全院性護(hù)理查房課件

神經(jīng)外科護(hù)理查房

高血壓腦出血

縣人民醫(yī)院外二科2015年4月15日全院性護(hù)理查房患者基本情況姓名：阿依古.艾山年齡：59歲姓別：女職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2015-04-050:00入院診斷：高血壓腦出血全院性護(hù)理查房患者基本病史現(xiàn)病史：患者家屬代訴，約4小時(shí)前患者突然頭痛、頭暈、導(dǎo)致暈倒，當(dāng)場昏迷，伴嘔吐及輕微呼吸困難，未行任何處理，被家人送往我院就診。門診查頭顱CT 提示:左側(cè)腦出血。建議患者住院治療，故我科以“高血壓腦出血”診斷收住院，自起病以來，患者神志不清，伴惡心嘔吐平車推入病房，無大小便失禁。既往史：既往有高血壓病史5年，未任何治療，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核、等急慢性傳染病病史。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)藥物，食物過敏史，預(yù)防接種史。無輸血史。

全院性護(hù)理查房生命體征:T36.7CP64次/分R16次/分BP170/110mmHg?？茩z查：患者呈深昏迷狀態(tài)，對(duì)刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm,對(duì)光反射遲鈍，GLS評(píng)分4分。輔助檢查：頭顱CT示：左側(cè)腦出血，中線右移,出血量80ml.入院查體:全院性護(hù)理查房基本病情1

患者00:00入院后立即給予吸氧，心電監(jiān)測，留置尿管，急查血，頭部備皮完善相關(guān)檢查，建立靜脈通道給予脫水，降低顱內(nèi)壓，治療給予20%甘露醇125ml快速靜滴，于01:00醫(yī)生急診在全麻下行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中給予氣管插管，輸血400ml，于07:15分安返病區(qū)，患者呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔2.5mm，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射遲鈍。攜帶頭部引流管、氣管插管、導(dǎo)尿管、輸液管均通暢。術(shù)后給予報(bào)病危，持續(xù)吸氧5升/分，持續(xù)心電監(jiān)測，血氧監(jiān)測。治療給予降低顱內(nèi)壓、脫水，抗炎，營養(yǎng)腦細(xì)胞治療。全院性護(hù)理查房基本病情2術(shù)后第一天，患者T36.8CP95次/分

R18次/分

BP170/110mmHg呈深昏迷狀態(tài)，GLS評(píng)分5分，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔2.5mm,左側(cè)瞳孔4mm,頭部敷料清潔干燥，無滲血，有頭部引流管固定通暢，引出血性液50ml，持續(xù)氣管插管處吸氧5L/分，有痰及時(shí)吸痰，血氧飽和度98%,有尿管固定通暢，按醫(yī)囑輸血800ml，降低顱內(nèi)壓、脫水，抗炎，營養(yǎng)腦細(xì)胞治療。全院性護(hù)理查房基本病情3術(shù)后第三天患者T36.7CP115次/分

R26次/分

BP140/800mmHg呈淺昏迷狀態(tài)，疼痛反應(yīng)可，GLS評(píng)分6分，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔2.5mm,左側(cè)瞳孔3mm,持續(xù)氣管插管處吸氧5L/分，18:40患者呼吸急促，SPO2在75%，醫(yī)生給予氣管切開術(shù)，為患者拔除氣管插管，拔除頭部引流管，頭部切口敷料包扎好，無滲出。氣管套管固定通暢，遵醫(yī)囑給予氣管切開處吸氧3L/分，遵醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼飲食，及鼻飼降壓藥物。

全院性護(hù)理查房

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

患者為老年女性，神志不清，躁動(dòng)，生活完全不能自理觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化觀察顱內(nèi)壓的變化觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化觀察患者尿道口皮膚粘膜情況觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等觀察患者皮膚情況加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、防止護(hù)理并發(fā)癥全院性護(hù)理查房護(hù)理診斷

P1、意識(shí)障礙，與顱腦損傷有關(guān)P2、肺部感染：與腦損傷后意識(shí)不清、清理呼吸道無效有關(guān)P3、

潛在并發(fā)癥：腦疝P4、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與消耗大于攝入量有關(guān)P5、有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)P6、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染、導(dǎo)管脫落、便秘、墜床、壓瘡、深靜脈血栓形成全院性護(hù)理查房護(hù)理問題及措施2015年4月5日08:00

P1、意識(shí)障礙，與顱腦損傷有關(guān)。Ｉ1、密切觀察患者神志、瞳孔，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。Ｉ2、遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。Ｉ3、每小時(shí)按時(shí)測量血壓。Ｉ4、躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。2015年4月15日Ｏ1：病人在住院期間仍處于昏迷狀態(tài)。全院性護(hù)理查房全院性護(hù)理查房全院性護(hù)理查房全院性護(hù)理查房全院性護(hù)理查房護(hù)理問題及措施2015年4月5日08：00P2、肺部感染：與腦損傷后意識(shí)不清、清理呼吸道無效有關(guān)Ｉ1、取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出。病房定時(shí)開窗通風(fēng)，保持地面干燥Ｉ2、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，防止嘔吐物誤吸引起呼吸道感染.Ｉ3、協(xié)助患者每日背部叩擊，必要時(shí)給予負(fù)壓吸痰，痰液粘稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入（0.9%NS+糜蛋白酶+慶大霉素qd，0.9%NS+氨溴索15mgbid)。吸痰前后加大氧流量。遵醫(yī)囑使用抗生素(頭孢曲松鈉2gbid）。Ｉ4、氣管切開時(shí)及時(shí)吸痰,吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,動(dòng)作要輕柔。異物，灰塵等容易進(jìn)入氣管套管內(nèi)，氣管套管口覆蓋生理鹽水浸濕的紗布2~3層，以保持吸入的空氣有一定的濕度,并可防止異物進(jìn)入氣管內(nèi),氣管套管下的紗布每日更換1次,更換時(shí)用75%的酒精棉球擦拭氣管切開傷口及周圍皮膚，并觀察滲出物的顏色及性質(zhì)。2015年4月15日Ｏ2：2015年04月15日病人在住院期間肺部感染有所改善全院性護(hù)理查房為患者吸痰全院性護(hù)理查房為患者口腔護(hù)理全院性護(hù)理查房護(hù)理問題及措施2015年4月5日08：00P3、潛在并發(fā)癥：腦疝Ｉ1、體位:抬高床頭15-30°。保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。評(píng)估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意思障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報(bào)醫(yī)師。Ｉ2、經(jīng)常巡視病房，觀察病人。Ｉ3、保持頭部引流管的通暢，觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀每日更換引流袋時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，更換時(shí)應(yīng)先關(guān)閉引流管，以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室。2015年4月15日0:00Ｏ3：病人在住院期間沒有發(fā)生腦疝。全院性護(hù)理查房護(hù)理問題及措施2015年4月5日10：00P4、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與消耗大于攝入量有關(guān)Ｉ1、評(píng)估患者營養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。

Ｉ2、

患者5號(hào)、血紅蛋白低，均予輸血；6號(hào)給予脂肪乳、補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)。

Ｉ3、腸內(nèi)營養(yǎng)：患者8號(hào)予鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食，觀察患者有無腹脹，胃潴留和大便的顏色。2015年4月15日10：00Ｏ4：住院期間攝入的營養(yǎng)能滿足病人基本需要。全院性護(hù)理查房全院性護(hù)理查房為患者鼻飼全院性護(hù)理查房護(hù)理問題及措施2015年4月5日10：00P5.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)Ｉ1、廢用綜合征：意識(shí)不清或肢體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。定時(shí)松綁約束帶，讓患者能活動(dòng)的肢體做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2015年4月15日10：00Ｏ5：病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥。全院性護(hù)理查房全院性護(hù)理查房護(hù)理問題及措施2015年4月5日10：00P6

潛在并發(fā)癥：潛在泌尿系感染、潛在導(dǎo)管脫落，潛在便秘，潛在墜床，潛在壓瘡，潛在深靜脈血栓形成Ｉ1、加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；Ｉ2、妥善固定各引流管，翻身時(shí)妥善固定，避免牽拉、折疊、扭曲。向患者家屬介紹各種管道的名稱及作用，并說明其重要性。并給予約束帶約束。Ｉ3、鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。三天大便未解，環(huán)形按摩腹部，8號(hào)解軟便一次。Ｉ4、家人24小時(shí)陪護(hù)，晚夜間加用床擋，加強(qiáng)巡視病房，放置標(biāo)示并向家屬交代好，做好安全管理。Ｉ5、按時(shí)翻身拍背，并經(jīng)常按摩受壓處，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施。保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位。Ｉ6、觀察肢體運(yùn)動(dòng)感覺的變化，保持肢體處于關(guān)節(jié)功能位，協(xié)助患者做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。2015年4月15日10：00Ｏ6：病人在住院期間未發(fā)生泌尿系感染、導(dǎo)管脫落，便秘，墜床，壓瘡，深靜脈血栓形成的發(fā)生。全院性護(hù)理查房護(hù)理問題及措施全院性護(hù)理查房翻身叩背全院性護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)提問1.腦出血的定義:系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。全院性護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)提問臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異全院性護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)提問Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)1評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。全院性護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)提問意識(shí)觀察：是重要的護(hù)理指征，反應(yīng)病情的輕重。意識(shí)障礙可分為：嗜睡：喚醒后，意識(shí)清晰，回答問題正確。朦朧：能叫醒，但意識(shí)不清。是較嗜睡更深的意識(shí)障礙?；杷禾幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又馬上進(jìn)入熟睡。淺昏迷：意識(shí)不清，對(duì)外界反應(yīng)明顯減弱。深昏迷：意識(shí)不清，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。全院性護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)提問腦出血急救1.保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。2.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。5.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。全院性護(hù)理查房管路評(píng)分說明1.導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分為：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分），Ⅰ度：評(píng)分＜8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能，Ⅱ度：評(píng)分為8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫，Ⅲ度：評(píng)分＞12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。2.護(hù)理措施：評(píng)分＜8分：明確標(biāo)識(shí)，妥善固定，保持通暢，加強(qiáng)宣教；評(píng)分≥12分：進(jìn)行監(jiān)管，采取預(yù)防管道滑脫護(hù)理措施，掛安全標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)巡視，床頭交班，強(qiáng)化患者及家屬的宣教，直至掌握。3.評(píng)估時(shí)機(jī)①帶有一類、二類管道的患者②帶有三類管道并伴有意識(shí)障礙、精神異常、活動(dòng)不穩(wěn)、難以耐受疼痛及依從性差的患者均應(yīng)依照相關(guān)評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行首次評(píng)估，以后根據(jù)病情每1-3天評(píng)估1次，直至拔管，對(duì)高?；颊呔捎霉艿里L(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。全院性護(hù)理查房管道類別一類（高危）：1.術(shù)后胃腸減壓管2.胸腔閉式引流管3.營養(yǎng)管4.氣管插管5.氣管切開套管6.（VSD）持續(xù)負(fù)壓引流管7.空腸造瘺管8.T型引流管9.腦室引流管10.硬膜外引流管11.硬膜下引流管12.腦室外引流管13.心包引流管14.縱膈引流管15.膀胱造瘺管16.腎造瘺管17.胃造瘺管18.PICC置管二類（中危）：1.高危病人導(dǎo)尿管2.術(shù)前病人胃腸減壓管3.胃十二指腸減壓管4.深靜脈置管5.胸部負(fù)壓引流管6.腰穿引流管7.胸腔穿刺引流管8.腹腔穿刺引流管9.腹膜后引流管三類（低危）：1.普通病人導(dǎo)尿管