能正確自我評(píng)價(jià)。

2024/3/2142

如果我們處于成本考慮,把一次性使用的物品重復(fù)應(yīng)用;消毒時(shí)間需要30分,我們縮短為15分;需要達(dá)到滅菌的我們只達(dá)到消毒,甚至不采取任何消毒措施等等都是對(duì)病人的傷害。2024/3/2143

常言道："最隱蔽的東西，最能看出人的道德品質(zhì)，最微小的東西，最能顯示人的靈魂"。因此，越是微小的，隱蔽的地方，越應(yīng)該按道德準(zhǔn)則辦事，日久天長(zhǎng)的陶冶，就會(huì)形成良好的道德習(xí)慣。2024/3/2144良好的職業(yè)道德與修養(yǎng)——是白衣天使、白衣戰(zhàn)士特有的職業(yè)氣質(zhì)！2024/3/2145

一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者，必須會(huì)高度重視慎獨(dú)修養(yǎng)，在消毒隔離工作中不做有損病人健康的事，不做違背自已良心的事，在道德意識(shí)行為上始終具有高度自覺(jué)性，一貫性。2024/3/2146

優(yōu)秀的醫(yī)院感染文化體現(xiàn)為南丁格爾風(fēng)范和白求恩精神體現(xiàn)為良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)體現(xiàn)為“救死扶傷”的革命人道主義2024/3/2147

因此需要通過(guò)醫(yī)院感染文化建設(shè)和宣傳、教育，營(yíng)造良好的感控文化氛圍，讓更多的醫(yī)務(wù)人員了解、理解醫(yī)院感染預(yù)防控制工作內(nèi)容2024/3/2148把控制醫(yī)院感染融入到

每一個(gè)人的日常工作中所有部門所有流程

所有器械所有物品

所有人員所有操作2024/3/2149

衛(wèi)生部

自2001-2009頒布下發(fā)醫(yī)院感染管理現(xiàn)行相關(guān)法律、法規(guī)、辦法、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、文件等

2024/3/2150

2001年

規(guī)范性文件

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).

2002年

法律

職業(yè)病防治法.

部門規(guī)章

消毒管理辦法

2024/3/2151

2003年行政法規(guī)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例

部門規(guī)章

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法

2024/3/21522024/3/21532024/3/21542024/3/2155

2006年

行政法規(guī)

艾滋病防治條例

部門規(guī)章

醫(yī)院感染管理辦法

2024/3/2156

2007年

規(guī)范性文件

群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案（試行）

2008年

規(guī)范性文件

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

2024/3/21572024/3/21582024/3/21592010年

規(guī)范性文件《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》

（1月）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》（3月）2024/3/2160

可以說(shuō)所有規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，都是以無(wú)數(shù)沉重或者說(shuō)慘痛代價(jià)作為奠基的！醫(yī)院感染暴發(fā)2024/3/2161

我們所知道的這些醫(yī)院感染暴發(fā)事件只