臨床研究應用專項方案多種外科關鍵技術聯合治療重癥糖尿病足的前瞻性對照研究應用

臨床研究方案多個外科技術聯合診療重癥糖尿病足前瞻性對照研究伴隨生活水平提升，大家飲食結構改變，糖尿病患者數量逐年遞增，其常見并發(fā)癥糖尿病足壞疽數量也快速上升，文件報道高達12%～25%,致使發(fā)病率和死亡率傳統清創(chuàng)術在一定程度上清除感染灶，但效果微乎其微，致使造成截肢率居高不下，在亞洲日本截肢率為21.4%；中國香港截肢率可達30.3%，給社會和患者帶來極大痛苦。連續(xù)封閉負壓吸引術是多年來應用于臨床新式引流方法,將傷口使用特殊材料覆蓋封閉后置于負壓下進行連續(xù)引流,以達成清潔創(chuàng)口并促進傷口愈合等診療目標。在體表急性或慢性、感染性或非感染性傷口或潰瘍,軟組織損傷,內臟器官炎癥等診療中含有廣泛應用。連續(xù)封閉負壓吸引術引流效果含有高效性,高負壓條件下在被引流區(qū)形成“零聚積”,可排出傷口處積液,促進創(chuàng)口閉合及感染創(chuàng)面愈合。組織學分析發(fā)覺,連續(xù)封閉負壓吸引術含有增強白細胞活性作用,增加其吞噬功效,并降低創(chuàng)面細菌數量,提升創(chuàng)面血流量,所以能夠促進傷口愈合,清除壞死組織和細菌,加速肉芽組織生長和組織修復。負壓診療能夠減輕組織內脂質過氧化反應,去除自由基,改善局部代謝,減輕缺血帶來損傷,也可用于缺血疾病診療。臨床證實連續(xù)封閉負壓吸引術診療難愈性創(chuàng)面效果良好。現在,糖尿病足有效診療除了負壓吸引診療外;其它輔助診療方案有組織工程、生長因子、臭氧、光子診療儀及高壓氧等。其中高壓氧因能快速糾正創(chuàng)面缺血缺氧而可能成為診療糖尿病足一個好方法，可改善組織缺血缺氧狀態(tài),加速側枝循環(huán)建立和神經損傷修復。高壓氧診療是指在超出1個絕對大氣壓(ATA)環(huán)境中呼吸相同壓力高濃度氧或純氧氣診療方法,通常診療壓力為2.0或2.5ATA單人純氧艙或多人空氣加壓艙,診療時間為60min或120min,診療頻率為1次/d或2次/d。1987年,Baroni等報道高壓氧輔助診療糖尿病足取得了很好療效。多年來,該技術輔助診療糖尿病足潰瘍臨床研究不停增多,但各研究間結論存在不一致,且大部分研究樣本量較小,不能提供足夠檢驗效能。高壓氧診療促進糖尿病足潰瘍傷口愈合最根本和直接原理就是其能提升病損處組織氧濃度和氧利用度。高壓氧診療時,血漿和組織中氧濃度升高,且增加大氣壓使氧氣經過皮膚深入增強氧氣輸送到缺氧組織,造成動脈氧分壓升高,引發(fā)血管收縮,降低進入毛細血管床血流,降低毛細血管契嵌壓而促進液體重吸收進入靜脈系統,從而減輕水腫。伴隨毛細血管壓降低,高氧濃度血流將氧運輸到缺氧組織刺激血管新生和增加膠原蛋白合成,并最終促進傷口愈合,且該效應在吸氧結束后仍連續(xù)2~4h。高壓氧診療還能增加白細胞殺菌活性,即使對厭氧菌全部會產生直接殺菌作用,所以能有利于潰瘍傷口感染控制。另外,機體組織氧濃度升高能緩解胰島素抵御,增強機體組織對胰島素敏感性,從而改善糖尿病患者糖代謝。臭氧診療足部潰瘍關鍵經過直接殺滅細菌,活化紅細胞改善組織缺氧狀態(tài),激活免疫系統三方面發(fā)揮作用。另外,臭氧還能夠誘導激活機體抗氧化酶系統,清除自由基,調整機體抗氧化抗感染能力。光子診療儀是光子照射人體,被人體細胞線粒體強烈吸收,使線粒體過氧化氫酶活性增加,蛋白合成增加,三磷酸腺苷分解增加,改善血循環(huán),所以它能夠促進肉芽組織生長,加速傷口和潰瘍愈合;能夠刺激損傷末梢神經軸突生長,使神經髓鞘形成加緊,加速骨骼肌肉再支配,促進毛發(fā)生長,骨痂愈合快,增加白細胞吞噬作用,從而達成消炎及提升機體免疫力等作用?，F在清創(chuàng)術聯合負壓吸引診療技術、高壓氧、臭氧和光子診療等技術對糖尿病足患者取得了良好療效（尤其是Wagner3級以上）。其中清創(chuàng)聯合負壓吸引術是我科診療糖尿病足患者經典診療方法之一，現在技術已成熟，無各類并發(fā)癥發(fā)生。同時我院含有大型高氣壓空氣艙，配置優(yōu)異艙內設施和輔助設備，其規(guī)模及科技含量均達成中國優(yōu)異水平。且本科室已配置普門光子診療儀，臭氧設施齊全，實施本試驗不存在顯著障礙。但現在這些技術在臨床診療效果缺乏有效臨床數據支持。為此,本研究對清創(chuàng)術聯合可調整負壓吸引診療技術、高壓氧、臭氧和光子診療儀輔助診療糖尿病足潰瘍進行觀察統計,以期為臨床實踐提供循證醫(yī)學證據,并為深入臨床研究提供指導性依據。經過將多種外科技術應用于重癥糖尿病足患者，促進患者傷口愈合，并和對照組進行比較，觀察該多方法聯合診療促進重癥糖尿病足病患者傷口愈合臨床療效。這是一項由上海市第六人民醫(yī)院血管外科（糖尿病足多學科聯合協作診治中心）牽頭組織前瞻性隊列對照研究。符合納入標準患者在充足知情同意情況下，將對重癥糖尿病足進行多個外科技術綜合診療患者列入干預組，同期將接收常規(guī)診療病人列入觀察組。資料統計節(jié)點為術后1周、2周、1月、3月和6月，分別觀察兩組患者傷口愈合時間、傷口愈合率、crp、血沉、截肢率、保肢率、ABI、神經傳導速度、VAS疼痛評分、住院時間和費用。經統計學處理，得出干預組促進傷口愈合進程結果。納入研究每例患者使用胰島素將血糖控制在正常水平,配合抗生素控制感染。下肢缺血患者依據入院超聲、CTA或MRA等結果來決定是否行下肢血管重建，血管重建優(yōu)先考慮經皮血管腔內球囊擴張，必需時進行血管腔內支架成形術，若患肢血管堵塞嚴重，血管開通失敗，可行下肢血管轉流術來恢復下肢血供。并同時使用擴張血管、抗凝、阿司匹林抗血小板及營養(yǎng)末梢神經等診療方案。患者在完成足部清創(chuàng)后，采取可調整負壓吸引診療技術裝置及敷料，敷料根據創(chuàng)傷面積修剪敷料大小,以大于創(chuàng)面周圍約3mm為宜。將修剪好敷料密閉貼合創(chuàng)面,接著外貼連接吸盤,接負壓裝置。按患者病情進行大約7d負壓引流,7d后檢驗患者創(chuàng)面,依據肉芽生長情況決定是否行二次負壓吸引手術診療。若傷口感染控制，無壞死組織，肉芽新鮮，行植皮手術；若傷口未達成植皮條件，繼續(xù)給予以上負壓吸引診療。本組患者按3.1診療方案診療同時，繼續(xù)給予高壓氧診療。采取多人高壓氧艙,氧氣壓力為0.12Mpa,加壓20min,穩(wěn)壓至0.25Mpa(絕對壓),面罩吸氧3次,每次15min,中間吸艙內空氣2次,每次5min,減壓20min,每日1次,7次為1個療程,療程之間休息2天。本組患者按3.1診療方案診療同時，繼續(xù)給予臭氧診療。具體為在可調整負壓吸引套裝連續(xù)充入臭氧,并濃度保持在25~40μg/ml20min后結束,每日2次,療程14d,反復進行2個療程。輸氧管接流量為1L/min臭氧。本組患者按3.1診療方案診療同時，繼續(xù)給予傷口光子照射診療。具體操作為患者取合適體位,將負壓吸引敷料包裹傷口暴露置于深圳普門科技生產Carnation光子診療儀下，診療儀光照頭對準創(chuàng)面處,距離為20~40cm,以光斑完全籠罩患野為宜,范圍較大者分區(qū)照射。天天1次,每次20~30分鐘。兩周為1個療程。1個療程后進行評價。對面積較大較深者,可再照射1個療程。受試者個體在分組后總觀察時間最長約為6個月。分別于手術后1周、2周、1月、3月和6月來院檢驗?；颊咛悄虿≡\療明確，且合并有嚴重足部潰瘍患者(WagnerIII級和III級以上)。受試者必需滿足以下全部標準方可參與本研究：年紀18-80歲，性別不限。確診為糖尿病，空腹靜脈血糖≥7.0mmol/L；或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，且反復2次；糖尿病足Wagner分級病變Ⅲ級和Ⅲ級以上；無嚴重心、肝、腎及血液系統疾病病人已同意簽署知情同意書年紀小于18歲或大于80歲依據Wagner分級，剔除Wagner分級為II級和II級以下患者；合并惡性腫瘤或其它嚴重疾病，生存預期小于6月懷孕和哺乳期患者；有精神等類疾病無法合作者、不愿合作、失訪和意外死亡患者。愈合時間：患者自住院診療時至傷口完全上皮化所需要時間。愈合率：在診療過程中，完全愈合傷口占全部傷口比率。crp：急性反應蛋白，機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成急性相蛋白，反應組織炎癥程度大小。血沉：即為紅細胞沉降率，將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細胞因為密度較大而下沉。通常以紅細胞在第一小時末下沉距離表示紅細胞沉降速度。截肢率：踝關節(jié)以上，下肢遠端肢體截除占全部患肢比率。保肢率：踝關節(jié)以上，傷口愈合肢體占全部患肢比率。ABI：是血管外科最常見、最簡單一個檢驗方法，經過測量踝部脛后動脈或脛前動脈和肱動脈收縮壓，得到踝部動脈壓和肱動脈壓之間比值。神經傳導速度：測定時，一個電極放置于待測神經控制肌肉肌腹遠端（此為主電極）。另一個電極放置于此肌肉支配關節(jié)遠端（此為參考電極）。VAS評分：在紙上面劃一條10cm橫線，橫線一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不一樣程度疼痛。讓病人依據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度。住院時間：自患者住院第一天至出院時間。住院費用：患者住院期間在疾病診療和診療方面費用。完成以下研究資格篩選程序，以確保受試者符合參與研究資格。簽署知情同意書。審核入選/排除/退出標準統計人口學信息。統計病史。統計煙酒史。進行體檢，包含生命體征（坐位血壓、心率）和統計身高和體重（能夠由研究者或研究者指定其它醫(yī)療人員進行檢驗）。確保受試者在試驗室檢測排除標準方面符合參與研究要求：完整統計上述研究資格程序和相關結果，包含試驗室結果，以篩選合格受試者。充足通知患者不一樣診療方法可能風險，由患者及其家眷簽署知情同意書，并由患者和家眷決定進行那種方案診療，依據患者采取不一樣診療方案，從而將患者歸入不一樣組別（干預組和對照組）。按計劃分別于術后1周、2周、1月、3月和6月來院復查，關鍵隨訪內容：按前述條目6內容（1）-（11）進行隨訪統計。在隨訪期內不管何組病人，出現以下情況時：①患肢感染加重，保肢期望渺茫；②患者出現心腦肝腎等功效損害等并進行對應處理。對接收不一樣診療兩組患者隨訪數據進行統計分析，以觀察重癥糖尿病足多方法聯合診療優(yōu)勢。數據資料擬采取t檢驗，技術資料采取卡方檢驗，并結合多原因回歸分析?，F在該技術已開展近二十年，在技術和材料方面均相當成熟，相關手術操作也很規(guī)范，是得到世界關鍵國家專業(yè)委員會和各類診療指南廣泛認可手術診療方法，對符合指征重癥糖尿病足病人實施該類手術來控制感染、促進傷口愈合不存在倫理問題。對于重癥糖尿病足患者來說，進行多個方案聯合干預診療，病人獲益是促進傷口愈合進程，縮短愈合時間，提升愈合率，繼而提升患者保肢率，降低其截肢率，降低患者住院時間及費用，大大提升患者術后生存質量。因目前所包含診療方案已成熟，操作也相當規(guī)范，故不存在顯著風險。在充足通知情況下，患者經過考慮決定進入觀察組或干預組。因本試驗所包含相關手術費、材料費和和各項診療診療費均可進醫(yī)保報銷，其相關費用根據醫(yī)保局統一要求結算。無需患者負擔。受試者參與研究前，研究者負責在方案要求篩選步驟或手術之前，向受試者解釋研究目標、方法、預期利益、潛在風險，并取得受試者自愿簽署書面知情同意。在取得和統計知情同意時，研究者應遵照適用管理要求、臨床試驗質量管理規(guī)范和赫爾辛基宣言中倫理學標準。知情同意書及其任何修訂在提供給可能受試者前應由獨立倫理委員會或機構審查委員會同意。應在受試者參與研究前取得她/她書面知情同意，并統計在受試者醫(yī)療統計中。受試者和實施知情同意討論人員（不一定是研究者）應在知情同意書上署名并注明簽署日期。依據機構政策應保留簽署知情同意書原件，簽署知情同意書副本應提供給受試者。假如受試者不能閱讀，在知情同意討論整個過程中需要公正證人。在受試者口頭表示同意參與并簽署知情同意后（假如可能），證人也應在知情同意書上簽字。經過簽署知情同意書，證人證實知情同意書中信息和其它書面信息得到充足解釋，受試者已經明確了解，知情同意由受試者自愿作出。根據赫爾辛基宣言和其它適用法規(guī)，受試者有權在任何時候以