神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié)及神經(jīng)內(nèi)科十種技術(shù)病種及臨床路徑

神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié) 1、神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié) 時(shí)間過(guò)的很快，轉(zhuǎn)眼間在神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)月實(shí)習(xí)已經(jīng)結(jié)束了，今天轉(zhuǎn)到了呼吸消化內(nèi)科。在神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)月里最大的感觸就是臨床和理論有太大的出入，可能是實(shí)習(xí)的第一個(gè)科室對(duì)一切還是很陌生。平時(shí)覺(jué)得那些病離我們很遠(yuǎn)，但是在這個(gè)科室腦梗,腦栓，腦出血很常見(jiàn)，長(zhǎng)期臥床的病人也很多，氣管切開(kāi)的病人，picc的病人也有，特別是昏迷的病人。覺(jué)得他們很痛苦，所以一開(kāi)始不敢給他們打針，害怕沒(méi)有一針見(jiàn)效，讓他們更加痛苦。后來(lái)11床陪護(hù)叔叔說(shuō)：“小范，實(shí)習(xí)就是要練，如果害怕，那就學(xué)不到什么，你現(xiàn)在可以在他們身上練習(xí)，反正打疼了他也沒(méi)有感覺(jué)”。我克服自己的恐懼去給他們打針，終于從一開(kāi)始每天給周明明打針一針見(jiàn)血，到現(xiàn)在可以給他們都可以打了，不在恐懼害怕，那么的沒(méi)有信心。老師說(shuō)這是第一步，做一個(gè)護(hù)士如果不會(huì)打針就什么都不要做了，靜脈留置針還不會(huì)，一直不明白那個(gè)像蝴蝶翅膀的東西怎么可以到靜脈然后慢慢退出來(lái)。每次看老師做自己不敢動(dòng)。21床陪護(hù)阿姨一直笑我第一次肌注針時(shí)整個(gè)人抖的厲害，手一直抖，全身出汗把護(hù)士服都打濕了?，F(xiàn)在已經(jīng)克服了給病人做護(hù)理時(shí)內(nèi)心的緊張，因?yàn)橹廊绻揖o張，病人會(huì)更加緊張，這樣子只會(huì)讓他們更加痛苦。從心理學(xué)的角度講，安全的需要是很重要的。馬斯洛的層次需要理論認(rèn)為，人的基本需要由低到高的順序排列依次為生理的需要、安全的需要、愛(ài)與歸屬的需要、尊重的需要和自我實(shí)現(xiàn)的需要。其中人們滿足較低層次需要的活動(dòng)基本相同，各需要層次之間可相互影響，當(dāng)基本需要被滿足的程度與健康狀況成正比，所有的需要被滿足后就可以達(dá)到最佳的健康。在臨床上很難做到滿足病人所有的需要，但是作為醫(yī)護(hù)工作者我們可以盡自己最大努力去滿足他們的需要，以促進(jìn)生命健康。在臨床上工作會(huì)發(fā)現(xiàn)自己所學(xué)的知識(shí)是那么的有限，生命醫(yī)學(xué)是永遠(yuǎn)沒(méi)有止境的，每個(gè)病人都是不同的，一樣的疾病在每個(gè)人身上都是不一樣現(xiàn)在有那么一點(diǎn)點(diǎn)后悔當(dāng)初選擇這個(gè)專業(yè)，因?yàn)楹ε伦约汉芾溲?。每天面?duì)的都是這些在死亡線上苦苦掙扎的人，從一開(kāi)始害怕去傷害他們，到現(xiàn)在每天在他們身上練習(xí)，給11床測(cè)血壓的時(shí)候他突然眼睛一翻，發(fā)出一個(gè)聲音，那一刻我真的感覺(jué)到了死亡的氣息，整個(gè)人都快要倒下了，還是堅(jiān)持把血壓測(cè)完平靜的離開(kāi)；當(dāng)3床奶奶對(duì)我說(shuō)：“孩子啊！我要死了，你不要哭?。　蹦且豢唐鋵?shí)我好想哭，但是我不能哭，我還要很平靜的去安慰她生命不能承受之輕莫過(guò)于此。也許明天或者下一個(gè)班哪個(gè)床就空了，會(huì)失落，會(huì)難過(guò)，但是沒(méi)有眼淚，也不能有眼淚。生命不相信眼淚。一個(gè)月基本的護(hù)理從打針配藥，口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、氣管切開(kāi)護(hù)理、骨牽引護(hù)理、膀胱沖洗護(hù)理、picc護(hù)理等都學(xué)會(huì)了，但是需要學(xué)習(xí)的還有許多，生命不止，永不停息。我無(wú)法保證自己是否可以在這個(gè)崗位堅(jiān)持多久，但是可以保證對(duì)待每個(gè)病人用12分的熱情和真誠(chéng)，不再恐懼，不再充滿激情，用平常心對(duì)待每個(gè)病人，生命存在的每一秒讓我們攜手前進(jìn)。2、神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié) 神經(jīng)內(nèi)科是我們?cè)诓》康牡谝徽荆瑒傔M(jìn)入病房，總有一種茫然的感覺(jué)，但是老師很快讓我們熟悉適應(yīng)了環(huán)境，使我們以最快的速度投入到病房實(shí)習(xí)中來(lái)。雖然內(nèi)四科是個(gè)很忙的科室，但每次我們做護(hù)理操作時(shí)，老師都會(huì)陪在一旁，為我們的成功高興，我們失敗了會(huì)鼓勵(lì)我們。老師的認(rèn)真負(fù)責(zé)，像朋友般的和我們交流，讓我們?cè)跍剀暗沫h(huán)境中度過(guò)了這段時(shí)光。同時(shí)老師還會(huì)經(jīng)常結(jié)合病例給我們安排小講課，讓我們形象深刻的記住所學(xué)的東西。有時(shí)老師怕我們記不住，還利用下班時(shí)間給我們開(kāi)小灶。從手術(shù)室到病房，要求我們更多地與病人及其家屬交流，這很大程度決定了病人對(duì)于我們實(shí)習(xí)生的態(tài)度。有時(shí)病人會(huì)因我們是實(shí)習(xí)生而有些意見(jiàn)，老師總會(huì)教我們換位思考，理解同情病人，消除我們的負(fù)面情緒，讓我們更加細(xì)心耐心的對(duì)待病人，醫(yī)學(xué)教。育網(wǎng)搜集整理更加平和的去和病人交流。在帶教老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下，我們嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，關(guān)心病人，努力做到護(hù)理工作規(guī)范化，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，護(hù)理工作有措施，有記錄。實(shí)習(xí)期間，始終以“愛(ài)心，細(xì)心，耐心“為基本，努力做到“眼勤，手勤，腳勤，嘴勤“，想病人之所想，急病人之所急。在這段短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間里，我們的收獲很多很多，如果用簡(jiǎn)單的詞匯來(lái)概括就顯得言語(yǔ)蒼白無(wú)力，至少不能很準(zhǔn)確和清晰的表達(dá)我們受益匪淺?？傊?，謝謝老師對(duì)我們點(diǎn)點(diǎn)滴滴的培養(yǎng)，常說(shuō)“護(hù)士要有一顆同情的心，要有一雙愿意工作的手。”我們將會(huì)以更積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)態(tài)度，來(lái)面對(duì)接下來(lái)的實(shí)習(xí)，努力扎實(shí)我們的操作技能，學(xué)習(xí)豐富深厚的理論知識(shí)，提高臨床護(hù)理工作能力。3、神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié) 我在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，尊重老師，愛(ài)護(hù)體貼病人，神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)總結(jié)。學(xué)習(xí)態(tài)度積極，工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，從不遲到早退，聽(tīng)從老師安排，服從老師分配，能在工作時(shí)間內(nèi)不折不扣完成本職任務(wù)。工作中，我嚴(yán)格認(rèn)真，虛心聽(tīng)取老師教誨，各項(xiàng)工作做得井井有條，各種事情安排得井然有序。對(duì)無(wú)菌操作技術(shù)掌握得深切透底，各種護(hù)理做得無(wú)可挑剔，對(duì)生命體征的測(cè)量做到了快而精準(zhǔn)，對(duì)各種注射和靜滴操作熟練，動(dòng)作迅速敏捷，堅(jiān)守工作崗位，密切觀察病人病情，積極主動(dòng)幫助病人，能夠獨(dú)立完成對(duì)呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵的安裝和調(diào)試，能夠及時(shí)、清楚、可靠、簡(jiǎn)煉規(guī)范的完成各種護(hù)理記錄?？傊?，我在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)中，做到了理論聯(lián)系實(shí)際，不折不扣地完成了本科室的實(shí)習(xí)任務(wù)，得到了本科室所有醫(yī)生、護(hù)士和病人的一致好評(píng)和高度贊揚(yáng)，同時(shí)為我以后在別的科室實(shí)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，自認(rèn)為達(dá)到了在本科室實(shí)習(xí)的目的和要求，不愧為一名優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生！4、神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié) 20XX年6月13日，懷著彷徨與向往的心情踏進(jìn)了慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，這是人生的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)理想的開(kāi)始，是人生航程的起點(diǎn)。結(jié)束了為期兩天的實(shí)習(xí)前培訓(xùn)教育，很榮幸，我的第一個(gè)實(shí)習(xí)站是神經(jīng)內(nèi)科。在第一天的上班期間，面對(duì)老師很壓抑，很害怕，害怕老師的提問(wèn)，更害怕老師的責(zé)備；面對(duì)病人，很緊張，不知該如何去做。也許是帶教老師看出了我的心理，也許這是每個(gè)第一次走上工作崗位的共同所有吧。她首先給我介紹了神經(jīng)內(nèi)科的總體情況，其次，介紹了由老師自己所負(fù)責(zé)的病人的具體情況，最后給我吩咐了我該做的一些事情和跟病人交流，詳細(xì)了解每位患者的具體情況。她是那樣的和藹可親藹，她是那樣的熱情，她是那樣的負(fù)責(zé)。因此，我感到很溫暖，也很快就適應(yīng)了新的環(huán)境，在第三天的上班中我就可以獨(dú)立的去了解病史，完成體格檢查。這使我更加堅(jiān)信了我的信念，堅(jiān)信了我的選擇。時(shí)光易逝，二十天的神經(jīng)內(nèi)科生活就這樣悄然無(wú)聲的結(jié)束了。在神內(nèi)的二十天生活中，雖然過(guò)得很累，但我卻學(xué)到了很多在學(xué)校學(xué)不到的臨床經(jīng)驗(yàn)，使我的學(xué)生身份的轉(zhuǎn)變，習(xí)慣醫(yī)生的生活。早晨交班前我拿著血壓表先于老師去查一遍房，抱病歷，然后查看前一天病人的化驗(yàn)檢查結(jié)果。在正式查房之前把這些情況都報(bào)告給老師，老師很相信我，查房之前跟據(jù)我說(shuō)的開(kāi)好一部分醫(yī)囑，然后帶著我去查房，詳細(xì)的給我講解每個(gè)疾病的病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及預(yù)防。在這有限的實(shí)習(xí)期間，我掌握了“椎基底動(dòng)脈供血不足”、“腦梗死和腦出血”、“癲癇”、“格林-巴利綜合癥”、“癔病”、“過(guò)度換氣”等常見(jiàn)病的診治，能夠簡(jiǎn)單的看化驗(yàn)單，在老師的指導(dǎo)下做過(guò)兩次腰穿，參觀過(guò)十多次的腰穿，參加全院級(jí)的報(bào)告會(huì)三次，疑難病例討論兩例，會(huì)診五次，每周星期一和星期五早晨由神經(jīng)內(nèi)科主任副主任醫(yī)師姚志瑞帶領(lǐng)全科人員大查房，然后他給我們提出寶貴的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)。在這里每個(gè)醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系都很融洽，并不像我我所聽(tīng)到的勾心斗角；每位醫(yī)務(wù)人員都很熱情，只要有時(shí)間，他們都會(huì)給實(shí)習(xí)生講一些看似簡(jiǎn)單但很實(shí)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。我很感謝平?jīng)鲠t(yī)專的每位領(lǐng)導(dǎo)和老師對(duì)我的教育。以前，我總覺(jué)得這并不是大學(xué)生活，我很討厭這樣的生活，以致不能正確的理解，我很慚愧。直到現(xiàn)在，我才明白老師的良苦用心，我因我的母校而驕傲。我一定會(huì)努力拼搏，踏實(shí)學(xué)習(xí)，完成我的實(shí)習(xí)，為我校爭(zhēng)取良好的榮譽(yù)。5、神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)小結(jié) *月份我到***醫(yī)院實(shí)習(xí)，按醫(yī)院和學(xué)校的要求和規(guī)定，我到了神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)，在實(shí)習(xí)期間我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵紀(jì)守法，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同事，嚴(yán)格律己，做到了不遲到、不早退、不曠工及不擅離工作崗位。對(duì)病人細(xì)心照顧，和藹可親。努力將理論知識(shí)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中我還不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，努力培養(yǎng)自己獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力，實(shí)習(xí)生活也培養(yǎng)我全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和醫(yī)務(wù)工作者必須具備的職業(yè)素養(yǎng)，經(jīng)過(guò)一年的實(shí)習(xí)實(shí)踐我熟練掌握了病程記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件的書寫；掌握了臨床各科室的特點(diǎn)及各科室常見(jiàn)、多發(fā)病人的診治；掌握了常見(jiàn)化驗(yàn)的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的緊急處理。較好地完成了各科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。臨床實(shí)習(xí)的幾個(gè)月來(lái)，我接觸了許多黨員，他們之中有教授、有住院醫(yī)生、有護(hù)士，他們職務(wù)雖不一樣，但對(duì)工作的執(zhí)著和熱誠(chéng)，對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度卻是一樣的且持之以恒的。與他們相比，我們相差甚遠(yuǎn)。我們對(duì)工作遠(yuǎn)沒(méi)他們那么執(zhí)著和熱誠(chéng)，那么精益求精。我們剛?cè)?shí)習(xí)的兩個(gè)月興致高昂，什么事都搶著干，每天去得早走得晚，漸漸地，有些同學(xué)就堅(jiān)持不住，開(kāi)始遲到了。而我，雖然從不遲到，但也不像以前去那么早，工作熱情也沒(méi)以前高了。想著剛?cè)?shí)習(xí)那會(huì)兒，只要聽(tīng)說(shuō)哪個(gè)病人有異常體征，不管那病人是不是我管床或是不是我病區(qū)的，我都會(huì)去看，去摸，去聽(tīng)?？涩F(xiàn)在，除了我管床的病人外，其他的病人我都不怎么關(guān)心了。是自己都知道，不用看了嗎？應(yīng)該不是。往往是自己以為知道了，其實(shí)還不知道。醫(yī)學(xué)博大精深，千變?nèi)f化，同樣一種疾病在不同病人身上的表現(xiàn)往往不盡相同，這就需要我們多接觸病人，多思考，多總結(jié)。在與病人的接觸中我們往往可以獲得對(duì)疾病診斷極有幫助的臨床資料。在這方面，我還做得不夠，今后我應(yīng)與病人多接觸，對(duì)工作保持激情。我這人最大的缺點(diǎn)就是不夠自信。我對(duì)于自己的能力總是懷疑，不敢主動(dòng)爭(zhēng)取承擔(dān)某項(xiàng)任務(wù)，一般只是認(rèn)真完成老師分配的任務(wù)，這使得我做事很被動(dòng)，失去了許多提高鍛煉的機(jī)會(huì)。在現(xiàn)在這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)如此激烈的社會(huì)里，不善于推銷自己的人常常會(huì)失掉許多很好的機(jī)會(huì)，不利于自身水平的提高。在實(shí)習(xí)階段，有許多動(dòng)手的機(jī)會(huì)都要靠自己爭(zhēng)取，因此今后我應(yīng)更加自信，更加主動(dòng)。實(shí)習(xí)已經(jīng)好多天了，對(duì)醫(yī)院和科室的整個(gè)運(yùn)作都有了一定的了解?，F(xiàn)在我一邊學(xué)習(xí)基本的臨床操作，比如胸穿，換藥，拆線等，一邊向師兄師姐學(xué)習(xí)疾病的治療和常用藥物的使用。以前的診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)是基礎(chǔ)，不過(guò)和臨床還是有些脫節(jié)。比如抗生素的使用，書本和實(shí)踐真的差別非常大，而且不同的老師有不同的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，在沒(méi)有確切的病原學(xué)證據(jù)之前，都是經(jīng)驗(yàn)用藥的。藥物最基本的藥理機(jī)制都在大三的藥理課上學(xué)過(guò)的，不過(guò)因?yàn)橐恢睕](méi)有自己用過(guò)藥所以以前花了很多時(shí)間背記的東西，現(xiàn)在幾乎都還給老師了。不過(guò)，我想，如果經(jīng)常用，應(yīng)該很容易記住。呵呵，反正我對(duì)自己喋喋不休的提問(wèn)從來(lái)不會(huì)覺(jué)得慚愧，師兄師姐也非常樂(lè)意給我解答。這就是實(shí)習(xí)生的優(yōu)勢(shì)--倚小賣小。帶組的老師很忙，平時(shí)不是那么容易隨時(shí)請(qǐng)教。這個(gè)時(shí)候，和師兄師姐搞好關(guān)系就顯得非常重要了，幫忙加班多寫個(gè)病歷，晚一點(diǎn)回去也不要緊，反正年輕嘛，多跑跑腿就當(dāng)時(shí)鍛煉身體了。他們除了在臨床的技能上面指導(dǎo)我，還教會(huì)我很多他們自己在實(shí)習(xí)中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，讓我少走了不少?gòu)澛?。在?shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)習(xí)將要結(jié)束的這個(gè)時(shí)候，我對(duì)自己實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)還是較為滿意的，并且學(xué)校教授的理論知識(shí)和在實(shí)習(xí)醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)讓我對(duì)自己未來(lái)的工作充滿了信心，更鑒定了我成為一個(gè)救死扶傷的好醫(yī)生志愿。誠(chéng)摯請(qǐng)求學(xué)校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給我提出寶貴的批評(píng)建議，糾正存在的錯(cuò)誤，幫助我成為一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)主義建設(shè)者和接班人。 一、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成一、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（ICD-10：I67.6）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《中國(guó)腦血管病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)）。1.急性或亞急性起病，伴有或不伴有意識(shí)障礙。2.臨床表現(xiàn)多樣，主要為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和神經(jīng)功能缺損。3.頭顱CT直接征象和間接征象提示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓，頭顱MRV顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良，DSA顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良。4.腰穿腦脊液壓力增高，常規(guī)、生化檢查能排除其他疾病。5.排除良性顱內(nèi)壓增高等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中國(guó)腦血管病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)）。1.抗血栓治療：（1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或華法令（每日監(jiān)測(cè)APTT、INR）。（2）溶栓：尿激酶或r-TPA。2.病因治療：針對(duì)炎癥性和非炎癥性兩類疾病進(jìn)行治療。3.對(duì)癥治療：（1）降低顱內(nèi)壓。（2）控制體溫。（3）防治癲癇。（4）維持水電解質(zhì)平衡。（5）治療感染。（6）營(yíng)養(yǎng)支持。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2–4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.6顱內(nèi)靜脈竇血栓形成疾病編碼。2.患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施。3.無(wú)嚴(yán)重腦內(nèi)出血及其他并發(fā)癥和伴發(fā)疾?。◥盒阅[瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭、外傷等）。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉,感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纖維蛋白原水平；（3）心電圖、X線胸片；（4）腰穿腦脊液壓力、常規(guī)生化、病原學(xué)檢查等檢查；（5）頭顱CT平掃及增強(qiáng)掃描、頭顱MRI和CTV/MRV。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：腫瘤全項(xiàng)、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、全腦血管造影（DSA）。（七）選擇用藥。1.尿激酶或r-TPA等溶栓藥物（急性起病，病程相對(duì)較短患者）。2.普通肝素/低分子肝素及華法令（每日監(jiān)測(cè)APTT、INR）等。3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（顱內(nèi)壓增高患者）。4.對(duì)癥治療藥物：（1）有癲癇發(fā)作者抗癇藥物治療。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)和神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.原發(fā)疾病或并發(fā)癥使病情危重，需轉(zhuǎn)入ICU治療。2.住院期間感染（顱內(nèi)或顱外）加重，需進(jìn)一步抗感染治療，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3.顱內(nèi)壓難以控制并有引起腦疝可能者需請(qǐng)神經(jīng)外科協(xié)助診治。4.并發(fā)癥加重者須進(jìn)一步治療，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化（MS）是一種CNS的炎性脫髓鞘疾病?；静±砀淖?yōu)樗枨拭撌Ъ把仔约?xì)胞浸潤(rùn)，并伴有軸索及神經(jīng)細(xì)胞的輕度損害。MS的表現(xiàn)各種各樣，部分取決于CNS硬化斑塊的部位。常見(jiàn)的癥狀包括肢體感覺(jué)障礙、視力下降、錐體束征、二便功能異常、性功能障礙、共濟(jì)失調(diào)及復(fù)視。一、MS分型1、復(fù)發(fā)緩解型(relapsing-remitting,RR)：急性發(fā)病歷時(shí)數(shù)天到數(shù)周，數(shù)周至數(shù)月多完全恢復(fù)，兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定，對(duì)治療反應(yīng)最佳，最常見(jiàn)，半數(shù)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進(jìn)展型。2、繼發(fā)進(jìn)展型(secondary-progressive,SP)：復(fù)發(fā)-緩解型患者出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化，伴有或不伴有急性復(fù)發(fā)。3、原發(fā)進(jìn)展型(primary-progressive,PP)：發(fā)病后病情呈連續(xù)漸進(jìn)性惡化，無(wú)急性發(fā)作。進(jìn)展型對(duì)治療的反應(yīng)較差。4、進(jìn)展復(fù)發(fā)型(progressive-relapsingremitting,PR)：發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，并間有復(fù)發(fā)。二、MS分期1、急性發(fā)作期或加重期：①發(fā)作或加重前一個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定或趨于好轉(zhuǎn)。②發(fā)作或加重已超過(guò)24小時(shí),但未超過(guò)8周。③發(fā)作或加重可理解為出現(xiàn)新的癥狀體征或原有癥狀體征加重(kurtzke傷殘指數(shù)至少上升一個(gè)等級(jí)),尚無(wú)恢復(fù)跡象。2、慢性進(jìn)展期：①病程呈慢性進(jìn)展方式至少6個(gè)月以上,其間無(wú)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。②病程的進(jìn)展可反映在kurtzke傷殘指數(shù)逐漸上升。3、復(fù)發(fā)緩解期：①在入院前1－2年內(nèi)臨床上至少有兩次明確的復(fù)發(fā)和緩解。②在病情活動(dòng)期間,無(wú)慢性進(jìn)展現(xiàn)象。4、臨床穩(wěn)定期：①在1－2年內(nèi)病情穩(wěn)定,無(wú)發(fā)作,緩解和進(jìn)展證據(jù)。②可根據(jù)功能指數(shù)和日常活動(dòng)來(lái)判斷。多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)。頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時(shí)IgG合成率異常。3.綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。選擇治療方案的依據(jù)。1.多發(fā)性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G3501多發(fā)性硬化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評(píng)分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測(cè)，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇。1.首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。2.必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯(lián)用干擾素。4.對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2天。1.康復(fù)治療師對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情改善。2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對(duì)于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_(kāi)并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。三、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND）是一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無(wú)力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征，通常感覺(jué)系統(tǒng)和括約肌功能不受累。中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重的病程，臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致肌無(wú)力、肌萎縮、延髓麻痹及錐體束征的不同組合，無(wú)感覺(jué)障礙，肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無(wú)異常。常見(jiàn)四種類型：進(jìn)行性脊肌萎縮(PMA)進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)4、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化（AmyotrophicLateralSclerosis，縮寫為ALS，ICD-10：G12.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)-肌萎縮側(cè)索硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）（中華神經(jīng)科雜志2001,34（3）:190-193;3）。1.必備神經(jīng)癥狀和體征：（1）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常而肌電圖異常者）。（2）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征。（3）病情逐步進(jìn)展。診斷：（1）肯定ALS：4個(gè)區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)）中，3個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征。（2）擬診ALS：3個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征。（3）可能ALS：1個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損癥狀和體征，或在2–3個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的特征。2.其他輔助檢查：血肌酶譜正?；蜉p度升高；血免疫球蛋白和補(bǔ)體在正常范圍。腦脊液常規(guī)檢查正?；虻鞍纵p度增高。肌電圖提示廣泛神經(jīng)源性改變，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。本病目前尚無(wú)特效治療方法，但對(duì)癥治療可減輕患者病痛和改善生活質(zhì)量。1.一般治療吞咽困難者須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)管飼喂養(yǎng)。肢體活動(dòng)受限者須適當(dāng)增加體療或理療。呼吸肌麻痹者須機(jī)械通氣維持呼吸。2.對(duì)癥治療（1）機(jī)械通氣。（2）營(yíng)養(yǎng)支持。主要對(duì)球麻痹的吞咽困難和飲水嗆咳患者予以管飼（鼻胃管/鼻腸管/經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)。3.藥物治療（1）口服維生素E和輔酶Q10等。（2）有條件者可服用利魯唑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G12.2肌萎縮側(cè)索硬化疾病編碼。2.具有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響本臨床路徑流程實(shí)施患者。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病篩查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片、肌電圖（常規(guī)、分段傳導(dǎo)速度和重頻刺激）、頸椎或腰椎MRI。2.選擇檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡；（2）免疫及代謝指標(biāo)篩查：免疫五項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、葉酸、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗“O”、甲狀腺功能；（3）頭顱MRI；（4）腰穿腦脊液檢查：常規(guī)、生化。（七）選擇用藥。1.口服或肌注大劑量維生素B12，口服肌酐等。2.有疼痛者服用加巴噴丁。3.延髓麻痹者可使用吡啶斯的明。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床診斷明確，暫時(shí)排除其他疾病。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.合并惡性腫瘤，或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑診治。2.發(fā)生呼吸肌麻痹需機(jī)械通氣治療，由此延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。四、多系統(tǒng)萎縮成年期發(fā)病，50～60歲發(fā)病多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為54.2歲，男性發(fā)病率稍高；緩慢起病，逐漸進(jìn)展；首發(fā)癥狀多為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)患者也有以肌萎縮起病的不論以何種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀群起病，當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展都會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)癥狀群。根據(jù)成年期緩慢起病、無(wú)家族史、臨床表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟(jì)失調(diào)等癥狀及體征，應(yīng)考慮本病。2008年修訂的Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn)1.很可能的MSA：成年起病（>30歲）、散發(fā)、進(jìn)行性發(fā)展，同時(shí)具有以下表現(xiàn)：（1）自主神經(jīng)功能障礙：尿失禁伴男性勃起功能障礙，或體位性低血壓。（2）下列兩項(xiàng)之一：對(duì)左旋多巴類藥物反應(yīng)不良的帕金森綜合癥；小腦功能障礙。2.可能的MSA：成年起?。?gt;30歲）、散發(fā)、進(jìn)行性發(fā)展，同時(shí)具有以下表現(xiàn)：（1）下列兩項(xiàng)之一：帕金森綜合癥；小腦功能障礙。（2）至少有1項(xiàng)提示自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)：無(wú)其他原因解釋的尿急、尿頻或膀胱排空障礙，男性勃起功能障礙，或體位性低血壓（但未達(dá)很可能MSA標(biāo)準(zhǔn)）。（3）至少有1項(xiàng)下列表現(xiàn)：可能的MSA-P和/或MSA-C。3.MSA的支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)：支持點(diǎn)：（1）口面部肌張力障礙（2）不相稱的頸項(xiàng)前屈（3）脊柱嚴(yán)重前屈或/和側(cè)屈（4）手足攣縮（5）嘆氣樣呼吸（6）嚴(yán)重的發(fā)音障礙（7）嚴(yán)重的構(gòu)音障礙（8）新發(fā)或加重的打鼾（9）手足冰冷（10）強(qiáng)哭強(qiáng)笑（11）肌陣攣樣姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫不支持點(diǎn)：（1）經(jīng)典的搓丸樣靜止性震顫（2）臨床符合周圍神經(jīng)?。?）非藥物所致的幻覺(jué)（4）75歲以后發(fā)病（5）有共濟(jì)失調(diào)或帕金森綜合癥家族史（6）符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)五、癲癇持續(xù)狀態(tài)一、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）（ICD-10：G40.309）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-癲癇病分冊(cè)》（2007年）和》國(guó)際最新癲癇持續(xù)狀態(tài)指南》（2010年）。經(jīng)典癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作超過(guò)30min或兩次/兩次以上間斷發(fā)作，發(fā)作間期無(wú)意識(shí)恢復(fù)。但GCSE按實(shí)際操作定義執(zhí)行，即發(fā)作超過(guò)5min以上或兩次/兩次以上發(fā)作，發(fā)作之間無(wú)意識(shí)恢復(fù)。（三）治療方案的選擇。1.一般措施（1）生命支持：首先評(píng)估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采取生命支持措施：如開(kāi)放氣道/氧治療；開(kāi)放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血?dú)夥治?、心電圖、X線胸片等。（3）病因檢查：根據(jù)病史和體格檢查進(jìn)行相應(yīng)臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。2.終止GCSE措施（1）一線藥物：首選地西泮，首次負(fù)荷劑量，靜脈推注，推注速度。發(fā)作未終止者，15-30重復(fù)注射一次。發(fā)作仍未終止者改為二線藥物治療。（2）二線藥物：選用丙戊酸鈉，首次負(fù)荷劑量，靜脈推注，推注速度；發(fā)作終止者可予維持劑量，24小時(shí)后口服丙戊酸鈉替換；發(fā)作仍未終止者改為選用苯巴比妥，首次負(fù)荷劑量，靜脈推注，推注速度，發(fā)作仍持續(xù)者可追加，此時(shí)須進(jìn)入具有監(jiān)測(cè)與救治條件的重癥監(jiān)護(hù)病房；發(fā)作終止者可予維持劑量，24小時(shí)后口服苯巴比妥替換；發(fā)作仍未終止者改為三線藥物治療。（3）三線藥物：首選咪達(dá)唑侖/異丙酚。咪達(dá)唑侖首次負(fù)荷劑量，靜脈推注；維持劑量，若有條件應(yīng)當(dāng)以EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制模式至少24h為目標(biāo)。異丙酚首次負(fù)荷劑量，根據(jù)發(fā)作情況和EEG結(jié)果，必要時(shí)追加；維持劑量，以EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制模式至少24h為目標(biāo)；24小時(shí)后改為肌肉注射苯巴比妥?；颊咴谌€藥物治療治療期間，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心電，并在機(jī)械通氣前提下開(kāi)始用藥，必要時(shí)請(qǐng)麻醉師協(xié)助。3.后續(xù)治療：根據(jù)患者具體請(qǐng)況選擇合適的口服抗癲癇藥物。4.病因治療：對(duì)病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)和需要病因治療可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)疾病編碼。2.同時(shí)合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實(shí)施患者。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、頭顱影像學(xué)檢查、腰穿腦脊液檢查、腦電圖和AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)。（七）選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原則：快速達(dá)到治療血藥濃度，迅速終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.靜脈輸注AEDs注意事項(xiàng)：注意說(shuō)明書的禁忌證和不良反應(yīng)，特別是老年群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導(dǎo)藥物的作用。（1）肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。（2）腎功能損害患者和老年患者適當(dāng)減少AEDs劑量。（3）過(guò)敏體質(zhì)患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥物。（4）應(yīng)用苯巴比妥患者合并用藥時(shí)考慮其P450肝酶誘導(dǎo)作用。（5）應(yīng)用抗生素等其他藥物時(shí)考慮對(duì)抗癲癇藥物血藥濃度的影響。（6）用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)異丙酚輸注綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)重代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心功能衰竭和腎功能衰竭，甚至死亡。因此，須密切監(jiān)測(cè)乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心腎功能。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.GCSE終止，病因明確，病情穩(wěn)定。2.抗癲癇藥物的不良反應(yīng)糾正，進(jìn)一步治療方案確定，神經(jīng)功能評(píng)估完畢。（九）變異及原因分析。癲癇發(fā)作可能為非癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察后排除GCSE。六、病毒性腦炎一、病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.急性或亞急性起病，病前1–3周有/無(wú)病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識(shí)障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。5.腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏?，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無(wú)細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.抗病毒治療；2.糖皮質(zhì)激素治療；3.抗生素治療；4.對(duì)癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。重癥或并發(fā)癥嚴(yán)重者6–8周，輕癥3–4周。（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。3.就診時(shí)或治療過(guò)程中出現(xiàn)昏迷者進(jìn)入重癥病毒性腦炎路徑，否則進(jìn)入輕癥病毒性腦炎路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片，并根據(jù)病情復(fù)查；（4）腦電圖；（5）頭顱CT/MRI；（6）腦脊液病原學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤全項(xiàng)及相關(guān)免疫學(xué)檢查；（2）并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（3）診斷有疑問(wèn)者檢測(cè)血液和尿液毒物。（七）選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。2.滲透性脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3.抗癲癇藥物：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用。4.糖皮質(zhì)激素：地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等。5.抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理用藥。6.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析?；颊叱霈F(xiàn)呼吸肌麻痹，需機(jī)械通氣治療；頻繁癲癇持續(xù)發(fā)作；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治療。腦干腦炎病毒或自身免疫侵犯以腦干為主體、并同時(shí)侵犯大腦的一種臨床經(jīng)過(guò)嚴(yán)重的炎癥性疾病。臨床診斷要點(diǎn)：1.前驅(qū)癥狀：全身倦怠、肌肉酸痛、低熱等上感癥狀，或腹瀉2.早期出現(xiàn)嗜睡傾向3.眼肌麻痹為本病主要表現(xiàn)，幾乎見(jiàn)于全例，約半數(shù)有內(nèi)眼肌麻痹；約1/3以上有延髓麻痹。4.小腦共濟(jì)失調(diào)也是本病主要表現(xiàn)之一，不僅早期出現(xiàn)，而且在病程中100％出現(xiàn)。5.腱反射約半數(shù)消失，另半數(shù)亢進(jìn)或正常；6.約1/3以上患者Babinski征陽(yáng)性，無(wú)腦膜刺激征7.腦脊液：輕度細(xì)胞數(shù)增多，蛋白增高；約1/4呈蛋白細(xì)胞分離；腦脊液IGg抗GQ1b抗體陽(yáng)性率68％8.平均經(jīng)過(guò)1～8周病情進(jìn)展達(dá)峰期，此后再經(jīng)3～18個(gè)月癥狀漸恢復(fù)；其中僅13％完全恢復(fù)，不遺留任何后遺癥；其余大多數(shù)病人后遺復(fù)視或/及輕度步行障礙。急性期過(guò)程約1/3需使用人工呼吸機(jī)；病死率<5％，死因主要為吸入性肺炎、心搏停止?；局委煟篗PPT＋I(xiàn)VIGMPPT500～1000mgd-1×5dIVIG0.4~0.9/kgd-1×5dMPPT及IVIG不適應(yīng)的患者，建議血漿交換療法。七、重癥肌無(wú)力一、重癥肌無(wú)力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥肌無(wú)力（ICD-10：G70.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動(dòng)性無(wú)力，即活動(dòng)后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。2.輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減10%以上，高頻無(wú)遞增；血清AChR抗體陽(yáng)性或陰性。3.臨床分型（Osserman）：I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型，V肌萎縮型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.膽堿酯酶抑制劑。2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無(wú)力均適用。3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。6.胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無(wú)力疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、免疫五?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸腺CT（平掃+增強(qiáng)）、心電圖;（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻）。2.有條件者行AChR抗體檢查。（七）選擇用藥。1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。3.免疫抑制劑:可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、他克莫司等。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。5.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、胃粘膜保護(hù)劑等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肌無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。八、吉蘭-巴雷綜合征一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD10：G61.003）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)（第六版）》（人民衛(wèi)生出版社），及《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病程：急性或亞急性起病，病前1～4周有感染史；2.臨床表現(xiàn)：四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺(jué)障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多正常；3.腦脊液示蛋白細(xì)胞分離；4.肌電圖早期F波或H反射延遲，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)（第六版）》（人民衛(wèi)生出版社），及《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.血漿置換；2.大劑量免疫球蛋白靜脈注射；3.皮質(zhì)類固醇激素；4.抗菌藥物；5.輔助呼吸；6.對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：G61.003吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后所必須檢查的項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、感染性疾病篩查、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、血沉、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)；2.心電圖、胸片、肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；3.腰穿穿刺:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。（七）選擇用藥。1.血漿交換：每次交換血漿量按40ml/kg體重或1-1.5倍血漿容量計(jì)算，可用5%白蛋白復(fù)原血容量，減少使用血漿的并發(fā)癥；輕、中和重度病人每周分別做2次、4次和6次血漿置換。視病情治療1-2周。禁忌癥：嚴(yán)重感染、心率失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)異常等2.免疫球蛋白靜脈滴注：成人劑量0.4g/(kg.d)，連用5天，及早或在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前使用；禁忌癥：先天性IgA缺乏。3.皮質(zhì)類固醇：（規(guī)范的臨床試驗(yàn)未能證實(shí)激素治療有效，不宜首先推薦使用）無(wú)條件應(yīng)用免疫球蛋白和血漿交換的患者可試用甲潑尼松龍500mg/d，靜脈滴注，連用3-5天；或地塞米松10mg/d，靜脈滴注，7-10天為一療程4.維生素B族和輔酶A、ATP5.輔助呼吸：適應(yīng)證：（1）氣短；（2）肺活量<1L或動(dòng)脈氧分壓<70mmHg；同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，如定時(shí)翻身拍背、霧化吸入和吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染。6.對(duì)癥治療和預(yù)防并發(fā)癥（1）重癥者持續(xù)心電監(jiān)護(hù),呼吸肌輔助呼吸，球麻痹者給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)；（2）高血壓者應(yīng)用小劑量β受體阻斷劑，低血壓者擴(kuò)容或調(diào)整體位；（3）穿長(zhǎng)彈力襪預(yù)防深靜脈血栓，必要時(shí)小劑量肝素預(yù)防肺栓塞；（4）有感染者應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和治療墜積性肺炎和膿毒血癥；預(yù)防褥瘡；（5）及早康復(fù)治療，保護(hù)癱肢于功能位，定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)，盡早適度康復(fù)訓(xùn)練以及針灸、按摩、理療和步態(tài)訓(xùn)練；（6）尿潴留者留置導(dǎo)尿；便秘者番瀉葉代茶或肥皂水灌腸；腸梗阻者應(yīng)禁食給予腸動(dòng)力藥；（7）疼痛者應(yīng)用止痛藥。焦慮癥和抑郁癥者藥物治療和心理治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)；2.治療2周病情平穩(wěn)；3.并發(fā)癥得到有效控制。（九）有無(wú)變異及原因分析。1.合并感染（肺部、泌尿系、腸道），應(yīng)充分抗感染治療；2.呼吸肌麻痹的發(fā)生，有可能導(dǎo)致呼吸機(jī)輔助呼吸長(zhǎng)期治療；3.上述情況可導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)及費(fèi)用增加。九、急性橫貫性脊髓炎一、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002年《急性橫貫性脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》（橫貫性脊髓炎工作組）。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)病的脊髓運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙。（2）癥狀和體征累及雙側(cè)，但不一定對(duì)稱。（3）有明確的感覺(jué)平面。（4）神經(jīng)影像學(xué)檢查排除脊髓壓迫癥（MRI/脊髓造影術(shù)）。（5）腦脊液白細(xì)胞正常/增多或IgG指數(shù)降低/增高；脊髓MRI陰性/釓增強(qiáng)改變。若發(fā)病早期無(wú)炎性證據(jù)者,可于發(fā)病后2–7天重復(fù)腰椎穿刺和MRI檢查。（6）病情在發(fā)病4小時(shí)至數(shù)天達(dá)到高峰。2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近10年脊髓放射治療病史。（2）脊髓前動(dòng)脈血栓形成臨床表現(xiàn)。（3）脊髓動(dòng)靜脈畸形的MRI表現(xiàn)（脊髓表面顯示異常流空現(xiàn)象）。（4）結(jié)締組織病的血清學(xué)或臨床證據(jù)。（5）感染性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。（6）多發(fā)性硬化的頭顱MRI表現(xiàn)。（7）視神經(jīng)炎的病史和表現(xiàn)。完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不具備任一排除標(biāo)準(zhǔn)患者可明確診斷為急性橫貫性脊髓炎。不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但高度懷疑急性橫貫性脊髓炎患者，可診斷為可能急性橫貫性脊髓炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)第6版《神經(jīng)病學(xué)》（賈建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2008）。1.一般治療。2.藥物治療。3.康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4–6周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G37.3急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎疾病編碼。2.患有其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理，也不影響第一診斷的檢查與治療。3.發(fā)?。?8天的脊髓炎或可能為橫貫性脊髓炎患者不再進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、X線胸片；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）血抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、ANCA、甲狀腺功能及其抗體等；（4）頭顱及脊髓MRI平掃與強(qiáng)化；（5）腰穿腦脊液檢查：常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查、IgG指數(shù),寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；（6）誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（7）視力、視野和眼底檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腰穿腦脊液檢查：TORCH、萊姆抗體等；（2）必要時(shí)行脊髓血管造影檢查；（3）視覺(jué)誘發(fā)電位異常時(shí)行水通道蛋白抗體（NMO-IgG）檢查。（七）選擇用藥。1.首選甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松沖擊治療，同時(shí)予以鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松。甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，500-1000mg靜脈滴注，每日一次，連用3-5天，或應(yīng)用地塞米松治療，10-20mg靜脈滴注，每日一次，連用7-14天。之后改用潑尼松口服，