抗惡性腫瘤藥物的臨床應(yīng)用2課件

基礎(chǔ)藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室藥理學(xué)教研室TheKeyLaboratoryofBasicPharmacologyDepartmentofPharmacologyZunyiMedicalCollogeDengJiang（AssociateProf.）

抗惡性腫瘤藥的臨床應(yīng)用什么是癌癥？癌癥是一組復(fù)雜的疾病，可累及全身各種不同的細(xì)胞和組織。癌細(xì)胞的生物學(xué)特點(diǎn):細(xì)胞不受控制的繁殖和生長(zhǎng)。癌細(xì)胞能擴(kuò)散并侵襲身體其它部位，即轉(zhuǎn)移。中國(guó)腫瘤發(fā)病率和死亡率總體情況總體腫瘤發(fā)病率和死亡率較高：腫瘤發(fā)病率：每10萬(wàn)人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌癥。腫瘤死亡率：每10萬(wàn)人有181人患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡；每分鐘就有6人被確診為癌癥，平均每5位癌癥患者有3人死亡。老齡化。環(huán)境污染。生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)的變化。診斷水平提高。腫瘤發(fā)病率升高的原因：信號(hào)傳導(dǎo)失常自分泌生長(zhǎng)因子增加基質(zhì)金屬酶分泌增加癌基因激活抑癌基因失活血管生成因子分泌增加生長(zhǎng)因子/生長(zhǎng)因子受體增加腫瘤形成的分子生物學(xué)基礎(chǔ)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)細(xì)胞復(fù)制過(guò)程正常細(xì)胞Dividing惡性轉(zhuǎn)化2個(gè)細(xì)胞雙倍化4個(gè)細(xì)胞16個(gè)細(xì)胞10x106個(gè)細(xì)胞(20次的倍化)腫瘤尚不可測(cè)量10x109個(gè)細(xì)胞(30次的倍化)腫瘤包塊出現(xiàn)10x1012個(gè)細(xì)胞(40次的倍化)腫瘤重達(dá)2lb41-48次的倍化--死亡雙倍化8個(gè)細(xì)胞雙倍化雙倍化腫瘤細(xì)胞生物學(xué)致癌因子細(xì)胞突變血管形成遷移及浸潤(rùn)毛細(xì)血管/靜脈/淋巴管形成粘附微血管床捕獲栓塞與循環(huán)向血管外組織間隙浸潤(rùn)

對(duì)微環(huán)境的反應(yīng)腫瘤細(xì)胞增生血管形成轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至其他組織和器官轉(zhuǎn)移多種細(xì)胞的移行（淋巴細(xì)胞，血小板）惡性腫瘤病因的研究隨著基礎(chǔ)研究的全面展開，一直在不斷的深化（1）細(xì)胞?。海ㄩL(zhǎng)期以來(lái)的認(rèn)識(shí)）細(xì)胞生長(zhǎng)失控高度增殖低度分化不死化浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移破壞正常組織功能障礙營(yíng)養(yǎng)耗竭器官衰竭惡液質(zhì)死亡先天遺傳：不全排除，有遺傳性的個(gè)體易感性細(xì)胞行為異常的原因？失控增殖、低分化后天獲得：外界環(huán)境諸因素(理化、生物等)體細(xì)胞基因突變細(xì)胞增殖周期紊亂（2）細(xì)胞周期?、偌?xì)胞周期周期Ⅰ細(xì)胞周期的概念細(xì)胞周期間期絲裂期（M期）DNA合成前期（G1期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2期）前期中期后期末期細(xì)胞周期中的細(xì)胞G1期G2期S期M期②細(xì)胞周期分期一個(gè)細(xì)胞周期分：G1、S、G2、M四個(gè)期。DNAsynthesisSynthesisofcomponentsforMitosisMitosisSynthesisofcomponentsforDNAsynthesisCellsinthisphasearenotdividingbutcanre-enterthecellcycleThecellcycle分裂增殖的細(xì)胞增殖細(xì)胞群生長(zhǎng)比率處于G0期的細(xì)胞無(wú)分裂增殖能力的細(xì)胞大部分藥物作用對(duì)象復(fù)發(fā)根源無(wú)害按指數(shù)進(jìn)行分裂增殖的細(xì)胞群。growthfraction：GF，處于按指數(shù)進(jìn)行分裂增殖的細(xì)胞，占腫瘤全部細(xì)胞群中的比率。GF值越大，對(duì)藥物的反應(yīng)越敏感。一般早期腫瘤GF值大。非增殖細(xì)胞群腫瘤的診斷腫瘤的診斷手段—腫瘤標(biāo)志物(1)腫瘤的診斷手段—腫瘤標(biāo)志物（2）胃癌抗原（CA724）主要見于胃腸道，卵巢腫瘤，對(duì)胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小細(xì)胞肺癌敏感度較高，對(duì)膽道系統(tǒng)腫瘤、結(jié)直腸癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。也是一個(gè)非特異性腫瘤標(biāo)志物。細(xì)胞角蛋白19的可溶片段

（CYFRA21-1）：是一種新的檢測(cè)肺癌的腫瘤標(biāo)記物，尤其對(duì)非小細(xì)胞肺癌的診斷具有重要價(jià)值，特異性達(dá)87％。對(duì)鱗癌的敏感性高達(dá)76.5％。前列腺特異抗原：診斷前列腺癌特異性高、敏感性強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物。神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）：小細(xì)胞肺癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤增高。人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。大部分非精原細(xì)胞性睪丸腫瘤及10%的精原細(xì)胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽(yáng)性。

腫瘤的診斷手段—檢查項(xiàng)目1、超聲（淋巴結(jié)為主）2、CT（增強(qiáng)CT），一般需達(dá)到5mm薄層3、核磁共振4、骨掃描5、PET-CTPET-CT能早期診斷腫瘤等疾病。由于腫瘤細(xì)胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細(xì)胞的2-10倍，形成圖像上明顯的“光點(diǎn)”，因此在腫瘤早期尚未產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶(大于5mm)。療效安全性腫瘤病人的治療策略局部治療的主要途徑手術(shù)放療局部消融根治切除或姑息減瘤（外科）TACE、射頻、消融、亞氦刀、HiFU（多科室）殺滅迅速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞常規(guī)意義上的放療，不同類型射線粒子植入、術(shù)中放療、同位素內(nèi)照射腫瘤治療的常用手段螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(TOMO)是將一臺(tái)6兆伏（MV）的醫(yī)用直線加速器的主要部件安裝在64排螺旋CT的滑環(huán)機(jī)架上，集IMRT（調(diào)強(qiáng)放射治療）和IGRT（圖像引導(dǎo)放射治療）于一體，以螺旋CT旋轉(zhuǎn)掃描方式，結(jié)合高科技計(jì)算機(jī)斷層影像導(dǎo)航調(diào)校，通過(guò)360度旋轉(zhuǎn)，51個(gè)弧度照射，從而實(shí)現(xiàn)40cm×160cm范圍內(nèi)的任何劑量分布要求，殺死這一范圍內(nèi)的各種分布、各種位置和各種形狀的癌細(xì)胞。射波刀（Cyberknife）全身抗腫瘤的主要治療途徑化療藥物治療激素治療殺滅迅速生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞調(diào)節(jié)激素受體或抑制激素合成所需要的酶靶向治療：抑制特異性的腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)途徑免疫治療：免疫細(xì)胞，生物制劑基因治療，中醫(yī)中藥腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展史

某種程度上而言，腫瘤內(nèi)科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關(guān)。細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物鉑類配合物抗代謝藥烷化劑抗腫瘤抗生素長(zhǎng)春堿類殺滅處于增殖周期各時(shí)相的細(xì)胞（包括G0期細(xì)胞）S期M期僅對(duì)增殖周期的某些時(shí)相敏感紫杉醇G2、M期——按腫瘤細(xì)胞群作用的藥物分類按腫瘤藥物分類常用抗腫瘤藥的作用與應(yīng)用特點(diǎn)一、干擾核酸代謝的藥物二、直接影響和破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能的藥物三、抑制蛋白質(zhì)形成的藥物四、影響微管蛋白質(zhì)裝配的藥物五、其他（如腫瘤的生物治療等）一、干擾核酸代謝的藥物干擾核酸代謝的藥物：S期抗葉酸類：甲氨喋呤抗嘌呤類：6-MP抗嘧啶類：5-FU核苷酸還原酶抑制劑：羥基脲

DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）藥理作用：又名氨甲蝶呤（amethopterin）,化學(xué)結(jié)構(gòu)與葉酸相似，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為四氫葉酸。細(xì)胞周期主要作用于S期。亦可抑制RNA和蛋白質(zhì)的合成，延緩G1-S期，將細(xì)胞阻滯于G1期，因而作用有自限性。不易通過(guò)血腦屏障。血藥濃度與骨髓毒性密切相關(guān)，可據(jù)其監(jiān)測(cè)毒性。臨床應(yīng)用：急性白血?。?.1mg/kg/日，口服、肌注或靜注給藥絨癌、惡性葡萄胎：10-30mg/日×5日，口服或肌注骨肉瘤、軟組織肉瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌頭頸部腫瘤：大劑量（3-15g/m2）靜注，q6h×3日，加用四氫葉酸鈣（救援療法）其他：鞘內(nèi)注射不良反應(yīng)：消化道癥狀骨髓抑制肝、腎功能損害生殖功能減退（少數(shù)）色素沉著、脫發(fā)、皮疹及剝脫性皮炎（偶見）局限性肺炎、骨質(zhì)疏松性骨折（偶見）是腺嘌呤6位上的-NH2被-SH所取代的衍生物，抗嘌呤藥。在體內(nèi)在次黃嘌呤鳥苷酸轉(zhuǎn)移酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榱虼≤账?，阻止肌苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘账岷网B苷酸，干擾嘌呤代謝，阻礙DNA合成。對(duì)S期有效。對(duì)兒童急淋白血病療效好，因起效慢，多作維持用藥。大劑量用于治療絨毛膜上皮癌有一定療效。不良反應(yīng)多見胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制；少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸和肝功能障礙。偶見高尿酸血癥。6-巰嘌呤（6-mercaptopurine,6-MP）藥理作用：S期特異性抗嘧啶藥。在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶脫氧核苷酸（5F-dUMP），抑制脫氧胸苷酸合成酶的作用，阻止脫氧尿苷酸（dUMP）甲基化生成脫氧胸苷酸（dTMP），從而影響DNA合成，造成細(xì)胞死亡；5-FU在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶核苷后，也能摻入RNA中，干擾蛋白質(zhì)合成，對(duì)其它各期細(xì)胞也有抑制用。5-氟尿嘧啶（5-FU）羥基脲（hydroxycarbamide,hydroxyurea,HU）

抑制核苷酸還原酶，阻止胞苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗醢账?，從而抑制DNA的合成。它能選擇性地作用于S期細(xì)胞。對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病有確效，也可用于其急變。對(duì)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤也有暫時(shí)緩解作用。常作為同步化療藥物以提高腫瘤對(duì)化療或放療的敏感性。不良反應(yīng)主要為骨髓抑制。也可有胃腸道反應(yīng)?？芍禄?，孕婦忌用。腎功能不良者慎用。阿糖胞苷（cytarabine,AraC）抑制DNA多聚酶，阻止DNA合成；或摻入DNA中，干擾復(fù)制；還可摻入RNA中，干擾其功能作用于S期，還可延緩G1期細(xì)胞進(jìn)入S期。主要在肝中被胞苷酸脫氨酶催化為無(wú)活性的阿糖尿苷，迅速由尿排出。治療成人急性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞白血病。對(duì)實(shí)體瘤單獨(dú)應(yīng)用療效不滿意。不良反應(yīng)：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)

二、直接影響和破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能的藥物藥動(dòng)學(xué)：口服吸收良好，1h后血中藥物達(dá)峰濃度，17%～31%的藥物以原形由糞排出。30%以活性型由尿排出，對(duì)腎和膀胱有刺激性。靜脈注射6～8mg/kg后，血漿t1/2約為6.5h。在肝及肝癌組織中分布較多。臨床應(yīng)用：對(duì)惡性淋巴瘤療效顯著。對(duì)多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤等均有一定療效。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)骨髓抑制出血性膀胱炎偶可影響肝功能，導(dǎo)致黃疸；還致凝血酶原減少；久用可致閉經(jīng)或精子減少順鉑（順氯氨鉑，cisplatin,DDP）

與DNA雙鏈上的堿基形成交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA功能。為周期非特異性藥物。對(duì)睪丸腫瘤與BLM及長(zhǎng)春堿聯(lián)合化療，可以根治。對(duì)卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、膀胱癌等也有效。主要不良反應(yīng)有腎毒性，惡心、嘔吐的發(fā)生率較高。還能致聽力減退及神經(jīng)癥狀。絲裂霉素C（mitomycinC,MMC）

博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素，bleomycin,BLM）

喜樹堿類喜樹堿（camptothecine）和羥喜樹堿（hydroxycamptothecine）是從珙桐科喬木喜樹的根皮、果實(shí)提取的生物堿。兩藥能干擾DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ(topoisomeraseⅠ)，破壞DNA結(jié)構(gòu)，并抑制DNA的合成。為周期特異性藥物，主要作用于S期，并延緩G2期向M期轉(zhuǎn)變。喜樹堿用于治療胃癌、腸癌、絨毛膜上皮癌和急、慢性粒細(xì)胞白血病等。羥喜樹堿用于原發(fā)性肝癌、頭頸部癌和白血病等。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和血尿，少數(shù)有脫發(fā)。羥喜樹堿不良反應(yīng)較輕。

三、抑制蛋白質(zhì)合成的藥物從三尖杉屬植物的枝、葉和樹皮中提取而得。其作用機(jī)制是抑制蛋白質(zhì)合成的起步階段，并使核蛋白體分解，釋出新生肽鏈，但對(duì)mRNA或tRNA與核蛋白體的結(jié)合并無(wú)阻抑作用。對(duì)急性粒細(xì)胞白血病療效較好，對(duì)急性單核細(xì)胞白血病也有效。只作緩慢靜脈滴注用。不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少及胃腸道反應(yīng)，也有心率加快、心肌缺血等。三尖杉酯堿（harringtonine）2024/3/21安醫(yī)大能嵌入DNA堿基對(duì)之間，阻止轉(zhuǎn)錄過(guò)程，抑制RNA合成，也阻止DNA復(fù)制。屬周期非特異性藥物。臨床抗瘤譜廣，療效高，可用于多種腫瘤的聯(lián)合化療，如非何杰金淋巴瘤、乳癌、卵巢癌、小細(xì)胞肺癌、胃癌、肝癌、膀胱癌及肉瘤類。不良反應(yīng)有骨髓抑制及口腔炎，尤應(yīng)注意其心臟毒性，早期可出現(xiàn)各種心律失常，積累量大時(shí)可致心肌損害或心力衰竭。應(yīng)將總量限制在550mg/m2以下。阿霉素（多柔比星，doxorubicin,

adriamycin,ADM）周期非特異性藥物。插入DNA中相鄰的鳥嘌呤-胞嘧啶G=C堿基對(duì)之間，妨礙RNA聚合酶沿前DNA分子前進(jìn)阻礙RNA多聚酶（轉(zhuǎn)錄酶）的功能阻止RNA特別是mRNA和蛋白質(zhì)的合成。G1前期正是合成新的mRNA的時(shí)期，故最敏感。放線菌素D（dactinomycin,DACT）長(zhǎng)春堿類鬼臼毒素類四、影響微管蛋白質(zhì)裝配和紡錘絲形成的藥物2024/3/21安醫(yī)大長(zhǎng)春花

長(zhǎng)春堿類主要有長(zhǎng)春堿（vinblastin,VLB）及長(zhǎng)春新堿（vincristin,VCR）,它們?yōu)閵A竹桃科長(zhǎng)春花（Vincaroseal）植物所含的生物堿?？墒辜?xì)胞有絲分裂停止于中期。對(duì)有絲分裂的抑制作用，VLB較VCR強(qiáng)，但后者的作用不可逆。作用機(jī)制在于藥物與紡錘絲微管蛋白結(jié)合，使其變性，從而影響微管裝配和紡錘絲的形成。是作用于M期的藥物。VLB主要用于急性白血病、何杰金病及絨毛膜上皮癌。VCR對(duì)小兒急性淋巴細(xì)胞白血病療效較好，起效較快，常與強(qiáng)的松合用作誘導(dǎo)緩解藥。對(duì)淋巴瘤類也有效，并常與其他類型抗癌藥合用于多種癌瘤的治療。VLB可引起骨髓抑制、白細(xì)胞及血小板減少。也有脫發(fā)、惡心等。偶有外周神經(jīng)癥狀。靜脈注射因刺激導(dǎo)致血栓性靜脈炎。VCR對(duì)骨髓抑制不明顯，主要引起神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為指、趾麻木、腱反射遲鈍或消失、外周神經(jīng)炎等。鬼臼毒素類嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白質(zhì)酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉(zhuǎn)化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能5-FU：抑制dTMP合成博來(lái)霉素：破壞DNA，阻止修復(fù)烷化劑、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯(lián)結(jié)長(zhǎng)春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；抑制RNA合成在行化療藥物治療之前我們要認(rèn)清以下問(wèn)題：①明確此次化療的目的和預(yù)計(jì)治療后可能達(dá)到的結(jié)果；②診斷明確，摸清腫瘤播及范圍；③病人當(dāng)前需解決的主要矛盾，全身及局部治療的關(guān)系；④要有腫瘤綜合治療的觀念，是否需要綜合治療及治療的總體安排?；熤委煹倪m應(yīng)證：客觀評(píng)價(jià)

年齡，平素健康狀況腫瘤病理性質(zhì)和分化選擇藥物對(duì)該腫瘤既往重要病史，心，肝——→程度，原發(fā)腫瘤部位——→敏感性，需要的有效腎功能狀況，目前一般腫瘤波及的范圍，腫瘤的劑量，給藥途徑，狀況，既往抗腫瘤病史等對(duì)周圍組織和功能影響用法，療程，及病人可能承受的能力注意的事項(xiàng)密切觀察病人血細(xì)胞，肝腎功能和心電圖變化，定期查血常規(guī)（1~2次/w），直至化療療程結(jié)束血細(xì)胞恢復(fù)正常為止年齡65歲以上或一般狀況差者應(yīng)酌情減量用藥；有骨髓轉(zhuǎn)移者應(yīng)密切注意觀察；既往放、化療后骨髓抑制嚴(yán)重者用藥應(yīng)注意；全骨盆放療病人應(yīng)注意血細(xì)胞，并根據(jù)情況掌握用藥；嚴(yán)重貧血的病人應(yīng)先糾正貧血；必須在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。停藥指征白細(xì)胞低于3×109/L，或血小板低于80×109/L時(shí)，應(yīng)停藥觀察；肝腎功能或心功能操作者；感染發(fā)熱，體溫在38度以上；出