中東呼吸綜合征病例診療專項(xiàng)方案

中東呼吸綜合征病例診療方案（）一、序言9月首次匯報(bào)了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS新型冠狀病毒感染病例。年5月23日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至7月23日，全球共有21個(gè)國家累計(jì)匯報(bào)中東呼吸綜合征試驗(yàn)室確診病例837例，死亡291例，病死率34.8%。部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。依據(jù)現(xiàn)在已知病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已含有有限人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒含有連續(xù)人傳人能力。依據(jù)WHO通報(bào)MERS疫情，結(jié)合文件報(bào)道，對(duì)《中東呼吸綜合征病例診療方案(第1版)》進(jìn)行修訂。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒2c亞群，是一個(gè)含有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長約30kb?，F(xiàn)在已經(jīng)完成多株MERS-CoV全基因組序列測定，從基因組序列分析，MERS-CoV和SARS基因組相同性為55%左右。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不一樣，SARS冠狀病毒受體為血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-convertingenzyme2，ACE2),表示該受體細(xì)胞關(guān)鍵在人肺部組織，而人上呼吸道組織極少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4(Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26)，該受體和ACE2類似，關(guān)鍵分布于人深部呼吸道組織，能夠部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。分別從沙特地域一個(gè)MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同MERS-CoV，同時(shí)在埃及、卡塔爾和沙特其它地域駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配病毒，并在非洲和中東駱駝中發(fā)覺MERS-CoV抗體，所以駱駝可能是人類感染起源。但不排除蝙蝠或其它動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒自然宿主。因?yàn)樵摬《颈话l(fā)覺時(shí)間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于深入研究。三、流行病學(xué)截至到7月23日，已在中東地域(9個(gè)：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、黎巴嫩和伊朗)、歐洲(6個(gè)：法國、德國、意大利、英國、希臘和荷蘭)、非洲(3個(gè)：突尼斯、埃及和阿爾及利亞)、亞洲(2個(gè)：馬來西亞、菲律賓)和美洲(1個(gè)：美國)等21個(gè)國家匯報(bào)病例。4月匯報(bào)病例數(shù)急劇上升，5月份以來已快速下降。近期增加病例關(guān)鍵集中在中東地域，也輸入到中東外多個(gè)國家，經(jīng)過朝覲發(fā)生病例有增加趨勢;少數(shù)輸入病例造成了二代病例發(fā)生，二代病例多為輕癥和無癥狀感染;醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過人際傳輸發(fā)生感染占很大百分比。綜合現(xiàn)在已知流行病學(xué)資料，病例確切感染起源不明，駱駝為可能感染起源。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，表明已出現(xiàn)人際間傳輸，但尚無小區(qū)連續(xù)人傳人證據(jù)。因?yàn)橹袊椭袞|地域存在商務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引發(fā)中國境內(nèi)大范圍播散風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)該親密監(jiān)測來自疫情發(fā)生地輸入性病例。四、發(fā)病機(jī)制和病理MERS發(fā)病機(jī)制可能和SARS有相同之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功效衰竭等多器官功效衰竭。冠狀病毒入侵首先經(jīng)過表面S蛋白和(或)HE蛋白和宿主細(xì)胞表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒(HCoV-229E)能特異地和人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒(如HCoV-NL63和SARS-CoV)和ACE2結(jié)合，還可同時(shí)和9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體則為DPP4。病理關(guān)鍵表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從現(xiàn)在中東呼吸綜合征病例發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過分炎癥反應(yīng)。其具體機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中深入說明。五、臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)(一)臨床表現(xiàn)。1.潛伏期。據(jù)WHO報(bào)道，該病潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)。關(guān)鍵表現(xiàn)為發(fā)燒、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其它癥狀包含咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。重癥患者往往開始表現(xiàn)為發(fā)燒伴上呼吸道癥狀，不過在一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功效衰竭、凝血功效障礙和血小板降低。依據(jù)WHO公布病例信息，28.6%病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微呼吸道癥狀，無發(fā)燒、腹瀉和肺炎。(二)影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢驗(yàn)依據(jù)病情不一樣階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)肺部影像學(xué)改變，關(guān)鍵特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。(三)試驗(yàn)室檢驗(yàn)。1.通常試驗(yàn)室檢驗(yàn)。(1)血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)通常不高，可伴有淋巴細(xì)胞降低。(2)血生化檢驗(yàn)。部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)。關(guān)鍵包含病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為試驗(yàn)室檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”;病毒核酸檢測能夠用于早期診療。立即留取多個(gè)標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，和血液和糞便)進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。(1)病毒核酸檢測。以RT-PCR(最好采取real-timeRT-PCR)法檢測呼吸道標(biāo)本中MERS冠狀病毒核酸。(2)病毒分離培養(yǎng)。可從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS冠狀病毒,但通常呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。六、臨床診療(一)疑似病例?；颊叻狭餍胁W(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無試驗(yàn)室確定依據(jù)。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地域旅游或居住史;或和疑似/臨床診療/確診病例有親密接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其它病原感染解釋發(fā)燒(體溫≥38℃)伴呼吸道癥狀。(二)臨床診療病例。1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有試驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果(如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性)患者。2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不妥標(biāo)本而造成試驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性或無法判定結(jié)果患者。(三)確診病例。疑似和臨床診療病例含有下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征試驗(yàn)室確診病例：1.最少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確定。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。(四)無癥狀感染者。無臨床癥狀，但含有試驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。七、判別診療關(guān)鍵和流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致肺炎進(jìn)行判別。八、診療(一)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。1.依據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)定確定診療場所：疑似、臨床診療和確診病例應(yīng)在含有有效隔離和防護(hù)條件醫(yī)院隔離診療;危重病例應(yīng)盡早入ICU診療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)方法。2.通常診療和親密監(jiān)測。(1)臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，親密監(jiān)測病情改變。(2)定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀靶夭坑跋瘛?3)依據(jù)氧飽和度改變，立即給有效氧療方法，包含鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必需時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等方法。3.抗病毒診療?，F(xiàn)在尚無明確有效抗MERS冠狀病毒藥品。體外試驗(yàn)表明，干擾素-α含有一定抗病毒作用。4.抗菌藥品診療。避免盲目或不合適使用抗菌藥品，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥品。5.中醫(yī)中藥診療。依據(jù)中醫(yī)學(xué)“溫病、外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治：(1)邪犯肺衛(wèi)證。主癥：咽痛、鼻塞、頭身痛，或伴發(fā)燒惡寒，咳喘等。治法：解表宣肺，清熱利煙。推薦方劑：柴葛解肌湯合銀翹散。常見藥品柴胡、葛根、荊芥、赤芍、銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、黃芩等。(2)邪熱閉肺證。主癥：高熱，咳嗽，喘悶，氣急、黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱宣肺，通腑解毒。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常見藥品麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮、人參等。(3)正脫邪陷證。主癥：高熱或忽然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。治法：扶正固脫，解毒開竅。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常見藥品：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。(4)正虛邪戀證。主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。常見藥品黨參、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子、玉竹等。(二)重癥病例診療提議。重癥和危重癥病例診療標(biāo)準(zhǔn)是在對(duì)癥診療基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行