顱腦損傷的判定與觀察

關(guān)于顱腦損傷的判定與觀察第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一顱腦損傷程度判定及分類

意識狀態(tài)

生命體征

神經(jīng)定位體征和神經(jīng)影象學(xué)檢查(X線.CT.MRI.DSA)四方面來判定顱腦損傷的主要依據(jù).第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

意識狀態(tài)是判定顱腦損傷最重要的指標(biāo).目前最常用的兩種方法是格拉斯哥昏迷記分法和五級意識狀態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷標(biāo)準(zhǔn)GCS(3-15)睜眼 記分 語言 記分運(yùn)動(dòng) 記分自動(dòng) 4分回答正確 5分 按吩咐運(yùn)動(dòng) 6分呼喚 3分 回答有誤 4分 對疼痛能定位5分疼痛2分 用詞錯(cuò)亂 3分 能夠躲避疼痛4分不睜眼1分 語義不明 2分 刺激時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)3分 不能言語 1分刺激時(shí)肢體過伸2分 對刺激無反應(yīng)1分第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

損傷程度 GCS

輕型 13-15

中型9-12

重型 6-8

特重型 3-5GCS顱腦損傷程度判定標(biāo)準(zhǔn)第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天五級意識狀態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)

意識狀態(tài) 臨床表現(xiàn)清醒 意識清楚嗜睡 倦薏多睡,喚醒后能回答簡問話.

朦朧反應(yīng)遲鈍,回答不正確,

查體不合作,可自動(dòng)翻身.

半昏迷 意識喪失,對疼痛刺激有反應(yīng),

各種反射功能存在.

昏迷 意識完全喪失,對各種刺激無反應(yīng),各種反射功能消失第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

閉合性顱腦損傷程度臨床分型

輕型中型重型 特重型昏迷時(shí)間<0.5h 昏迷時(shí)間在12h以內(nèi) 深昏迷在12h以上深昏迷,有去腦強(qiáng)直有輕度頭痛,頭暈有輕度的陽性體征有明顯的陽性體征雙瞳散大,生命體征嚴(yán)重紊亂,晚期腦疝神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊呼吸,脈搏,體溫,呼吸,脈搏,體溫液檢查無明顯改變,血壓有輕度改變血壓有明顯改變

第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天特殊的意識狀態(tài)去皮層狀態(tài)表示大腦腳以上囊或皮質(zhì)的損害去大腦強(qiáng)直表示中腦以上受損無動(dòng)性緘默指中腦至間腦上行激活系統(tǒng)部分損害所致持續(xù)性植物狀態(tài)多由于大腦皮質(zhì),皮質(zhì)下結(jié)構(gòu),腦干部分或全身受損所致.(包括上述三項(xiàng))第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷的判定和分型1 .生命體征變化

1)心血管功能改變;血壓和脈搏在判定顱腦損傷傷情中有重要的意義.`*輕型和中型顱腦損傷不致發(fā)生明顯血壓和脈搏改變.*重型顱腦損傷中,常因顱內(nèi)血腫,廣泛腦挫傷,腦水腫致顱內(nèi)高壓,從而引起高血壓和脈搏減慢,被稱之為急性顱內(nèi)高壓綜合征第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天生命體征變化特別要指出的是單純性顱腦損傷中即使是重型顱腦損傷也很少出現(xiàn)休克,一旦伴有休克,往往要慮有顱腦復(fù)合傷存在.多數(shù)病人常因昏迷,休克致使癥狀和體征被隱蔽或不典型,出現(xiàn)漏診和漏治.不過通過下面臨床表現(xiàn)可初步判定有無合并傷存在.第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天合并傷臨床表現(xiàn)某一部位軟組織挫傷,皮膚腫脹,皮下出血;肢體活動(dòng)障礙及異?；顒?dòng)反常呼吸和呼吸困難腹肌緊張,腹部進(jìn)行性膨隆截癱血尿,血便,陰道出血休克第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天生命體征變化2)呼吸功能改變;呼吸中樞位于延髓,橋腦及中腦下段網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi),一旦出現(xiàn)呼吸功能紊亂則表明有腦干損傷中腦下端,橋腦上端受損時(shí),表現(xiàn)呼吸深慢稱之為陳---施氏呼吸中腦中下端受損時(shí),出現(xiàn)嘆息樣呼吸.延腦受損時(shí),則可發(fā)生呼吸停止.第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3)體溫調(diào)節(jié)障礙:體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部

--下丘腦前部損傷,出現(xiàn)高熱.--下丘腦后部損傷,出現(xiàn)體溫過低.--同時(shí)伴有意識障礙,尿崩,呼吸紊亂及上消化道出血第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2.主要神經(jīng)系統(tǒng)體征

1)瞳孔變化*正常瞳孔雙側(cè)等大,同圓,直接,間接對光反射靈敏,直徑2~5mm.<2mm為瞳孔縮小

>6mm為瞳孔散大注意:觀察瞳孔時(shí),一定要注意是否伴有意識障礙.*病側(cè)瞳孔縮小---小腦幕疝早期.*雙側(cè)瞳孔縮小---橋腦損傷征象.*一側(cè)瞳孔散大---中腦受壓,有小腦幕切跡疝.*雙側(cè)瞳孔散大---中腦嚴(yán)重?fù)p傷并提示腦疝晚期.*Horner氏綜合征---腦干下段或頸交感節(jié)受累,病側(cè)瞳孔縮小,眼瞼下垂,面部無汗.第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天主要神經(jīng)系統(tǒng)體征

2)眼球運(yùn)動(dòng)*雙側(cè)眼球固定---廣泛性腦干損害*雙側(cè)眼球分離---腦干損害或深昏迷*雙側(cè)眼球游走---橋腦出血或腦更塞*水平凝視---額葉或基底節(jié)損害時(shí)出現(xiàn)對側(cè)同向凝視第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天主要神經(jīng)系統(tǒng)體征

3)運(yùn)動(dòng)功能*單癱或不全性偏癱---運(yùn)動(dòng)區(qū)或附近皮質(zhì)的局灶性及表淺的損傷*完全性偏癱---內(nèi)囊,基底節(jié)區(qū)和大腦腳深部結(jié)構(gòu)損傷*面癱中樞性面癱---內(nèi)囊等深部結(jié)構(gòu)周圍性面癱---顱底骨折時(shí)可發(fā)生第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)體征4)生理反射*淺反射---主要反射有角膜反射,腹壁反射,提睪反射.其存在與消失或出現(xiàn)反映腦組織損害程度與神經(jīng)功能恢復(fù)情況.*深反射---深昏迷時(shí)各種腱反射消失5)病理反射*霍夫曼征,巴氏征等病理反射的出現(xiàn)提示有明顯腦損害,單側(cè)示一側(cè)錐體束損傷,雙側(cè)示大腦廣泛受損或腦干損害6)腦膜刺激征常見腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天急性顱內(nèi)高壓癥侯群(一)急性顱內(nèi)高壓癥候群*躁動(dòng)和進(jìn)行性意識障礙*血壓>20.0/12.0kpa.脈搏<60次/分.呼吸深慢<12次/分(二)腦疝癥候群

1小腦幕切跡疝(瞳孔,意識,顱內(nèi)高壓,病理征)2枕骨大孔疝*急性枕骨大孔疝(呼吸.循環(huán)衰竭)*慢性枕骨大孔疝(慢性高顱壓.頸強(qiáng)直)第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷發(fā)生機(jī)制與傷情1加速傷*運(yùn)動(dòng)物體使頭部產(chǎn)生加速度*頭部處于靜止*投扔物體,棍棒等直接打擊*腦傷在受力沖擊部位,范圍較局限*常見凹陷性顱骨骨折,開放性顱腦損傷,硬膜外血腫2減速傷*運(yùn)動(dòng)的頭部作用在靜止物體上產(chǎn)生減速的反作用力*頭部處于運(yùn)動(dòng)*撞擊,墜落,跌倒或交通傷*著力部位出現(xiàn)沖擊傷外,在對沖部位出現(xiàn)對沖傷*易發(fā)生腦挫裂傷,腦內(nèi)血腫,硬膜下血腫,顱底骨折

第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷發(fā)生機(jī)制與傷情3旋轉(zhuǎn)傷*暴力使頭部發(fā)生旋轉(zhuǎn),產(chǎn)生剪力*頭部處于靜止*交通傷*多在腦內(nèi)部及中心發(fā)生斷裂損傷*彌漫性軸索損傷,腦干傷.4擠壓傷*相對方向暴力作用于頭部*頭部多靜止*塌方,輾壓,產(chǎn)傷等*受力部位發(fā)生損傷,同時(shí)出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)損傷*顱底骨折,顱神經(jīng)損傷腦干損傷第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷發(fā)生機(jī)制與傷情5間接暴力傷*暴力作用于身體其他部位,傳導(dǎo)致頭部腦產(chǎn)生受力運(yùn)動(dòng)*頭部相對靜止*揮鞭樣,墜落,交通傷*顱底頭頸連接處,延髓和上頸段損傷6火器傷*高速運(yùn)動(dòng)物體射入顱內(nèi),產(chǎn)生巨大動(dòng)能釋放*頭部相對靜止*槍擊,爆炸彈片*創(chuàng)口小,傷道深,腦傷重第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天(二)腦水腫程度CT分級評定一度:水腫低密度區(qū)臨床上不需脫水治療二度:水腫區(qū)不超過一側(cè)腦半球1/2,為脫水劑使用指征.水腫范圍超過一側(cè)大腦半球的1/2,需要大劑量系統(tǒng)脫水治療.第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

顱腦損傷的診斷要點(diǎn)

顱骨骨折

(1)頭蓋骨骨折*局部出現(xiàn)明顯頭皮損傷及腫脹

(2)顱底骨折

前顱底骨折*熊貓眼征*腦脊液鼻漏*嗅,視神經(jīng)損傷

第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天凹陷性骨折第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天-中顱底骨折*腦脊液鼻漏*腦脊液耳漏*動(dòng)眼,滑車,三叉,外展,面.聽神經(jīng)損傷*頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

后顱底骨折*迷走,舌下,付神經(jīng)損傷*乳突下及枕部皮下淤血腫脹

(3)顱骨凹陷性骨折*可捫及顱骨凹陷征*功能區(qū)顱骨凹陷可出現(xiàn)定位體征

X線和CT檢查也可做出診斷第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腦震蕩*輕度意識障礙,時(shí)間在半小時(shí)之內(nèi)*傷后多出現(xiàn)頭痛,頭昏,惡心,可有嘔吐,健忘*無神經(jīng)系統(tǒng)受損體征*CT檢查無異常*EEG可出現(xiàn)輕度異常第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

腦挫裂傷*多有較重頭部外傷史,尤其是減速傷*明顯意識障礙,昏迷時(shí)間較長*輕者清醒后可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛,嘔吐,嗜睡*可出現(xiàn)神經(jīng)定位體征和腦膜刺激征*血性腦脊液,顱內(nèi)壓可升高或明顯升高*CT檢查

---單純性腦挫傷:CT平掃呈邊界較清楚的低密度區(qū),多為不規(guī)則形,CT值為20,占位效應(yīng)較輕.---腦挫裂傷合并出血:低密度區(qū)出現(xiàn)散在點(diǎn),片狀高密度影,嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)一步融合成為腦內(nèi)血腫,呈現(xiàn)明顯占位效應(yīng),可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血

---恢復(fù)期腦挫傷灶:低密度腦軟化區(qū),伴有局限性腦萎縮.第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

急性腦腫脹*具有傷情重,進(jìn)展快及死亡率高的特點(diǎn)*臨床癥狀和體征多在傷后4小時(shí)出現(xiàn)*表現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐,意識障礙進(jìn)行性加重和顱內(nèi)高壓.*可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征及去大腦強(qiáng)直,在無顱內(nèi)血腫的情況下,也可出現(xiàn)偏癱或一側(cè)瞳孔散大.*CT檢查

----雙側(cè)半球彌漫性腫脹,腦室,腦池受壓變小或消失.一側(cè)半球腫脹有中線結(jié)構(gòu)明顯移位.可有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦挫傷,硬膜外或硬膜下血腫,受累腦白質(zhì)值普遍高于正常.第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天急性腦腫脹第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

彌漫性軸索損傷(嚴(yán)重腦白質(zhì)損傷)*受傷時(shí)頭部多發(fā)生旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng),交通傷常見*嚴(yán)重意識障礙,無中間清醒期.*雙側(cè)病理征,去腦強(qiáng)直*生命征發(fā)生明顯變化,可出現(xiàn)非腦疝性一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大*CT檢查

---早期可見彌漫性腦水腫或腦腫脹,腦室變小,腦池消失,大片密度減低區(qū)或出現(xiàn)雙側(cè)等密度降低.CT值<20.---傷后24h內(nèi),大腦灰,白質(zhì)交界處?？沙霈F(xiàn)單發(fā)或多發(fā)散在不對稱高密度小出血灶(D<2mm)多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血.---可出現(xiàn)胼胝體出血,腦室內(nèi)出血或第三腦室周圍小出血灶(D<2mm)第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

原發(fā)性腦干損傷*嚴(yán)重意識障礙*瞳孔及眼球活動(dòng)變化

---中腦損傷出現(xiàn)單側(cè),雙側(cè)瞳孔散大,固定,眼球向外下凝視.---橋腦損傷出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔極度縮小,雙側(cè)眼球內(nèi)斜,同向凝視或雙側(cè)眼球分離*去腦強(qiáng)直,雙側(cè)病理征或交叉性癱瘓*CT檢查:一般CT平掃由于后顱凹偽影,區(qū)別腦干損傷征象較困難,高分辨CT可顯示腦干內(nèi)小灶出血.第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)血腫*為繼發(fā)損傷,根據(jù)血腫部位不同進(jìn)行分類*可表現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐,伴有意識障礙加重,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性顱內(nèi)高壓癥侯群*意識障礙特點(diǎn):--急性硬膜外血腫:昏迷--清醒--再昏迷

--急性硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫:多無中間清醒期,意識障礙逐漸加重

--慢性硬膜下血腫:多無意識障礙,為慢性顱內(nèi)高壓表現(xiàn)

--遲發(fā)性腦內(nèi)血腫:血腫常在傷后24~72小時(shí)發(fā)生,意識障礙逐漸加重或由清醒轉(zhuǎn)昏迷.*根據(jù)血腫部位可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)定位體征,有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可有腦膜刺激征第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)血腫*CT檢查:

硬膜外血腫:

顱骨內(nèi)板下高密度梭形影象,邊界清楚,密度均勻,CT值為50~100,較大血腫有明顯占位效應(yīng),常伴顱骨骨折硬膜下血腫:*急性在顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形半月形較高密度影,值為70~80,視血腫量出現(xiàn)相應(yīng)的占位效應(yīng)*亞急性可表現(xiàn)為高密度和等密度影.*慢性為一側(cè)或雙側(cè)新月形或梭型低密度或混雜密度影,有時(shí)可見包膜鈣化,占位效應(yīng)明顯.

內(nèi)血出現(xiàn).

第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

急性硬膜外血腫第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天急性硬膜下血腫第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天---急性腦內(nèi)血腫:

腦內(nèi)出現(xiàn)高密度團(tuán)塊影并伴有腦挫裂傷.CT值為50--100,周圍有低密度水腫區(qū),占位效應(yīng)明顯.血腫破入腦室出現(xiàn)腦室高密度影.

---遲發(fā)性腦內(nèi)血腫:

首次CT檢查無血腫發(fā)現(xiàn),可見腦挫裂傷征象或正常影象.當(dāng)病情加重時(shí),再次CT檢查可見腦內(nèi)血出現(xiàn).第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血腫第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天