壓瘡質(zhì)量控制與管理課件

壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡質(zhì)量控制與管理質(zhì)量控制質(zhì)量控制

目前無明確定義質(zhì)量控制的內(nèi)涵

質(zhì)量控制是護理管理中的基礎(chǔ)，建立標準化、統(tǒng)一化的質(zhì)量管理體系，規(guī)范護理管理，落實以人為本的管理職能，樹立“以病人為中心”的質(zhì)量意識，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，做好質(zhì)量控制反饋，認真落實前饋控制、同期控制和反饋控制的各項措施，才能持續(xù)提高護理質(zhì)量，實現(xiàn)零缺陷的管理目標。壓瘡質(zhì)量控制與管理對壓瘡的認識:管理:國內(nèi)認為壓瘡完全可以預防，壓瘡發(fā)生率護理質(zhì)量標準，不允許在院內(nèi)發(fā)生壓瘡，認為出現(xiàn)壓瘡為護理有問題。護士：52.9%護士認為壓瘡在院內(nèi)發(fā)生率為”0”

26.4%護士認為發(fā)生壓瘡歸為護理不當

300名護士進行壓瘡防治相關(guān)知識調(diào)查，及格率為11.7%。壓瘡質(zhì)量控制與管理現(xiàn)狀:

醫(yī)院評審第三章有壓瘡的質(zhì)量評價標準，也是十大安全目標之一。在國外，發(fā)生院內(nèi)壓瘡，患者及家屬提出起訴并要求賠償?shù)陌咐龜?shù)日益增加。壓瘡質(zhì)量控制與管理思考？護理不到位？客觀認識壓瘡？壓瘡質(zhì)量控制與管理

NPUAP：

美國國家壓瘡指導委員會NPUAP成立于1987年，09年2月份召開全球范圍的第十一界壓瘡研討會；歐洲13個國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業(yè)指導委員會EPUAP”；日本國家壓瘡專業(yè)指導委員會JPUAP于2001年已經(jīng)成立，持續(xù)進行大量研究；我們國家還沒有正式的專業(yè)組織，不過北京、南京、上海的一些醫(yī)院和護理學會已經(jīng)在組織小規(guī)模的壓瘡分析和研究工作。壓瘡質(zhì)量控制與管理潛在風險：

（1）壓瘡的評估和護理過于局限，沒從患者角度整體把握影響壓瘡發(fā)生的因素。（前饋）（2）護士沒有進行系統(tǒng)培訓，科學態(tài)度對待壓瘡。（前饋）（3）在壓瘡治療過程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機制。（同期）（4）新發(fā)壓瘡存在漏報情況。（前饋）（同期）（反饋）（5）帶入壓瘡缺乏系統(tǒng)管理。（前饋）（同期）（反饋）壓瘡質(zhì)量控制與管理管理者對壓瘡的認知

對88全國的護理管理者進行調(diào)查：

18.2%的護理管理者認為壓瘡是護理不當造成的，

35.2%的護理管理者認為只有在出現(xiàn)壓瘡以后才需要進行壓瘡的上報

22.6%被調(diào)查尚未認識到壓瘡的管理關(guān)鍵在預防，認為進行壓瘡風險評估非常重要的護理管理者尚不足50%。

壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡的預防理念：對88全國的護理管理者進行調(diào)查：

35.2%被調(diào)查者認為壓瘡上報的最低限度是在發(fā)生壓瘡后，甚至是2期及以上的壓瘡才需要上報，有21.6%被調(diào)查者上報時機選擇在干預處理后。壓瘡出現(xiàn)以后才引起護理人員高度重視,提示預示風險不足。壓瘡質(zhì)量控制與管理醫(yī)院評審：壓瘡質(zhì)量控制與管理醫(yī)院評審壓瘡質(zhì)量控制與管理層層監(jiān)控、環(huán)環(huán)落實

——保證壓瘡得到及時有效護理護理部——宏觀監(jiān)控護士長——中間監(jiān)控壓瘡小組評價護士——微觀監(jiān)控

責任護士評價壓瘡質(zhì)量控制與管理系統(tǒng)指控工作分三部分：

利用循證護理依據(jù)進行風險預測(前饋控制)壓瘡預防(同期控制)壓瘡處理(反饋控制)壓瘡質(zhì)量控制與管理循證護理依據(jù)查詢偱證依據(jù)護理實證分類一類實證：多項、隨機控制實驗性科研結(jié)果及流行病學資料，可推薦給所有醫(yī)院；二類實證：至少一項隨機控制的實踐性科研；三類實證：類實驗性科研；四類實證：定性或描述性研究壓瘡質(zhì)量控制與管理雜志名稱預防治療評估管理總篇篇%篇%篇%篇%數(shù)中華護理雜志830.771453.8527.6927.6926中國實用護理雜志1128.212461.5437.6912.5639護士進修雜志422.22950.0015.56422.2218合計2327.714756.6367.2378.4383證據(jù)分級表壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡分期（2009年指南）Ⅰ期：指壓不變的紅腫Ⅱ期：真皮層部分缺損Ⅲ期：全皮膚層缺損Ⅳ期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知可疑深部組織損傷期---深度未知壓瘡質(zhì)量控制與管理

Ⅰ期：指壓不變的紅腫

通常在骨突出部位有局部指壓不變的紅腫，且皮膚完整。皮膚深的可沒有明顯壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。壓瘡質(zhì)量控制與管理

Ⅱ期：真皮層部分缺損

缺損涉及真皮的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍?？杀憩F(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。壓瘡質(zhì)量控制與管理Ⅲ期：全皮膚層缺損

全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。Ⅲ期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同：鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍較為表淺；此期骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。壓瘡質(zhì)量控制與管理Ⅳ期：組織全層缺損全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。Ⅳ期可深及肌肉和/或支撐組織，有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見或通過觸診可及。壓瘡質(zhì)量控制與管理不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于Ⅲ期或者Ⅳ期。壓瘡質(zhì)量控制與管理可疑深部組織損傷期---深度未知

由于壓力和/或剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)紫色或黑紫色或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，改區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在皮膚深的個體上比較難診斷。壓瘡質(zhì)量控制與管理2009指南:A：直接的科學支持。這些科學證據(jù)是通過壓瘡患者進行合理設(shè)計和嚴格對照試驗得出。B:直接的科學支持。這些科學證據(jù)是通過合理設(shè)計和執(zhí)行的壓瘡患者的臨床案例得出C:間接科學證據(jù)（慢性病人或動物模型）或?qū)＜乙庖娭С謮函徺|(zhì)量控制與管理風險評估（2009指南）風險評估政策1.在所有衛(wèi)生保健機構(gòu)建立風險評估政策。（證據(jù)強度=c）2.教育醫(yī)護人員如何實現(xiàn)準確和可靠的風險評估。（證據(jù)強度=B）3.記錄所有的風險評估（證據(jù)強度=C）壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡的預防

對有壓瘡危險因素的患者應定時改變體位，盡可能避免壓瘡（IV級）改變體位的間隔時間現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)有限翻身小樣本90°翻身對外踝和粗隆產(chǎn)生很大壓力，建議臥位為仰臥或斜30°壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡的預防避免在骨髂突出部進行按摩II級傳統(tǒng)認為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)按摩可以降低局部皮膚溫度，并使按摩部位的血液循環(huán)減少Dyson等（1978）100例尸檢發(fā)現(xiàn)按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂壓瘡質(zhì)量控制與管理更換體位預防壓瘡（2009年指南）更換體位

1.所有的高危人群都應更換體位。

1.1更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時間和強度。（證據(jù)強度=A）

1.2更換體位的應用作為一項壓瘡的預防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據(jù)強度=A）壓瘡質(zhì)量控制與管理支撐面（2009年指南）1.概述

1.1高?；颊叩念A防應貫穿于他們所處的整個高危階段。（證據(jù)強度=C）

1.2不要單純地把可覺察的壓瘡高危因素，或者任何現(xiàn)存的壓瘡分級/分期作為選擇支撐面的依據(jù)（證據(jù)強度=C）

1.3選擇支撐面應與護理的環(huán)境設(shè)備相匹配（證據(jù)強度=C）

1.4要檢查患者所使用的每一種支撐面的適用性和功能性（證據(jù)強度=C）

1.5使用支撐面之前，需要用特定制造商推薦的測試方法（或其他行業(yè)公認的測試方法）驗證正在使用的支撐面在工作狀態(tài)下的使用壽命（證據(jù)強度=C）壓瘡質(zhì)量控制與管理特殊人群：手術(shù)室的患者（2009年指南）1.對即將手術(shù)的患者進行風險評估，檢查其他可能導致壓瘡發(fā)生或增加風險的因素。包括：

a)手術(shù)的時間長度

b)手術(shù)進行發(fā)生的低血壓

C)手術(shù)過程中的低核心濕度

d)術(shù)后第一天行動不便2.在手術(shù)臺上為所有存在壓瘡高危因素的患者使用壓力重新分布的氣墊。（證據(jù)強度=B）壓瘡質(zhì)量控制與管理特殊人群：手術(shù)室的患者（2009年指南）3.為患者擺放恰當?shù)淖藙?，以減少手術(shù)中壓瘡發(fā)生的風險（證據(jù)強度=C）4.充分提升足跟（懸空足跟），以這種方式把重量分散在腿部腓腸肌，而不是把重力集中在跟腱上。膝關(guān)節(jié)應輕微彎曲。（證據(jù)強度=C）5.注意手術(shù)前后壓力的重新分布。（證據(jù)強度=C）

a)手術(shù)前和手術(shù)后均將患者放置在壓力可重新分布的床墊上。（證據(jù)強度=C）

b）手術(shù)前后為患者擺放的體位應與術(shù)中的體位不同。（證據(jù)強度=C）壓瘡質(zhì)量控制與管理圍術(shù)期壓瘡的獨特性外科手術(shù)期間形成壓瘡在手術(shù)后常常沒有馬上被認識到。典型的術(shù)中壓瘡開始于燒傷樣病變。皮膚的完整性在術(shù)后一個小時內(nèi)開始出現(xiàn)變化，多數(shù)是在后72小時發(fā)生。受影響的部位出現(xiàn)瘀斑(瘀紫)并可能起水泡，在2至6天發(fā)生壞死；患者皮膚出現(xiàn)不規(guī)則淤斑的部位,淤斑會自行消退或發(fā)生全層皮膚損壞現(xiàn)象。預測圍術(shù)期壓瘡的發(fā)生往往是非常困難的，因為壓瘡的危險性對很多外科病人來說是沒有被常規(guī)考慮的。壓瘡質(zhì)量控制與管理保持皮膚的完整性保持充分液體攝入制定沐浴計劃，洗澡時避免使用過熱的水和用力揉搓

壓瘡質(zhì)量控制與管理保持皮膚干燥患者大小便失禁：潮濕→皮膚脆弱→壓力、剪切力時易導致壓瘡。指南：小便失禁可留置導尿，推薦使用收集容器壓瘡質(zhì)量控制與管理體溫皮膚的影響溫度升高1℃能加快組織代謝并增加氧的需要10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下溫度升高將增加壓瘡的發(fā)生率體溫低機體“關(guān)閉”外周循環(huán)，由于受壓區(qū)域血供減少也易導致壓瘡壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡的皮膚護理最近在歐洲傷口管理協(xié)會(EWMA)的學術(shù)會議上發(fā)布：薈萃(Meta)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用高氧脂肪酸(HFA)進行皮膚護理組預防壓瘡。在一些歐洲國家，局部使用HFA溶液常作為預防壓瘡的手段。壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡預防的推薦建議推薦建議的等級依據(jù)2006年JBI(最佳實踐信息手冊）制定的證據(jù)有效性分級系統(tǒng)。A級推薦：強烈推薦，有益于應用；B級推薦：中等推薦，可考慮應用；C級推薦：不支持應用。（1）體位的擺放和翻身的目的在于避免骨突處和身體表面直接受壓(B級推薦)。（2）在患者入院時應用有效的工具評估患者發(fā)生壓瘡的風險，此后至少每日評估1次，包括患者營養(yǎng)狀況評估(B級推薦)。壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡處理（1）對壓瘡最佳的處理需建立在對傷口病史、復發(fā)原因，以及壓瘡發(fā)生部位、分級、大小、基底、滲出物和周圍皮膚的狀況進行全面、準確評估的基礎(chǔ)上。(B級推薦)（2）對發(fā)生Ⅰ-Ⅱ度壓瘡的患者應被置于有減壓功能的特制床墊或坐墊上，并應密切觀察患者的皮膚變化，記錄翻身情況。如有惡化趨勢，應給予其他減壓措施或者持續(xù)減壓系統(tǒng)。(B級推薦)（3）發(fā)生Ⅲ-Ⅳ度壓瘡的患者，應給予其他減壓措施或者持續(xù)減壓系統(tǒng)。(B級推薦)壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡處置的推薦建議（4）敷料（如水凝膠）為傷口的愈合營造了最佳環(huán)境。(B級推薦)（5）壓瘡患者應被積極動員起來，主動改變體位