各項(xiàng)護(hù)理操作流程樣本

備用床和臥床病人更換床單（一）評估與觀測要點(diǎn)1.評估患者病情，意識狀態(tài)，合伙限度，自理限度，皮膚狀況，管路狀況。2.評估床單位安全，以便，整潔限度。（二）操作要點(diǎn)1．備用床和暫空床(1)移開床旁桌椅于適當(dāng)位置，將鋪床用物放予床旁椅上。(2)從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。(3)將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。(4-)兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。(5)暫空床蓋被上端內(nèi)折1／4，再扇形三折于床尾并使之平齊。(6)套枕套，將枕頭平放于床頭正中。(7)移回床旁桌、椅。(8)解決用物。2．臥床患者更換被單(1)與患者溝通，獲得配合。(2)移開床旁桌、椅。(3)將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。(4)松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整頓近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。(5)將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。(6)松開對側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。(7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。(8)移回床旁桌、椅。(9)依照病情協(xié)助患者取舒服體位。(10)解決用物。（三）指引要點(diǎn)1.告知患者床單位管理目及配合辦法。2．指引患者及家屬對的使用床單位輔助設(shè)施。（四）注意事項(xiàng)1．評估操作難易限度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。操作過程中觀測患者生命體征、病情變化、皮膚狀況、注意保暖、保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。4.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。5.避免在室內(nèi)同步進(jìn)行無菌操作?？谇蛔o(hù)理評估和觀測要點(diǎn)評估患者病情、意識、配合限度。觀測口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。操作要點(diǎn)核對患者，向患者解釋口腔護(hù)理目、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。2.選取口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物，3．協(xié)助患者取舒服恰當(dāng)體位。4．頜下墊治療巾，放置彎盤。5．擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑解決口腔黏膜異常。6．操作先后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。7．協(xié)助患者恢復(fù)舒服體位，解決用物。（三）指引要點(diǎn)1．告知患者口腔護(hù)理目和配合辦法。2．指引患者對的漱口辦法。（四）注意事項(xiàng)1．操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2．昏迷或意識模糊患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。3.有活動義齒患者應(yīng)協(xié)助清洗義齒。4．使用開口器時(shí)從磨牙處放人。鼻飼（一）評估和觀測要點(diǎn)1.評估患者病情、意識狀態(tài)，營養(yǎng)狀態(tài)、合伙限度。2.評估管飼通路狀況（詳細(xì)深度、確認(rèn)胃管在胃內(nèi)辦法：1.接注射器抽吸，有胃液被抽出。2.將胃管末端放入盛水碗內(nèi)，無氣體逸出。3.置聽診器于胃部，用注射器從胃管注入10ml空氣，能聽到氣過水聲。），有無誤吸風(fēng)險(xiǎn)。3.觀測營養(yǎng)液輸注中、輸注后反映。（二）操作要點(diǎn)（規(guī)范）1．核對患者，準(zhǔn)備營養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜（38～400）C，每次鼻飼量＜200ml）。2.病情容許，協(xié)助患者取半臥位。3.輸注前，檢查并確認(rèn)飼養(yǎng)管（詳細(xì)深度，成人在45-55cm，小朋友18-22cm）位置，抽吸并預(yù)計(jì)胃內(nèi)殘留（＜150ml），如有異常及時(shí)報(bào)告。4.輸注前、后用約30ml溫水沖洗鼻飼管。5.輸注速度均勻。6.輸注完畢后包裹、固定飼養(yǎng)管。7.觀測并記錄輸注量以及輸注中、輸注后反映。8．病情容許者輸注后30min保持半臥位，避免搬動患者或也許引起誤吸操作。（三）指引要點(diǎn)（健康指引）1.攜帶飼養(yǎng)管出院患者，告知患者及家屬妥善固定飼養(yǎng)管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥先后，應(yīng)用溫開水沖洗飼養(yǎng)管。2.告知患者飼養(yǎng)管應(yīng)定期更換。（四）注意事項(xiàng)（健康指引）1.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均，配制后營養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。溫度以接近正常體溫為宜（38～400）C，每次鼻飼量＜200ml，間隔時(shí)間不得少于2h。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。2.長期留置鼻飼者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻飼管，每天進(jìn)行口腔護(hù)理bid；定期更換胃管普通管一周更換一次，硅膠管每月更換一次，更換胃管時(shí)應(yīng)于當(dāng)晚最后一次注食后拔出，翌日晨從另一側(cè)鼻孔插入胃管，并做好涉及插管時(shí)間、插管深度、插管者姓名等標(biāo)記。3．鼻飼先后用約30ml溫水沖洗飼養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入飼養(yǎng)管。避免空氣入胃，引起脹氣。4.病情容許者輸注后30min保持半臥位，避免搬動患者或也許引起誤吸操作。6.注意妥善固定、放置恰當(dāng)。鼻飼前檢查胃管與否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)生減量或者暫停鼻飼。體溫測量（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、意識及合伙限度。2．評估測量部位和皮膚狀況。3．觀測患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。（二）操作要點(diǎn)1．依照患者病情選取適當(dāng)體溫測量方式（腋下、口腔、直腸）。2．腋下測溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚,lOmin后取二讀數(shù)。3．口腔測溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸．3min后取出讀數(shù)。4．直腸測溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm,3min后取出讀數(shù)。（三）指引要點(diǎn)1．告知患者測量體溫必要性和配合辦法。2．告知患者測量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動、灌腸。3．指引患者解決體溫計(jì)意外損壞后，防止汞中毒辦法。4．指引患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸（四）注意事項(xiàng)1．嬰幼兒、意識不清或不合伙患者測溫時(shí)，護(hù)士不適當(dāng)離開。2．嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合伙、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。3．進(jìn)食，吸煙，面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測口腔溫度。4．腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦患者，不適當(dāng)腋下測溫；沐浴后需等待20min后再測腋下溫度。5．腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不適當(dāng)用直腸測量法。6．體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測溫，必要時(shí)可同步采用兩種不同測量方式作為對照。脈搏、呼吸測量（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、意識及合伙限度。2．理解患者用藥狀況。（二）操作要點(diǎn)1．用食指、中指、無名指指腹按于患者橈動脈處或其她淺表大動脈處測量。2．脈率異常應(yīng)測量1min;如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同步分別測量心率和脈率。3．保持測量脈搏姿勢不動，觀測患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻次。4.危重患者呼吸不易被觀測時(shí)，將少量棉絮置于患者鼻孔前，計(jì)數(shù)1min棉絮被吹動次數(shù)。（三）指引要點(diǎn)告知患者測量前如有激烈活動或情緒激動，應(yīng)先休息15～20min后再測量。（四）注意辜項(xiàng)1．當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽診器聽診心率1min代替。2.偏癱患者選取健側(cè)肢體測量脈搏。3．除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。4.測量呼吸時(shí)宜取仰臥位。5．不可用拇指診脈。血壓測量（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、體位及合伙限度2．評估患者基本血壓、治療用藥狀況，觀測患者血壓變化。（二）操作要點(diǎn)1．取舒服臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2—3cm，松緊以放進(jìn)一指為宜。2．測量血壓(1)使用臺式血壓計(jì)測量時(shí)，使水銀柱“o”點(diǎn)與肱動脈、心臟處在同一水平，將聽診器胸件放在肱動脈搏動最強(qiáng)處固定，充氣至動脈搏動音消失，再加壓使壓力升高20～30mmHg(2.6～4kPa)，緩慢放氣，測得血壓數(shù)值并記錄。(2)使用監(jiān)測儀時(shí)，依照患者病情設(shè)立血壓監(jiān)測模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測立壓值并記錄。（三）指引要點(diǎn)1．告知患者無創(chuàng)血壓測量目、意義、注意事項(xiàng)及配合辦法。2．指引患者居家自我監(jiān)測血壓辦法，藥物作用和副作用。（四）注意事項(xiàng)1．血壓監(jiān)測應(yīng)在患者安靜時(shí)進(jìn)行，遵循四定原則：定期間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。2．測量肢體肱動脈與心臟處在同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋c3．偏癱患者選取健側(cè)上臂測量。4．測量前需檢查血壓計(jì)有效性，定期檢測、校對血壓計(jì)。5．如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，應(yīng)重測；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“o”，稍息半晌再行測量．必要時(shí)做對照復(fù)查。皮內(nèi)注射（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合伙限度。2．理解患者過敏史、用藥史、不良反映史。3．評估注射部位皮膚狀況。4．理解用藥反映及皮試成果。（二）操作要點(diǎn)1．核對藥物和患者，協(xié)助患者采用恰當(dāng)體位，暴露注射部位。2．消毒皮膚。3．繃緊皮膚，注射器針頭斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，注入0.1ml藥液，使局部呈半球狀皮丘，皮膚變白并顯露毛孔。4．迅速拔出針頭，勿按壓注射部位。5．對做皮試患者，按規(guī)定期間由2名護(hù)士觀測成果。（三）指引要點(diǎn)1．告知患者皮內(nèi)注射目、辦法及配合要點(diǎn)。2．告知患者浮現(xiàn)任何不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（四）注意事項(xiàng)1．消毒皮膚時(shí)，避免重復(fù)用力涂擦局部皮膚，忌用含碘消毒劑。2．不應(yīng)抽回血。3．判斷、記錄皮試成果，告知醫(yī)生、患者及家屬并標(biāo)注。4．備好相應(yīng)急救藥物與設(shè)備，及時(shí)解決過敏反映。5．特殊藥物皮試，按規(guī)定觀測成果。肌內(nèi)注射（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合伙限度。2．理解過敏史、用藥史。3．評估注射部位皮膚和肌肉組織狀況。4．理解用藥效果及不良反映。（二）操作要點(diǎn)1．核對藥物和患者，協(xié)助采用恰當(dāng)體位，暴露注射部位，注意保護(hù)患者隱私。2．消毒皮膚。3．一手繃緊皮膚，一手持注射器垂直迅速刺人肌內(nèi)。4．抽回血，如無回血，緩慢注入藥液。5．迅速拔針，輕壓進(jìn)針處半晌。（三）指引要點(diǎn)1．告知患者注射時(shí)配合事項(xiàng)，如側(cè)臥位時(shí)上腿伸直、下腿稍彎曲，俯臥位時(shí)足尖相對、足跟分開。2．告知患者藥物作用和注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)1．遵醫(yī)囑及藥物闡明書使用藥物。2．觀測注射后療效和不良反映。3．切勿將針頭所有牽入，以防針梗從根部折斷。4.2歲如下嬰幼兒不適當(dāng)選用臀大肌注射，最佳選取臀中肌和臀小肌注射。5.浮現(xiàn)局部硬結(jié)，可采用熱敷，理療等辦法。6.長期注射者，有籌劃地更換注射部位，并選取細(xì)長針頭。皮下注射（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合伙限度。2．了應(yīng)過敏史、用藥史。3．評估注射部位皮膚和皮下組織狀況。4．理解患者用藥效果及不良反映。（二）操作要點(diǎn)1．核對藥物和患者，協(xié)助患者采用恰當(dāng)體位，暴露注射部位。2．消毒皮膚。3.繃緊皮膚，注射器針頭斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)，注入0.1ML藥液，使局部呈半球狀皮丘，皮膚變白并先露毛孔。4.迅速拔出針頭，勿按壓注射部位。5.對做皮試患者，按規(guī)定期間有2名護(hù)士觀測成果。（三）指引要點(diǎn)1.告知患者皮內(nèi)注射目、辦法及配合要點(diǎn)。2.告知患者浮現(xiàn)任何不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（四）注意事項(xiàng)1.消毒皮膚時(shí)，避免重復(fù)用力涂擦局部皮膚，忌用含碘消毒劑。2.不應(yīng)抽回血。3.判斷、記錄皮試成果，告知醫(yī)生、患者及家屬并注標(biāo)。4.備好相應(yīng)急救藥物與設(shè)備，及時(shí)解決過敏反映。5.特殊藥物皮試，按規(guī)定觀測成果。靜脈注射（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合伙限度、藥物性質(zhì)、用藥史、過敏史等。2．評估穿刺部位皮膚狀況、靜脈充盈度和管壁彈性。3．評估注射過程中局部組織有無腫脹。4．理解用藥效果及不良反映。（二）操作要點(diǎn)1．核對藥物和患者，取舒服體位，暴露注射部位。2．穿刺部位上方5～6cm適當(dāng)處扎止血帶。3．消毒皮膚。4．一手繃緊皮膚，一手持注射器，針頭與皮膚呈15°-30°角刺入靜脈。5．見回血后，可再順靜脈進(jìn)針少量，松開止血帶后緩慢注入藥液。6．拔針，輕壓進(jìn)針部位3～5min?！救┲敢c(diǎn)1．告知患者靜脈注射目、辦法，藥物作用和副作用及配合要點(diǎn)口。2．告知患者注射過程及注射后若有不適，及時(shí)告知護(hù)士。（四）注意事項(xiàng)1．選取粗直、彈性好、易于固定靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣。2，推注刺激性藥物時(shí)，須先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺。3．注射過程中，間斷回抽血液，保證藥液安全注入血管內(nèi)。4。依照患者年齡、病情及藥物性質(zhì)以恰當(dāng)速度注入藥物，推藥過程中要觀測患者反映。凝血功能不良者應(yīng)延長按壓時(shí)間。密閉式靜脈輸液（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估病情、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合伙限度、藥物性質(zhì)、過敏史等。2．評估穿刺點(diǎn)皮膚、血管狀況。（二）操作要點(diǎn)1．患者取舒服體位，選取血管2．頭皮針穿刺：消毒皮膚，頭皮針與皮膚呈15?！?0。角斜行進(jìn)針，見回血后再進(jìn)入少妥善固定。3．留置針穿刺：消毒皮膚，留置針與皮膚呈15?！?0。角刺入血管，見回血后再進(jìn)入少保證外套管在靜脈內(nèi)，將針尖退入套管內(nèi)，連針帶管送入血管內(nèi)，松開止血帶，撤出針連接無針輸液裝置，用透明敷料妥善固定，注明置管時(shí)間。4．依照藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。（三）指引要點(diǎn)1．告知患者操作目、辦法及配合要點(diǎn)。2．告知患者或家屬不可隨意調(diào)節(jié)滴速。3．告知患者穿刺部位肢體避免用力過度或激烈活動。4．浮現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（四）注意事項(xiàng)1．選取粗直、彈性好、易于固定靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，下肢靜脈不應(yīng)作為成年人穿刺血管常規(guī)部位。2．在滿足治療前提下選用最小型號、最短留置針。3．輸注2種以上藥液時(shí)，注意藥物間配伍禁忌。4．不應(yīng)在輸液側(cè)肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。5．定期換藥，如果患者出汗多，或局部有出血或滲血，可選用紗布敷料。6．敷料、無針接頭或肝素帽更換及固定均應(yīng)以不影響觀測為基本。7．發(fā)生留置針有關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)拔管重新穿刺，留置針保存時(shí)間依照產(chǎn)品使用闡明書而定。重點(diǎn)：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，作好對的穿刺部位消毒、操作先后手消毒，避免交叉感染。2.操作前、中、后做到“三查八對”護(hù)士操作時(shí)要養(yǎng)成認(rèn)真核對工作習(xí)慣，注射時(shí)使用二種以上核對病人辦法3.注意保護(hù)和合理使用靜脈：對長期輸液患者要從遠(yuǎn)端靜脈開始。4.妥善固定防止脫出：對嬰幼兒、老年人和燥動患者膠貼貼好后再用紙板固定。5.依照醫(yī)囑、病情合理安排輸液順序，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。6滴速調(diào)節(jié)：年齡：成人---40～60滴/分；小朋友：20～40滴/分；病情：年老體弱、嬰幼兒、心肺疾病患者---宜慢；休克、脫水、腦水腫患者---迅速；高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥----慢滴；利尿劑、脫水劑----------快滴。7.加強(qiáng)巡視，勤觀測：（1）輸液過程中護(hù)士應(yīng)做好巡視工作，巡視液體時(shí)要帶手表，觀測病人液體有無錯(cuò)誤，液體剩余量、液體滴數(shù)與否適當(dāng)，輸液管內(nèi)有無空氣，穿刺部位有無紅腫。做到有特殊狀況及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)解決，巡視液體時(shí)觀測要細(xì)致、全面，要注意從液體始終到穿刺部位整體查看，不要做了但不細(xì)而發(fā)生問題，換液前要認(rèn)真對光檢查液體及輸液器內(nèi)有無異物。更換液體時(shí)，要及時(shí)向病人進(jìn)行藥物宣教并告知病人所換液體藥名。（2）做好病人病情觀測巡視病房及更換液體時(shí)，要注意病人病情觀測，詢問病人有無不適，發(fā)現(xiàn)病人有不適時(shí)及時(shí)報(bào)告進(jìn)行解決。（3）發(fā)生輸液反映應(yīng)急解決：在輸液過程中患者如果浮現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、發(fā)熱、胸悶，甚至意識喪失，即為藥物過敏反映；如果浮現(xiàn)體溫驟然升高至38℃以上，或是胸悶、呼吸急促，繼發(fā)面色蒼白、咳泡沫樣血性痰，或是突發(fā)胸悶或有胸骨后疼痛、眩暈和瀕死感，隨后浮現(xiàn)呼吸困難、紫紺，即輸液反映。此時(shí)應(yīng)及時(shí)采用辦法，更換液體及輸液器，必要時(shí)建立第二條液路進(jìn)行急救，吸氧、測量生命體征、心電監(jiān)護(hù)等辦法。輸液觀測要點(diǎn)：（1）藥液有無混濁、變色、沉淀、絮狀物；（2）余量多少，粗略預(yù)計(jì)所需時(shí)間；（3）滴壺液面高低；（4）滴速快慢，詳細(xì)預(yù)計(jì)所需時(shí)間；（5）局部管路銜接，有無漏水、扭曲、受壓；(6)針頭固定與否牢固；(7)皮膚有無紅腫、疼痛；(8)肢體溫度，全身與否舒服；(9)患者自我感受；(10)、藥物療效；(11)不良反映；(12)有無輸液反映。8.靜脈輸液健康宣教：輸液患者健康宣教內(nèi)容涉及：操作前、操作時(shí)、操作后解釋、指引、告知，對所患疾病發(fā)病因素、癥狀、體征、誘發(fā)因素、輸液過程中注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)解說，使患者初步掌握有關(guān)疾病保健知識。1）操作前解釋：對初次輸液者，應(yīng)告知患者輸液目、辦法、注意事項(xiàng)、操作前需要做哪些準(zhǔn)備工作等。對于上午輸液者，應(yīng)詢問患者有無吃早餐，（空腹最佳不要輸液）。而對經(jīng)常輸液者，操作前只需告訴患者需要做準(zhǔn)備工作。如：“阿姨，您好！我立即就要為您進(jìn)行輸液了，請問您需要去衛(wèi)生間嗎？”、“請不要緊張，我會在操作時(shí)動作很輕、很仔細(xì)，盡量做到一針見血，但愿您能配合我，好嗎？”。操作時(shí)評估

：輸液時(shí)要對患者進(jìn)行全身及局部評估。全身評估涉及患者年齡、病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況及配合限度；局部評估涉及肢體有無\o"外傷醫(yī)學(xué)百科"外傷史、肢體活動度、穿刺部位\o"皮膚醫(yī)學(xué)百科"皮膚與否完好等。選取好待穿刺\o"血管醫(yī)學(xué)百科"血管，征求患者意見。如“您這側(cè)肢體能活動嗎？咱們打這根血管可以嗎？”，征得患者批準(zhǔn)后方可進(jìn)行靜脈穿刺，操作完畢謝謝患者合伙。對于小兒頭皮輸液，需要剔毛發(fā)，需征求家長意見，批準(zhǔn)后方可操作。操作后告知：靜脈穿刺成功后，告知患者輸液速度（多少滴/分），囑咐患者自己不能隨意調(diào)節(jié)滴速，說來年齡、病情、藥物性質(zhì)是決定輸液速度重要因素。輸液肢體不要過度活動，以免針頭脫出。在輸液過程中，若感到寒顫、心慌、氣急，注射部位浮現(xiàn)腫脹\o"疼痛醫(yī)學(xué)百科"疼痛、輸液管有漏水現(xiàn)象、液體滴速變慢、不滴、以及想去衛(wèi)生間等狀況時(shí)，請隨時(shí)呼喊護(hù)理人員協(xié)助，在輸液過程中咱們會經(jīng)常來看，請患者放心。再次感謝患者配合！依照不同疾病、不同年齡以及疾病不同步期，進(jìn)行疾病有關(guān)知識宣教，滿足患者多方位健康需求。9.拔針護(hù)理：告知患者按壓按照靜脈走向、按壓在穿刺點(diǎn)上方、按壓時(shí)間不不大于3分鐘。10.護(hù)士知曉浮現(xiàn)異常時(shí)各種解決。靜脈補(bǔ)液幾種故障解決灌腸（一）評估和觀測要點(diǎn)1.理解患者病'情．評估意識、自理狀況、合伙及耐受限度。2.理解患者排便狀況，評估肛門周邊皮扶黏膜狀況。（二）操作要點(diǎn)1.大量不保存灌腸(1)核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適當(dāng)。(2)配制灌腸液，溫度39～41℃，用止血鉗夾閉排液管。(3)患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。(4)灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40～60cm。(5)將肛管與灌腸筒排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7～lOcm。(6)固定肛管，松開止血鉗，觀測液體流入及患者耐受狀況；依照患者耐受限度，恰當(dāng)調(diào)節(jié)灌腸筒高度。(7)灌畢，夾團(tuán)并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。(8)囑患者盡量于5～10min后排使。(9)理解患者排便狀況，安頓患者，整頓用物。2．甘油灌腸(1)核對醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品：(2)患者取左側(cè)臥位，臀部接近床沿，屈膝，臀部墊高。(3)打開甘油灌腸劑，擠出少量液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7～lOcm。(4)固定灌腸劑．輕輕擠壓，觀測液體流入及患者耐受狀況。(5)灌畢，反折灌腸劑管口同步拔出，擦凈肛門。(6)矚患者盡量10mifi后排便。(7)安頓患者，整頓用物，記錄排便狀況（三）指引要點(diǎn)告知患者灌腸目及配合辦法。（四）注意事項(xiàng)1．妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不適當(dāng)灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門等手術(shù)后及大便失禁患者不適當(dāng)灌腸。2．傷寒患者灌腸時(shí)溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3．灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、激烈腹痛、心慌等，應(yīng)及時(shí)停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。導(dǎo)尿評估和觀測要點(diǎn)評估患者自理能力、合伙限度及耐受力。評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，理解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻狀況。操作要點(diǎn)準(zhǔn)備溫度適當(dāng)、隱蔽操作環(huán)境。擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。戴無菌手套，鋪孔巾。檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4~6cm（男患者至氣囊后20~22cm）。再次按無菌原則消毒尿道口。插入尿道內(nèi)4~6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入20~22cm），見尿后再插入1cm，夾閉尿管開口。按照導(dǎo)尿管標(biāo)明氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。固定引流袋及尿袋，尿袋位置應(yīng)低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)記并注明置管日期。安頓患者，整頓用物。記錄置管日期，尿液量、性質(zhì)、顏色等。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)做到：①保持引流暢通，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日予以會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管；⑤拔管后注意觀測小便自解狀況。指引要點(diǎn)告知患者導(dǎo)尿目及配合辦法。告知患者防止尿管受壓、脫出注意事項(xiàng)。告知患者離床活動時(shí)注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)導(dǎo)尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更換導(dǎo)管。膀胱過度膨脹且衰弱患者第一次放尿不適當(dāng)超過1000ml。男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請?？漆t(yī)師插管。導(dǎo)尿管（導(dǎo)尿口）護(hù)理（一）評估：評估導(dǎo)尿管插入深度；評估引流管與否暢通；引流液色、質(zhì)、量（如：淡黃、清、200毫升）并記錄。（二）護(hù)理規(guī)范和要點(diǎn)、健康指引1、防止管路脫落、扭曲、受壓（1）防止引流管移位或脫落：預(yù)留恰當(dāng)長度，予以翻身與活動空間。（2）通過護(hù)患交流讓患者懂得置管目和意義，需在體內(nèi)滯留時(shí)間，帶來問題，也許浮現(xiàn)不適以及其需要配合要點(diǎn)，使患者有充分心理準(zhǔn)備，提高積極配合能力。（3）對躁動患者，必要時(shí)予以肢體約束，防止自行拔管。（4)更換膠帶時(shí)，動作輕柔；更換病衣、變換體位或下床活動時(shí)應(yīng)扶托導(dǎo)管，防止?fàn)坷摗＃?）予以適合體位，防止管道扭曲和受壓。保持管道暢通。平躺時(shí)，尿袋預(yù)留管子應(yīng)平行放置在床上，以利于翻身。2、防止感染（1）加強(qiáng)尿道口、尿管與引流管連接口、尿袋排尿口三環(huán)節(jié)清潔和消毒，減少菌尿發(fā)生。每日二次，間隔12小時(shí)會陰護(hù)理，選用溫水清潔會陰，后用生理鹽水棉球消毒尿道口5厘米內(nèi)導(dǎo)管，尿管與引流管連接口用酒精棉球消毒，尿袋排尿口用酒精棉球消毒，并保持會陰部清潔、干燥，大便后要及時(shí)清洗會陰，防止感染。（2）尿袋須保持低于膀胱部位，以防尿液引流不順，導(dǎo)致逆行感染。（3）集尿袋三天更換一次，尿袋出口處應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉，以保持密閉，尿袋也不可以放在地上，防止受污染。（4）宜多喝水（也可以由湯、果汁等取代），無心臟及腎臟疾病者每天~2500毫升，以使每天尿量維持在至少1500毫升，達(dá)到自然沖洗尿路目，可防止泌尿道感染。（5）為保持小便呈酸性，服用維她命C和酸性食物，可減少尿液沉淀物及感染。（6）嚴(yán)格無菌操作，遵守手衛(wèi)生規(guī)范。（7）留置導(dǎo)尿期間禁止盆浴，以防感染。（8）尿袋內(nèi)尿液超過1/2~1/3時(shí)應(yīng)及時(shí)傾倒尿液。3、其他(1)指引訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間隙性夾管方式，每3-4h開放1次，使膀胱定期充盈或排空，增進(jìn)膀胱功能恢復(fù)吸氧重點(diǎn)：如何檢查鼻導(dǎo)管與否暢通辦法：1將鼻導(dǎo)管置于手腕掌側(cè)感覺有氣體流出；2將鼻導(dǎo)管置于眼角旁感覺有氣體流出；缺氧觀測要點(diǎn)：氣喘、胸悶與否緩和；呼吸困難有無改進(jìn)；面色、口唇、指（趾）甲與否紅潤；血氧飽和度與否提高。（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、意識、呼吸狀況、合伙限度及缺氧限度。2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3．動態(tài)評估氧療效果。（二）操作要點(diǎn)1.嚴(yán)格掌握吸氧指征，選取適合吸氧方式。2.對的安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。3.依照病情調(diào)節(jié)適當(dāng)氧流量。4.用氧過程中密切觀測患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧限度改進(jìn)狀況等。（三）指引要點(diǎn)1．向患者解釋用氧目，以獲得合伙。2．告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3．依照用氧窮式，指引有效呼吸。（四）注意事項(xiàng)1.保持呼吸道暢通，注意氣道濕化。2．保持吸氧管路暢通，無打折、分泌物堵塞或扭曲：3．面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳郭皮膚受壓狀況：4．吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5．注意用氧安全，特別是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。6．新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。穿脫隔離衣（一）穿隔離衣操作要點(diǎn)1、戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部即可）。2、手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝自己；將衣領(lǐng)兩端向外折齊，對齊肩縫，露出袖子內(nèi)口。3、右手衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)；右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手套入后露出。4、換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)；舉雙手將袖抖上，注意勿觸及面部。5、兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中央順著邊沿向后將領(lǐng)扣扣好，再扎好袖口（此時(shí)手已污染），松腰帶活結(jié)。6、將隔離衣一邊約在腰下5cm處漸向前拉，直到見邊沿，則捏住；同法捏住另一側(cè)邊沿，注意手勿觸及衣內(nèi)面。然后雙手在背后將邊沿對齊，向一側(cè)折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面系好。7、清潔隔離衣只使用一次時(shí)，穿隔離衣辦法與普通辦法相似，無特殊規(guī)定。脫隔離衣時(shí)應(yīng)使清潔面朝外，衣領(lǐng)及衣邊卷至中央，棄衣后消毒雙手。這些環(huán)節(jié)可用如下口訣概括；右提衣領(lǐng)穿左手，再伸右臂齊上抖；系好領(lǐng)扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。（二）脫隔離衣操作要點(diǎn)1、解開腰帶，在前面打一活結(jié)。2、解開兩袖口，在肘部將某些袖子套塞入袖內(nèi)，便于消毒雙手。3、消毒清洗雙手后，解開領(lǐng)扣，右手伸入左手腕部套袖內(nèi)，拉下袖子過手；用遮蓋著左手握住右手隔離衣袖子外面，將右側(cè)袖子拉下，雙手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。4、用左手自衣內(nèi)握住雙肩肩縫撤右手，再用右手握住衣領(lǐng)外面反折，脫出左手。5、左手握住領(lǐng)子，右手將隔離衣兩邊對齊（若掛在半污染區(qū)，隔離衣清潔面向外，掛在污染區(qū)，則污染面朝外），掛在衣鉤上。不再穿隔離衣脫下清潔面向外，卷好投入污染袋中。上述環(huán)節(jié)可用如下口訣概括：松開腰帶解袖口，套塞雙袖消毒手；解開領(lǐng)扣退雙袖，對肩折領(lǐng)掛衣鉤。注意事項(xiàng)1、保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，系領(lǐng)帶（或領(lǐng)扣）時(shí)勿使衣袖及袖帶觸及面部，衣領(lǐng)各工作帽等。隔離衣長短要適當(dāng)須所有覆蓋工作衣無破洞。隔離衣內(nèi)面及衣領(lǐng)為清潔區(qū)，穿脫時(shí)，要注意避免污染。

2、穿隔離衣前，準(zhǔn)備好工作中一切需用物品，避免穿了隔離衣到清潔區(qū)取物。穿隔離衣時(shí)避免接觸清潔物，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行工作，不容許進(jìn)入清潔區(qū)及走廊。3.重復(fù)使用隔離衣應(yīng)每天更換一次；接觸疑似患者時(shí)，應(yīng)在接觸每個(gè)患者之間更換；接觸各種同類傳染病患者時(shí)，如無明顯污染可以持續(xù)使用；接觸不同病種病人時(shí)應(yīng)更換隔離衣。被患者血液、體液、污染物污染時(shí)，應(yīng)即更換。4、掛隔離衣時(shí)，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過清潔面。如掛在半污染區(qū)，清潔面向外；如掛在污染區(qū)，污染面向外。

5、清潔隔離衣只使用一次時(shí)，穿隔離衣辦法與普通辦法相似，無特殊規(guī)定。脫隔離衣時(shí)應(yīng)使清潔面朝外，衣領(lǐng)及衣邊卷至中央，棄衣后消毒雙手。床上洗頭（一）評估和觀測要點(diǎn)1.評估患者病情、配合限度、頭發(fā)衛(wèi)生狀況及頭皮狀況。2.評估操作環(huán)境。3.觀測患者在操作中、操作后有無病情變化。（二）操作要點(diǎn)1.調(diào)節(jié)適當(dāng)室溫、水溫。2.協(xié)助患者取舒服、以便體位。3.患者頸下墊毛巾、放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，開始清洗。4.洗發(fā)后用溫水沖洗。5.擦干面部及頭發(fā)。6.協(xié)助患者取舒服臥位，整頓床單位，解決用物。（三）指引要點(diǎn)1.告知患者床上洗頭目和配合要點(diǎn)。2.告知患者操作中如有不適及時(shí)告知護(hù)士。（四）注意事項(xiàng)1.為患者保暖，觀測患者病情變化，有異常狀況應(yīng)及時(shí)解決。2.操作中保持患者體位舒服，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。3.應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用闡明書或指引手冊操作。乙醇擦?。ㄒ唬┳o(hù)理評估1、理解病情、意識狀態(tài)及降溫目。2、病人對冷、熱刺激耐受及自理限度。（二）護(hù)理籌劃預(yù)期目的1、病人體溫下降。2、病人感覺舒服，無意外損傷發(fā)生。（三)注意事項(xiàng)1、擦浴前應(yīng)告訴病人在冷浴過程中會有什么感覺，應(yīng)當(dāng)督促病人及時(shí)闡明異常感覺或不適。2、擦浴過程中，注意觀測病人對冷療反映，如發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速、呼吸異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止擦浴，并為病人保暖。3、胸前區(qū)、腹部、后項(xiàng)、足心等處禁忌擦浴，這些部位對冷刺激較敏感，冷刺激可引起反射性心路減慢、腹瀉等不良反映。4、對于體弱、高熱惡寒、對冷刺激敏感及風(fēng)濕患者不適當(dāng)用酒精擦浴。5、如為傷寒病人擦浴，另備盛冰塊及冷水盆，盆內(nèi)泡大紗布2塊，及時(shí)在腹部進(jìn)行冷敷，防止腸穿孔。吸痰法（氣道內(nèi)吸引）（一）評估和觀測要點(diǎn)1.評估患者病情、意識、生命體征、合伙限度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有無損傷。2.評估痰液性質(zhì)、量及顏色。3.評估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)立、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備狀況。（二）操作要點(diǎn)1.吸痰先后，聽患者雙肺呼吸音，予以純氧吸入，觀測血氧飽和度變化。2.調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.02~0.04Mpa。3.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。4.人工氣道內(nèi)吸痰：對的開放氣道，迅速將吸痰管插入至適當(dāng)深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過15s。5.吸痰管到達(dá)適當(dāng)深度前避免負(fù)壓，逐漸退出過程中提供負(fù)壓。6.觀測患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液性狀、量及顏色。（三）指引要點(diǎn)1.告知患者氣道內(nèi)吸引目，獲得配合。2.吸痰過程中，勉勵(lì)并指引患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項(xiàng)1.觀測患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化。2.遵循無菌原則，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。3.吸痰前整頓呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。4.掌握適當(dāng)吸痰時(shí)間。5.注意吸痰管插入與否順利，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析因素，不得粗暴操作。6.選取型號適當(dāng)吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑1/2。床上擦?。▍f(xié)助沐浴和床上擦?。ㄒ唬┰u估和觀測要點(diǎn)1.評估患者病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合伙限度。2.評估病室或浴室環(huán)境。3.評估患者皮膚狀況。4.觀測患者在沐浴中及沐浴后反映。（二）操作要點(diǎn)1.協(xié)助沐?。?）向患者解釋沐浴目及注意事項(xiàng)，獲得配合。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（3）必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。（4）觀測病情變化及沐浴時(shí)間。2.床上擦浴（1）向患者解釋床上擦浴目及配合要點(diǎn)。（2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。（3）保護(hù)患者隱私，予以遮蔽。（4）由上而下，由前到后順序擦洗。（5）協(xié)助患者更換清潔衣服。（6）整頓床單位，整頓用物。（三）指引要點(diǎn)1.協(xié)助沐浴時(shí)，指引患者使用浴室呼喊器。2.告知患者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開關(guān)，不要反鎖浴室門。3.告知患者沐浴時(shí)防止意外跌倒和暈厥辦法。（四）注意事項(xiàng)1.浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀測病情，注意與患者溝通。3.妊娠7個(gè)月以上孕婦不適當(dāng)盆浴。4.床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。5.保護(hù)傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。壓瘡防止（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素(附錄A至附錄C)，涉及患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄?fàn)顩r及合伙限度等。2．評估患者壓瘡易患部位。（二）操作要點(diǎn)1．依照病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表評估患者。2．對活動能力受限或長期臥床患者，定期變換體位或使用充氣床墊或者采用局部減壓辦法。3．保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。4．大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。5．高危人群骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。6．病情需要限制體位患者，采用可行壓瘡防止辦法。7．每班嚴(yán)密觀測并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。（三）指引要點(diǎn)1．告知患者及家屬發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素和防止辦法。2．指引患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增長皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。3．指引患者勸能鍛煉。（四）注意事項(xiàng)1．感覺障礙患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。2．受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3．對的使用壓瘡防止器具，不適當(dāng)使用橡膠類圈狀物。壓瘡護(hù)理（一）評估和觀測要點(diǎn)1．評估患者病情、意識、活動能力及合伙限度。2．評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。3．辨別壓瘡分期(附錄D)，觀測壓瘡部位、大小（長、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4．理解患者接受治療和護(hù)理辦法及效果。（二）操作要點(diǎn)1．避免壓瘡局部受壓。2．長期臥床患者可使用充氣床墊或者采用局部減壓辦法，定期變換體位，避免壓瘡加量或浮現(xiàn)新壓瘡。3．壓瘡I期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。4．壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采用針對性治療和護(hù)理辦法，定期換藥，清除壞死組織，選取適當(dāng)敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。5．對無法判斷壓瘡和懷疑深層組織損傷壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采用必要清創(chuàng)辦法，依照組織損傷限度選取相應(yīng)護(hù)理辦法。6．依照患者狀況加強(qiáng)營養(yǎng)。（三）指引要點(diǎn)1．告知患者及家屬發(fā)生壓瘡有關(guān)因素、防止辦法和解決辦法。2．指引患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增長創(chuàng)面愈合能力。（四）注意事項(xiàng)1．壓瘡I期患者禁止局部皮膚按摩，不適當(dāng)使用橡膠類圈狀物。2．病情危重者，依照病情變換體位，保證護(hù)理安全。壓瘡預(yù)報(bào)登記、監(jiān)控（一）壓瘡評估1、每位入院病人及住院病人均應(yīng)按《住院病人護(hù)理安全評估與觀測監(jiān)控單（二）》篩選，并按書寫原則予以記錄。2、下列病人為高危患者：危重病人、生活不能自理、各種因素導(dǎo)致長期臥床、帶入壓瘡、評分≥15分等也許發(fā)生壓瘡病人。3、帶入壓瘡患者應(yīng)認(rèn)真查看壓瘡部位、面積、分期等狀況，告知病人或家屬．并記錄在《壓瘡觀測監(jiān)控單》上。（二）壓瘡認(rèn)定、報(bào)告1、帶入壓瘡、評分≥15，未預(yù)報(bào)發(fā)生壓瘡24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2、護(hù)理部對上報(bào)壓瘡預(yù)報(bào)、帶人壓瘡報(bào)告或預(yù)報(bào)后發(fā)生壓瘡，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核查認(rèn)定，指引護(hù)理辦法貫徹，并實(shí)行每周監(jiān)控。3、護(hù)理部對未預(yù)報(bào)發(fā)生壓瘡科室，組織護(hù)理安全管理小組及科室有關(guān)人員確認(rèn)，認(rèn)定有關(guān)人員責(zé)任。列入護(hù)理安全小組討論范疇，提出整治意見。整治狀況由護(hù)理部組織復(fù)查，持續(xù)三個(gè)月復(fù)查項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，方可結(jié)束此項(xiàng)目復(fù)查。（三）壓瘡監(jiān)控1、高?；颊呔鶠楸O(jiān)控對象，嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡防范辦法(1)加強(qiáng)翻身，避免長期受壓，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身。(2)保持患者皮膚清潔，注意易發(fā)部位皮膚觀測，對的使用防范用品（氣墊床、大靠墊等]。(3)保持床單位清潔、平整、干燥，床墊軟硬度適當(dāng)。(4)加強(qiáng)對高?；颊呒凹覍俜乐箟函徃嬷?，勉勵(lì)患者和家屬參加防范，加強(qiáng)營養(yǎng)。2、防范監(jiān)控責(zé)任：(1)護(hù)士：①告知病人或監(jiān)護(hù)人，請監(jiān)護(hù)人在護(hù)理安全系列告知書上簽名；②全程觀測：從評估到終結(jié)監(jiān)控；③全程防護(hù)：適當(dāng)辦法，必要時(shí)作好記錄。(2)護(hù)士長：①上報(bào)信息到護(hù)理部；②護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士積極做好壓瘡防止及壓瘡治療工作；③護(hù)士長每周跟蹤監(jiān)控一次并予以記錄。(3)護(hù)理部：①每周跟蹤監(jiān)控一次并予以記錄；②護(hù)理部隨機(jī)監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)科室隱瞞不報(bào)或登記材料不真實(shí)，追究護(hù)士長責(zé)任。3、壓瘡持續(xù)監(jiān)控：(1)責(zé)任護(hù)士對每位住院病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。(2)責(zé)任護(hù)士對壓瘡高危病人至少每周跟蹤一次，做好記錄，有變化隨時(shí)跟蹤，并做好班班交接。4、病人轉(zhuǎn)歸評估：(1)當(dāng)預(yù)報(bào)壓瘡危險(xiǎn)因素消失、壓瘡被治愈時(shí)、或病人出院、死亡時(shí)，由責(zé)任護(hù)士實(shí)行轉(zhuǎn)歸記錄，并告知護(hù)士長。(2)護(hù)士長進(jìn)行終末審核后，反饋到護(hù)理部。護(hù)理部接此告知后，停止對病人監(jiān)控。5、責(zé)任認(rèn)定(1)科室治愈帶入壓瘡經(jīng)討論予以一定獎(jiǎng)勵(lì)。(2)對于評分≥15分發(fā)生壓瘡，須由安全管理小組及科室有關(guān)人員對與否屬難免壓瘡進(jìn)行評估分析。(3)對未預(yù)報(bào)發(fā)生，不屬難免壓瘡者為質(zhì)量缺陷，予經(jīng)濟(jì)懲罰。壓瘡護(hù)理流程操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手。準(zhǔn)備→評估：患者病情、營養(yǎng)狀況、傷口局部狀況、合伙限度、解釋、問二便。用物準(zhǔn)備：治療盤、棉球、膠布、尺子、治療碗、鑷子或止血鉗2把、墊巾、無菌生理鹽水、碘伏、小膠布、手套、無菌剪刀、松節(jié)油、碘環(huán)境準(zhǔn)備：安全、適當(dāng)、遮擋病人?！鲩L翻身次數(shù)，避免局部繼續(xù)受壓=1\*ROMANI期→局部采用減壓墊骨突處壓紅皮膚予皮膚護(hù)理液或新型敷料保護(hù)↓小水泡<5mm，減少摩擦，貼透明薄膜，7天后撕除水泡→大水泡>5mm：無水腫者先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體避免局部繼續(xù)受壓，增進(jìn)上皮組織修復(fù)↓=2\*ROMANII期→完全減壓；外噴貝復(fù)劑；康復(fù)新口服液外敷↓=3\*ROMANIII期完全減壓；生理鹽水清洗傷口；碘外敷；康復(fù)新口服液外敷；→｛半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)=4\*ROMANIV期減少死腔，防止和控制感染操作辦法→取適當(dāng)體位，暴露創(chuàng)面→戴手套，揭開傷口外層敷料，用血管鉗取下內(nèi)層敷料，若敷料粘連，用生理鹽水濕潤后輕揭→依照滲液多少決定換藥間隔時(shí)間→取適合、舒服體位定期翻身、避免局部和傷口受壓→選取恰當(dāng)護(hù)理辦法，增進(jìn)創(chuàng)面愈合→加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力整頓床單位→整頓用物，分類放置→洗手記錄注意事項(xiàng)1、注意患者全身和傷口局部評估，排除影響傷口愈合因素，營養(yǎng)支持。2、精確評估并記錄傷口狀況（位置、大小、深度、潛行、創(chuàng)面顏色、周邊皮膚顏色、異味、滲出液量和顏色等）。3、有交叉感染細(xì)菌感染傷口所用物品，按原則防止規(guī)定護(hù)理。4、按壓瘡流程上報(bào)，必要時(shí)請?jiān)炜趯？谱o(hù)士會診。晨晚間護(hù)理（一）評估和觀測要點(diǎn)1、理解患者護(hù)理級別、病情、意識、自理限度等，評估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓狀況。2、評估病室環(huán)境及床單位清潔限度。3、操作中傾聽患者需求，觀測患者病情變化。（二）操作要點(diǎn)1、依照需要準(zhǔn)備用物。2、整頓床單位，必要時(shí)更換被服。3、依照患者病情和自理限度協(xié)助患者洗漱、清潔e（三）指引要點(diǎn)告知患者晨晚間護(hù)理目和配合辦法。（四）注意事項(xiàng)1、操作時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。2、維護(hù)管路安全。3、眼瞼不能閉合患者應(yīng)保持角膜濕潤，防止角膜感染。4、發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)解決并上報(bào)。5、實(shí)行濕式掃床，防止交叉感染。6、注意患者體位舒服與安全使用冰袋護(hù)理目為高熱患者降溫。為患者實(shí)行局部消腫，減輕充血和出血，限制炎癥擴(kuò)散，減輕疼痛。為患者實(shí)行頭部降溫，防止腦水腫，并可減少腦細(xì)胞代謝，減少其需氧量，提高腦細(xì)胞對缺氧耐受性。實(shí)行要點(diǎn)1、評估患者：(1)詢問、理解患者身體狀況。理解患者局部組織狀態(tài)，皮膚狀況。(3)向患者解釋，獲得患者配合。操作要點(diǎn)：核對醫(yī)囑，核對患者后，進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備，關(guān)閉門窗，保證室內(nèi)溫度適當(dāng)，為患者進(jìn)行遮擋。(2)實(shí)行冰袋降溫操作要點(diǎn)：取去冰棱角冰塊適量裝入冰袋，放置于患者所需部位，觀測局部血液循環(huán)和體溫變化狀況。實(shí)行冰帽降溫操作要點(diǎn)：取去冰棱角冰塊適量裝入冰帽，放置于患者頭部，觀測局部血液循環(huán)和體溫變化狀況。實(shí)行冷濕敷降溫操作要點(diǎn)：將敷布按對的辦法敷于所需部位，按規(guī)定更換敷布，并觀測局部皮膚顏色和體溫變化。實(shí)行溫水/乙醇擦浴降溫操作要點(diǎn)：協(xié)助患者暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按對的辦法及順序擦浴，擦拭完畢半小時(shí)后測量體溫。（四）指引患者：(1)告知患者物理降溫目及關(guān)于配合事項(xiàng)。告知患者在高熱期間保證攝入足夠水分。(3)指引患者在高熱期間采用對的通風(fēng)散熱辦法，避免捂蓋?？诜o藥重點(diǎn):每位護(hù)士應(yīng)掌握病人所服用藥物不良反映、觀測要點(diǎn)；掌握藥物健康宣教和指引規(guī)范、病人能反饋。（一）評估和觀測要點(diǎn)1.評估病情、意識狀態(tài)、自理能力、合伙限度、用藥史、過敏史、不良反映史。2．評估有無口腔、食管疾病，吞咽困難等。3．理解藥物性質(zhì)、服藥辦法、注意事項(xiàng)及藥物之間互相作用。4．理解用藥效果及不良反映。（二）操作要點(diǎn)1．小劑量液體藥物，應(yīng)精準(zhǔn)量取，保證劑量精確。2．所有藥物應(yīng)一次取離藥盤，不同患者藥物不可同步取出。3．協(xié)助患者服藥，確認(rèn)服下后方可離開，對危重和不能自行服藥患者應(yīng)予喂藥。4．鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)將藥物研碎，用水溶解后由胃管注入。（三）指引要點(diǎn)1.告知患者口服給藥辦法、配合要點(diǎn)、服用特殊規(guī)定、注意事項(xiàng)。2.指引慢性病和出院后繼續(xù)服藥患者準(zhǔn)時(shí)、對的、安全服藥。（四）注意事項(xiàng)1．遵醫(yī)囑及藥物使用闡明書服藥。2．觀測服藥后不良反映。3．患者不在病房或者因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥，做好交班。體位引流（一）評估和觀測要點(diǎn)1.評估患者病情、意識、咳痰能力、影響咳嗽因素、合伙能力。2.觀測痰液顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位關(guān)系。3.評估肺部呼吸音狀況。（二）操作要點(diǎn)1.有效咳嗽（1）協(xié)助患者取對的體位，上身微向前傾。（2）緩慢深呼吸多次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒，然后進(jìn)行2～3聲短促有力咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。2.叩擊或振顫法（1）在餐前30min或餐后2h進(jìn)行。（2）依照患者病變部位采用相應(yīng)體位。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩擊法：叩擊時(shí)五指并攏呈空杯狀，運(yùn)用腕力從肺底由上而下、由外向內(nèi)、迅速有節(jié)奏地叩擊胸背部。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時(shí)自下而上振顫、振動加壓。（6）振動排痰儀：依照患者病情、年齡選取恰當(dāng)振動頻率和時(shí)間，振動時(shí)由慢到快，由下而上，由外向內(nèi)。3.體位引流（1）餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行。（2）依照患者病灶部位和患者耐受限度選取適當(dāng)體位。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多部位。（4）引流過程中密切觀測病情變化，浮現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)停止引流，及時(shí)解決。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時(shí)有效清除痰液。（三）指引要點(diǎn)1.告知患者操作目、辦法、及注意事項(xiàng)。2.告訴患者草詛咒過程中配合辦法。（四）注意事項(xiàng)1.注意保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時(shí)禁做叩擊。2.依照患者體型、營養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選取叩擊方式、時(shí)間和頻率。3.操作過程中密切觀測患者意識及生命體征變化。洗胃法（一）評估和觀測要點(diǎn)1.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合伙限度、有無洗胃禁忌癥。2.評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物種類、劑量、時(shí)間，詢問與否曾經(jīng)嘔吐以及入院前與否采用其她解決辦法，并詢問既往與否有胃部疾病史及心臟病史。（二）操作要點(diǎn)1.備齊用物，配備洗胃液，溫度為35~38℃.2.患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。3.測量應(yīng)插入胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定胃管。4.吸盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。5.使用洗胃機(jī)洗胃時(shí)，按照使用闡明操作；每次灌洗胃液300～500ml，抽吸，重復(fù)沖洗直至洗凈為止。6.遵醫(yī)囑拔管并記錄，拔管時(shí)先將胃管反折或?qū)⑵淝岸藠A住，以免管內(nèi)液體誤入氣管。（三）注意事項(xiàng)1.呼吸心跳驟停者，應(yīng)先復(fù)蘇，后洗胃。2.洗胃前應(yīng)先檢查生命體征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，應(yīng)先吸痰，再插胃管洗胃。3.盡早開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。4.當(dāng)中毒物質(zhì)不明時(shí)，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。5.洗胃時(shí)，注意觀測灌入液與排出液與否相等，排出液顏色、氣味、性質(zhì)，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應(yīng)及時(shí)停止洗胃，及時(shí)告知醫(yī)生予以解決。6.洗胃完畢，胃管宜保存一定期間，以利再次洗胃，特別是有機(jī)磷中毒者，胃管應(yīng)保存24h以上，便于重復(fù)洗胃。7.強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時(shí)禁忌洗胃，胃癌、食管阻塞、胃底食管靜脈曲張及消化性