壓瘡質(zhì)量控制與管理課件

壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡質(zhì)量控制與管理質(zhì)量控制質(zhì)量控制

目前無明確定義質(zhì)量控制的內(nèi)涵

質(zhì)量控制是護(hù)理管理中的基礎(chǔ)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的質(zhì)量管理體系，規(guī)范護(hù)理管理，落實(shí)以人為本的管理職能，樹立“以病人為中心”的質(zhì)量意識，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，做好質(zhì)量控制反饋，認(rèn)真落實(shí)前饋控制、同期控制和反饋控制的各項(xiàng)措施，才能持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)零缺陷的管理目標(biāo)。壓瘡質(zhì)量控制與管理對壓瘡的認(rèn)識:管理:國內(nèi)認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，壓瘡發(fā)生率護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不允許在院內(nèi)發(fā)生壓瘡，認(rèn)為出現(xiàn)壓瘡為護(hù)理有問題。護(hù)士：52.9%護(hù)士認(rèn)為壓瘡在院內(nèi)發(fā)生率為”0”

26.4%護(hù)士認(rèn)為發(fā)生壓瘡歸為護(hù)理不當(dāng)

300名護(hù)士進(jìn)行壓瘡防治相關(guān)知識調(diào)查，及格率為11.7%。壓瘡質(zhì)量控制與管理現(xiàn)狀:

醫(yī)院評審第三章有壓瘡的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，也是十大安全目標(biāo)之一。在國外，發(fā)生院內(nèi)壓瘡，患者及家屬提出起訴并要求賠償?shù)陌咐龜?shù)日益增加。壓瘡質(zhì)量控制與管理思考？護(hù)理不到位？客觀認(rèn)識壓瘡？壓瘡質(zhì)量控制與管理

NPUAP：

美國國家壓瘡指導(dǎo)委員會NPUAP成立于1987年，09年2月份召開全球范圍的第十一界壓瘡研討會；歐洲13個國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會EPUAP”；日本國家壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會JPUAP于2001年已經(jīng)成立，持續(xù)進(jìn)行大量研究；我們國家還沒有正式的專業(yè)組織，不過北京、南京、上海的一些醫(yī)院和護(hù)理學(xué)會已經(jīng)在組織小規(guī)模的壓瘡分析和研究工作。壓瘡質(zhì)量控制與管理潛在風(fēng)險：

（1）壓瘡的評估和護(hù)理過于局限，沒從患者角度整體把握影響壓瘡發(fā)生的因素。（前饋）（2）護(hù)士沒有進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，科學(xué)態(tài)度對待壓瘡。（前饋）（3）在壓瘡治療過程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制。（同期）（4）新發(fā)壓瘡存在漏報情況。（前饋）（同期）（反饋）（5）帶入壓瘡缺乏系統(tǒng)管理。（前饋）（同期）（反饋）壓瘡質(zhì)量控制與管理管理者對壓瘡的認(rèn)知

對88全國的護(hù)理管理者進(jìn)行調(diào)查：

18.2%的護(hù)理管理者認(rèn)為壓瘡是護(hù)理不當(dāng)造成的，

35.2%的護(hù)理管理者認(rèn)為只有在出現(xiàn)壓瘡以后才需要進(jìn)行壓瘡的上報

22.6%被調(diào)查尚未認(rèn)識到壓瘡的管理關(guān)鍵在預(yù)防，認(rèn)為進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估非常重要的護(hù)理管理者尚不足50%。

壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡的預(yù)防理念：對88全國的護(hù)理管理者進(jìn)行調(diào)查：

35.2%被調(diào)查者認(rèn)為壓瘡上報的最低限度是在發(fā)生壓瘡后，甚至是2期及以上的壓瘡才需要上報，有21.6%被調(diào)查者上報時機(jī)選擇在干預(yù)處理后。壓瘡出現(xiàn)以后才引起護(hù)理人員高度重視,提示預(yù)示風(fēng)險不足。壓瘡質(zhì)量控制與管理醫(yī)院評審：壓瘡質(zhì)量控制與管理醫(yī)院評審壓瘡質(zhì)量控制與管理層層監(jiān)控、環(huán)環(huán)落實(shí)

——保證壓瘡得到及時有效護(hù)理護(hù)理部——宏觀監(jiān)控護(hù)士長——中間監(jiān)控壓瘡小組評價護(hù)士——微觀監(jiān)控

責(zé)任護(hù)士評價壓瘡質(zhì)量控制與管理系統(tǒng)指控工作分三部分：

利用循證護(hù)理依據(jù)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測(前饋控制)壓瘡預(yù)防(同期控制)壓瘡處理(反饋控制)壓瘡質(zhì)量控制與管理循證護(hù)理依據(jù)查詢偱證依據(jù)護(hù)理實(shí)證分類一類實(shí)證：多項(xiàng)、隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)性科研結(jié)果及流行病學(xué)資料，可推薦給所有醫(yī)院；二類實(shí)證：至少一項(xiàng)隨機(jī)控制的實(shí)踐性科研；三類實(shí)證：類實(shí)驗(yàn)性科研；四類實(shí)證：定性或描述性研究壓瘡質(zhì)量控制與管理雜志名稱預(yù)防治療評估管理總篇篇%篇%篇%篇%數(shù)中華護(hù)理雜志830.771453.8527.6927.6926中國實(shí)用護(hù)理雜志1128.212461.5437.6912.5639護(hù)士進(jìn)修雜志422.22950.0015.56422.2218合計(jì)2327.714756.6367.2378.4383證據(jù)分級表壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡分期（2009年指南）Ⅰ期：指壓不變的紅腫Ⅱ期：真皮層部分缺損Ⅲ期：全皮膚層缺損Ⅳ期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知可疑深部組織損傷期---深度未知壓瘡質(zhì)量控制與管理

Ⅰ期：指壓不變的紅腫

通常在骨突出部位有局部指壓不變的紅腫，且皮膚完整。皮膚深的可沒有明顯壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。壓瘡質(zhì)量控制與管理

Ⅱ期：真皮層部分缺損

缺損涉及真皮的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。壓瘡質(zhì)量控制與管理Ⅲ期：全皮膚層缺損

全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。Ⅲ期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同：鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍較為表淺；此期骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。壓瘡質(zhì)量控制與管理Ⅳ期：組織全層缺損全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。Ⅳ期可深及肌肉和/或支撐組織，有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見或通過觸診可及。壓瘡質(zhì)量控制與管理不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于Ⅲ期或者Ⅳ期。壓瘡質(zhì)量控制與管理可疑深部組織損傷期---深度未知

由于壓力和/或剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)紫色或黑紫色或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，改區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在皮膚深的個體上比較難診斷。壓瘡質(zhì)量控制與管理2009指南:A：直接的科學(xué)支持。這些科學(xué)證據(jù)是通過壓瘡患者進(jìn)行合理設(shè)計(jì)和嚴(yán)格對照試驗(yàn)得出。B:直接的科學(xué)支持。這些科學(xué)證據(jù)是通過合理設(shè)計(jì)和執(zhí)行的壓瘡患者的臨床案例得出C:間接科學(xué)證據(jù)（慢性病人或動物模型）或?qū)＜乙庖娭С謮函徺|(zhì)量控制與管理風(fēng)險評估（2009指南）風(fēng)險評估政策1.在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險評估政策。（證據(jù)強(qiáng)度=c）2.教育醫(yī)護(hù)人員如何實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險評估。（證據(jù)強(qiáng)度=B）3.記錄所有的風(fēng)險評估（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡的預(yù)防

對有壓瘡危險因素的患者應(yīng)定時改變體位，盡可能避免壓瘡（IV級）改變體位的間隔時間現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限翻身小樣本90°翻身對外踝和粗隆產(chǎn)生很大壓力，建議臥位為仰臥或斜30°壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡的預(yù)防避免在骨髂突出部進(jìn)行按摩II級傳統(tǒng)認(rèn)為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)按摩可以降低局部皮膚溫度，并使按摩部位的血液循環(huán)減少Dyson等（1978）100例尸檢發(fā)現(xiàn)按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂壓瘡質(zhì)量控制與管理更換體位預(yù)防壓瘡（2009年指南）更換體位

1.所有的高危人群都應(yīng)更換體位。

1.1更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時間和強(qiáng)度。（證據(jù)強(qiáng)度=A）

1.2更換體位的應(yīng)用作為一項(xiàng)壓瘡的預(yù)防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據(jù)強(qiáng)度=A）壓瘡質(zhì)量控制與管理支撐面（2009年指南）1.概述

1.1高危患者的預(yù)防應(yīng)貫穿于他們所處的整個高危階段。（證據(jù)強(qiáng)度=C）

1.2不要單純地把可覺察的壓瘡高危因素，或者任何現(xiàn)存的壓瘡分級/分期作為選擇支撐面的依據(jù)（證據(jù)強(qiáng)度=C）

1.3選擇支撐面應(yīng)與護(hù)理的環(huán)境設(shè)備相匹配（證據(jù)強(qiáng)度=C）

1.4要檢查患者所使用的每一種支撐面的適用性和功能性（證據(jù)強(qiáng)度=C）

1.5使用支撐面之前，需要用特定制造商推薦的測試方法（或其他行業(yè)公認(rèn)的測試方法）驗(yàn)證正在使用的支撐面在工作狀態(tài)下的使用壽命（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡質(zhì)量控制與管理特殊人群：手術(shù)室的患者（2009年指南）1.對即將手術(shù)的患者進(jìn)行風(fēng)險評估，檢查其他可能導(dǎo)致壓瘡發(fā)生或增加風(fēng)險的因素。包括：

a)手術(shù)的時間長度

b)手術(shù)進(jìn)行發(fā)生的低血壓

C)手術(shù)過程中的低核心濕度

d)術(shù)后第一天行動不便2.在手術(shù)臺上為所有存在壓瘡高危因素的患者使用壓力重新分布的氣墊。（證據(jù)強(qiáng)度=B）壓瘡質(zhì)量控制與管理特殊人群：手術(shù)室的患者（2009年指南）3.為患者擺放恰當(dāng)?shù)淖藙?，以減少手術(shù)中壓瘡發(fā)生的風(fēng)險（證據(jù)強(qiáng)度=C）4.充分提升足跟（懸空足跟），以這種方式把重量分散在腿部腓腸肌，而不是把重力集中在跟腱上。膝關(guān)節(jié)應(yīng)輕微彎曲。（證據(jù)強(qiáng)度=C）5.注意手術(shù)前后壓力的重新分布。（證據(jù)強(qiáng)度=C）

a)手術(shù)前和手術(shù)后均將患者放置在壓力可重新分布的床墊上。（證據(jù)強(qiáng)度=C）

b）手術(shù)前后為患者擺放的體位應(yīng)與術(shù)中的體位不同。（證據(jù)強(qiáng)度=C）壓瘡質(zhì)量控制與管理圍術(shù)期壓瘡的獨(dú)特性外科手術(shù)期間形成壓瘡在手術(shù)后常常沒有馬上被認(rèn)識到。典型的術(shù)中壓瘡開始于燒傷樣病變。皮膚的完整性在術(shù)后一個小時內(nèi)開始出現(xiàn)變化，多數(shù)是在后72小時發(fā)生。受影響的部位出現(xiàn)瘀斑(瘀紫)并可能起水泡，在2至6天發(fā)生壞死；患者皮膚出現(xiàn)不規(guī)則淤斑的部位,淤斑會自行消退或發(fā)生全層皮膚損壞現(xiàn)象。預(yù)測圍術(shù)期壓瘡的發(fā)生往往是非常困難的，因?yàn)閴函彽奈ｋU性對很多外科病人來說是沒有被常規(guī)考慮的。壓瘡質(zhì)量控制與管理保持皮膚的完整性保持充分液體攝入制定沐浴計(jì)劃，洗澡時避免使用過熱的水和用力揉搓

壓瘡質(zhì)量控制與管理保持皮膚干燥患者大小便失禁：潮濕→皮膚脆弱→壓力、剪切力時易導(dǎo)致壓瘡。指南：小便失禁可留置導(dǎo)尿，推薦使用收集容器壓瘡質(zhì)量控制與管理體溫皮膚的影響溫度升高1℃能加快組織代謝并增加氧的需要10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下溫度升高將增加壓瘡的發(fā)生率體溫低機(jī)體“關(guān)閉”外周循環(huán)，由于受壓區(qū)域血供減少也易導(dǎo)致壓瘡壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡的皮膚護(hù)理最近在歐洲傷口管理協(xié)會(EWMA)的學(xué)術(shù)會議上發(fā)布：薈萃(Meta)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用高氧脂肪酸(HFA)進(jìn)行皮膚護(hù)理組預(yù)防壓瘡。在一些歐洲國家，局部使用HFA溶液常作為預(yù)防壓瘡的手段。壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡預(yù)防的推薦建議推薦建議的等級依據(jù)2006年JBI(最佳實(shí)踐信息手冊）制定的證據(jù)有效性分級系統(tǒng)。A級推薦：強(qiáng)烈推薦，有益于應(yīng)用；B級推薦：中等推薦，可考慮應(yīng)用；C級推薦：不支持應(yīng)用。（1）體位的擺放和翻身的目的在于避免骨突處和身體表面直接受壓(B級推薦)。（2）在患者入院時應(yīng)用有效的工具評估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，此后至少每日評估1次，包括患者營養(yǎng)狀況評估(B級推薦)。壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡處理（1）對壓瘡最佳的處理需建立在對傷口病史、復(fù)發(fā)原因，以及壓瘡發(fā)生部位、分級、大小、基底、滲出物和周圍皮膚的狀況進(jìn)行全面、準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上。(B級推薦)（2）對發(fā)生Ⅰ-Ⅱ度壓瘡的患者應(yīng)被置于有減壓功能的特制床墊或坐墊上，并應(yīng)密切觀察患者的皮膚變化，記錄翻身情況。如有惡化趨勢，應(yīng)給予其他減壓措施或者持續(xù)減壓系統(tǒng)。(B級推薦)（3）發(fā)生Ⅲ-Ⅳ度壓瘡的患者，應(yīng)給予其他減壓措施或者持續(xù)減壓系統(tǒng)。(B級推薦)壓瘡質(zhì)量控制與管理壓瘡處置的推薦建議（4）敷料（如水凝膠）為傷口的愈合營造了最佳環(huán)境。(B級推薦)（5）壓瘡患者應(yīng)被積極動員起來，主動改變體位