膽道系統(tǒng)超聲診斷培訓(xùn)課件

膽道系統(tǒng)超聲診斷一、膽道系統(tǒng)解剖膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道。肝內(nèi)膽道包括肝內(nèi)的毛細(xì)膽管、小葉間膽管、肝段膽管、肝葉膽管和左右葉肝管。肝外膽道包括肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。2膽道系統(tǒng)超聲診斷肝總管由左、右肝管匯合而成，位于十二指腸韌帶內(nèi)的右前方，下行與膽囊管匯合而成膽總管。膽總管長約4-8cm，直徑0.6-0.8cm。3膽道系統(tǒng)超聲診斷膽囊呈梨型，位于膽囊窩內(nèi)，即主肝裂處，長7-9cm，直徑2.5-3.5cm，分為膽囊底、膽囊體和膽囊頸三部分，三者無確切界限。膽囊頸與膽囊管連接處呈囊性擴(kuò)大，稱為膽囊頸壺腹部，膽結(jié)石易嵌頓與此。4膽道系統(tǒng)超聲診斷二、檢查前準(zhǔn)備受檢者禁食8小時以上，為使膽囊充盈膽汁，減少胃腸道氣體干擾。檢查前24小時禁脂肪飲食，停用利膽藥物。如已做胃鏡、胃腸鋇餐、膽管X線造影，建議2-3天后再行膽囊檢查。嬰幼兒酌情鎮(zhèn)靜，無需嚴(yán)格飲食。5膽道系統(tǒng)超聲診斷三、檢查方法（一）、體位仰臥位（最常用），觀察肝內(nèi)膽管、膽囊較好；左側(cè)位，觀察膽囊長短軸、與門靜脈伴隨的膽管部分；右前斜位，使肝臟及膽囊向左下移位，擴(kuò)大肝臟聲窗，減少氣體干擾，并有利于觀察結(jié)石移動情況；坐位或站位，適用于膽囊位置較高者；膝胸位或俯臥位，有利于掃查膽囊頸部隱蔽結(jié)石。6膽道系統(tǒng)超聲診斷（二）、檢查技術(shù)1、膽囊長軸平行掃查后旋轉(zhuǎn)探頭90°，短軸從膽囊頸部向底部連續(xù)掃查，必要時囑被檢者吸氣后摒氣探查。2、膽管肝內(nèi)膽管：劍突下橫掃顯示左、右肝管（圖1）。肝外膽管：右肋間掃查顯示平行門靜脈主干段，上腹正中劍突下橫掃顯示肝外膽管胰頭段的短軸，然后旋轉(zhuǎn)探頭顯示長軸（圖234）。7膽道系統(tǒng)超聲診斷四、正常聲像圖（一）膽囊囊性結(jié)構(gòu)，似梨型或橢圓形，頸部和體部可見皺襞，囊腔內(nèi)為無回聲，透聲良好，囊壁呈帶狀高回聲，輪廓清晰。8膽道系統(tǒng)超聲診斷（二）膽管1.肝內(nèi)膽管一級膽管：左右肝管，位于門靜脈左右支前方；二級膽管：左肝內(nèi)外葉及右肝前后葉膽管，有時可顯示；三級膽管：各肝段膽管，一般不顯示。二三級膽管如若擴(kuò)張，與伴行門靜脈一起呈平行管征。9膽道系統(tǒng)超聲診斷2.肝外膽管：縱切面表現(xiàn)為門靜脈前方管狀無回聲，與門靜脈并行呈雙管狀，橫切與肝固有動脈、門靜脈呈3圓形“米老鼠征”。CBD：膽總管HA：肝固有動脈PV：門靜脈10膽道系統(tǒng)超聲診斷五、測量方法于正常值（一）膽囊成人膽囊長經(jīng)≤9cm，短經(jīng)≤4cm。兒童長經(jīng)＜7cm，短經(jīng)＜3.5cm。1歲以下嬰兒及新生兒長經(jīng)1.5-3cm。膽囊壁厚度≤3mm，進(jìn)食后膽囊收縮，囊壁厚度增加。（二）膽管肝外膽管或膽總管內(nèi)徑不超過8mm，65歲以上正常人及膽囊切除術(shù)后膽總管內(nèi)徑可增至10mm。嬰幼兒最大徑不超過2mm，較大兒童不超過4mm。左右肝管（一級膽管）內(nèi)徑＜3mm，二級以上膽管一般較難顯示。11膽道系統(tǒng)超聲診斷六、異常聲像圖常見原因及診斷要點(diǎn)（一）膽囊增大：長時間空腹及靜脈營養(yǎng)、膽囊管梗阻、膽總管下段梗阻、糖尿病患者、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后等。12膽道系統(tǒng)超聲診斷（二）膽囊縮?。哼M(jìn)食后、先天性發(fā)育不良、慢性膽囊炎及膽囊萎縮、肝內(nèi)膽管梗阻、肝炎等。13膽道系統(tǒng)超聲診斷（三）膽囊壁增厚正常膽囊收縮、腹水、低蛋白血癥、充血性心衰、肝炎、膽囊炎、腺肌癥、腫瘤、AIDS。（四）膽囊未顯示先天性缺如、進(jìn)食后膽囊縮小難以顯示、氣體遮擋、膽囊切除術(shù)后、異位膽囊、慢性膽囊炎合并膽囊充滿型結(jié)石、腫瘤、過度肥胖。14膽道系統(tǒng)超聲診斷（五）膽囊內(nèi)異?；芈?.囊腔內(nèi)異常回聲伴聲影（1）結(jié)石：強(qiáng)回聲、后伴聲影、隨體位改變移動者100%確診為膽囊結(jié)石；（2）囊壁側(cè)邊聲影及腸道氣體。2.囊腔內(nèi)異常回聲不伴聲影、可移動膽泥或粘稠膽汁、膿性膽汁、膽囊內(nèi)出血或血塊，若活動不明顯，可行超聲造影檢查。3.囊腔內(nèi)異?；芈暡话槁曈?、不移動膽囊息肉、膽囊癌、囊壁皺褶或膽囊管螺旋瓣（膽囊頸和膽囊管內(nèi)粘膜皺襞呈螺旋狀突入腔內(nèi),形成螺旋瓣）。15膽道系統(tǒng)超聲診斷（六）不同部位膽道梗阻原因及超聲診斷要點(diǎn)1.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管及膽囊正常：肝門部膽管癌和膽管細(xì)胞癌、肝總管結(jié)石、肝門部腫大淋巴結(jié)、先天性膽道閉鎖等。2.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張、膽囊增大：膽總管結(jié)石、膽總管癌、囊腫，胰腺假性囊腫、壺腹周圍癌及胰頭癌。3.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張、膽囊縮?。荷鲜銮闆r伴慢性膽囊炎、膽囊萎縮。16膽道系統(tǒng)超聲診斷七、常見疾病及聲像圖表現(xiàn)（一）膽囊結(jié)石一個或多個強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影，隨體位改變移動。17膽道系統(tǒng)超聲診斷充滿型結(jié)石WES征：高回聲膽囊壁→與膽囊壁走形一致的強(qiáng)回聲帶→寬大聲影18膽道系統(tǒng)超聲診斷泥沙型結(jié)石：直徑小，如泥沙堆積與膽囊底部，呈均質(zhì)等、高或強(qiáng)回聲，后方聲影較淡或不明顯，體位改變可緩慢移動。19膽道系統(tǒng)超聲診斷膽囊頸部結(jié)石易漏診。Mirizzi征：多發(fā)生于膽囊管和總肝管并行的情況下，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，引起炎癥壓迫總肝管，梗阻以上膽管。20膽道系統(tǒng)超聲診斷鑒別診斷膽泥：部分結(jié)石后方聲影不明顯，難以和膽泥鑒別，需隨診。偽像：膽囊附近胃腸道氣體及其聲影易誤診，需改變體位及改變掃查切面。合并膽囊癌易漏診。21膽道系統(tǒng)超聲診斷（二）膽囊息肉樣病變是指膽囊壁上＜2cm以下的局部隆起。1.超聲表現(xiàn)膽囊壁局部突出的異?；芈?，不隨體位改變移動，后方無聲影。膽固醇息肉多見，在1cm以下，多發(fā)高回聲多見，基底部較窄；腺瘤性息肉可超過1cm，單發(fā)等回聲多見，基底部較寬；炎性息肉少見，多發(fā)基底寬，多合并膽囊炎或膽結(jié)石。息肉大小若超過1cm癌變幾率較高（3%-13%）22膽道系統(tǒng)超聲診斷23膽道系統(tǒng)超聲診斷鑒別診斷膽囊癌：息肉型膽囊癌與之鑒別困難，若有病灶形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，表面回聲欠光滑，基底部較寬，膽囊壁層次不清，粘膜高回聲不連續(xù)，CDFI:病灶內(nèi)可見粗大不規(guī)則血流信號，考慮此病可能性大。膽囊腺肌增生癥：節(jié)段型膽囊腺肌癥隆起的病變多無蒂，基底部較寬，伴有膽囊壁顯著增厚，壁內(nèi)可見蜂窩狀小無回聲區(qū)和點(diǎn)狀強(qiáng)回聲后伴“彗尾征”。24膽道系統(tǒng)超聲診斷（三）膽囊腺肌癥實(shí)為慢性膽囊炎表現(xiàn)之一，病理改變?yōu)槟懩艺衬ど掀?nèi)陷形成Rokitansky-Aschoff竇，同時伴有平滑肌增生。

羅阿式竇：為膽囊粘膜及肌層過度增生，膽囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌層，形成多數(shù)小囊狀突出，稱為羅一阿氏竇。類似壁間小憩室，它們與膽囊腔相通。25膽道系統(tǒng)超聲診斷1.超聲表現(xiàn)膽囊壁上小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征?？砂榛虿话槟懩冶谠龊瘛５湫驼吣懩冶诰窒扌曰驈浡栽龊?，囊壁內(nèi)稀疏分布蜂窩狀小囊狀無回聲區(qū)或網(wǎng)格樣回聲。分型：局灶型（多見）、節(jié)段型、彌漫型。局灶型：膽囊壁上小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征?？砂榫植磕冶谠龊?。病灶局限于膽囊底部時又稱基底型，該型易漏診。節(jié)段型：多于膽囊體、頸部，顯著增厚的肌層呈三角形突向腔內(nèi)，即“三角征”。彌漫型：膽囊壁全體增厚，少見。26膽道系統(tǒng)超聲診斷膽囊腺肌癥（局灶型）膽囊底部局限性增厚，內(nèi)部可見散在小強(qiáng)回聲點(diǎn)27膽道系統(tǒng)超聲診斷膽囊腺肌癥（節(jié)段型）

膽囊體、底部節(jié)段性增厚，囊壁上多發(fā)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及小無回聲區(qū)28膽道系統(tǒng)超聲診斷鑒別診斷慢性膽囊炎：彌漫型病變者需與慢性膽囊炎鑒別。膽囊癌：需與厚壁型膽囊癌鑒別，腺肌癥節(jié)段型亦有可能癌變，鑒別診斷不易，需密切隨訪。30膽道系統(tǒng)超聲診斷（四）膽囊腺瘤1.超聲表現(xiàn)多孤立存在，直徑多超過1cm，表面光滑，形態(tài)規(guī)則，中等回聲，內(nèi)部回聲均勻；超過2cm者可呈結(jié)節(jié)狀、乳頭狀、分葉狀。CDFI：較大腺瘤內(nèi)部可見血流信號自膽囊壁深入瘤內(nèi)。31膽道系統(tǒng)超聲診斷鑒別診斷膽泥：改變體位看是否活動，彩色多普勒觀察有無血流信號。膽囊癌：主要與息肉型膽囊癌鑒別，直徑10-13cm多傾向腺瘤，＞13mm應(yīng)首選排除膽囊癌可能。腺瘤惡變：腺瘤基底部明顯增寬且局部囊壁層次不清楚應(yīng)警惕癌變。32膽道系統(tǒng)超聲診斷（五）膽囊癌1.超聲表現(xiàn)（1）早期：息肉樣或結(jié)節(jié)樣病灶，或囊壁局部增厚，膽囊壁高回聲線中斷不連續(xù)。（2）晚期：膽囊內(nèi)實(shí)性低回聲腫塊甚至充滿囊腔，或膽囊壁彌漫型不規(guī)則增厚，層次不清。（3）CDFI：病灶內(nèi)血流信號豐富。超聲表現(xiàn)分型：結(jié)節(jié)型或息肉型：呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀突出膽囊腔內(nèi)；厚壁型：膽囊壁彌漫型或局限性不均勻增厚；實(shí)塊型：膽囊區(qū)實(shí)性腫塊，膽囊腔消失；混合型：厚壁、結(jié)節(jié)同時存在。33膽道系統(tǒng)超聲診斷1、2結(jié)節(jié)型（息肉型）膽囊癌3、4厚壁型膽囊癌34膽道系統(tǒng)超聲診斷實(shí)塊型膽囊癌35膽道系統(tǒng)超聲診斷鑒別診斷息肉：息肉型膽囊癌須和良性膽囊息肉樣病變鑒別，前者多為單發(fā)，回聲偏低，大小10mm以上。慢性膽囊炎：厚壁型膽囊癌晚期時多出現(xiàn)膽管及周圍肝組織受侵，可資鑒別。彌漫型膽囊腺肌增生癥：與厚壁型膽囊癌鑒別，膽囊腺肌癥囊壁增厚，內(nèi)可見小無回聲區(qū)及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴有“彗星尾征”。肝臟腫瘤：與實(shí)塊型膽囊癌鑒別，膽囊區(qū)掃查到腫塊時應(yīng)在其周圍尋找膽囊圖像，若為肝臟腫瘤，膽囊壁多連續(xù)完整。膽囊頸部癌易漏診。36膽道系統(tǒng)超聲診斷（六）膽管結(jié)石1.超聲表現(xiàn)：膽管內(nèi)或膽管行程區(qū)高或強(qiáng)回聲團(tuán)，可伴聲影，與管壁分界清楚?？稍斐赡懙拦Ｗ?，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。長期肝內(nèi)膽汁淤積者可有肝大、肝實(shí)質(zhì)增粗、小膿腫形成、肝硬化等。37膽道系統(tǒng)超聲診斷鑒別診斷：肝內(nèi)鈣化灶：多位于非膽管行程區(qū)內(nèi)，如肝實(shí)質(zhì)近邊緣、肝靜脈旁等，無門靜脈伴行。膽道積氣：強(qiáng)回聲帶伴“彗星尾征”，形態(tài)不固定，多有膽道手術(shù)病史。38膽道系統(tǒng)超聲診斷（七）膽道蛔蟲1、超聲表現(xiàn)肝外膽管輕至中度擴(kuò)張，管腔內(nèi)見“管狀樣回聲”，即兩條平行高回聲帶，中間為低回聲腔，實(shí)時掃查見蟲體蠕動可確診?；紫x死后碎片可形成結(jié)石。2、鑒別：與肝固有動脈、膽囊管引流管及支架鑒別。（八）膽道積氣1、超聲表現(xiàn)膽管內(nèi)條帶狀或穿珠樣強(qiáng)回聲，形態(tài)不固定，邊界不清楚，后方聲影區(qū)內(nèi)可見“彗星征”，膽管一般無擴(kuò)張。常見于術(shù)后病人。2、鑒別：需與結(jié)石、鈣化灶鑒別。39膽道系統(tǒng)超聲診斷（九）膽管腫瘤1.超聲表現(xiàn)：膽管內(nèi)乳頭狀或結(jié)節(jié)狀低-高回聲團(tuán)，無聲影，與管壁分界不清，內(nèi)部可見血流信號。肝門部膽管癌腫塊常不明顯，可表現(xiàn)為膽管突然截斷，管腔變窄甚至閉塞，或可見實(shí)性回聲。病變遠(yuǎn)端膽管明顯擴(kuò)張，晚期可見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，門靜脈受侵，腹膜后淋巴結(jié)腫大。（門靜脈受侵表現(xiàn)為管腔變窄閉塞或栓物，血流束變細(xì)或消失，管壁線狀高回聲消失）。40膽道系統(tǒng)超聲診斷鑒別診斷膽泥、膽結(jié)石、膽囊