骨傷科常見疼痛的處理

關(guān)于骨傷科常見疼痛的處理背景國內(nèi)現(xiàn)狀創(chuàng)傷后及圍手術(shù)期患者疼痛的普遍性骨科醫(yī)師對疼痛控制重視度不夠缺乏疼痛處理意識

國際疼痛處理發(fā)展鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識不斷深入疼痛處理理念持續(xù)發(fā)展第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容僅指非惡性腫瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗WHO1979年國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986年）“第五大生命體征”1995年美國疼痛學(xué)會主席JamesCampell第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛的分類

根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì)急性疼痛3個月以內(nèi)慢性疼痛持續(xù)3個月以上第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛的分類

根據(jù)病理學(xué)機制傷害感受性疼痛指傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中，應(yīng)通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況需要緊急評估處理的嚴(yán)重情況，例如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對于疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進行干預(yù)處理第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估方法數(shù)字分級法（NRS）疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部疼痛表情分（FPS）McGill調(diào)查問卷第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天數(shù)字評價量表

數(shù)字分級法用0~10代表不同程度的疼痛0 無痛1~3 輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4~6 中度疼痛7~10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 劇痛（Numericalratingscale，NRS）應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度作出標(biāo)記或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天0級 無疼痛Ⅰ級（輕度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級（中度） 疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物， 睡眠受干擾Ⅲ級（重度） 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠 受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位語言評價量表（Verbaldescriptionscales，VDS）第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一條實際為100mm的直線0mm代表不痛，100mm代表痛讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置測量cm值視覺模擬量表（Visualanaloguescale，VAS）第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3~7yearsold

臉譜量表（Faceratingscale）第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天MPQ主要目的在于評價疼痛的性質(zhì)，它包括一個身體圖像指示疼痛的位置，有78個用來描述各種疼痛的形容詞匯感覺類、情感類、評價類、非特異性類一種多因素疼痛調(diào)查評分方法主要用于臨床研究McGill調(diào)查問卷（MPQ）第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質(zhì)量改善身體狀態(tài)、精神狀態(tài)對于手術(shù)病人，提高手術(shù)療效評價第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛處理原則

重視健康宣教選擇合理評估盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療更困難術(shù)后疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

將機制不同、作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間疼痛處理原則（多模式鎮(zhèn)痛）第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛處理原則（個體化鎮(zhèn)痛）不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異應(yīng)用最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛效果第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛處理常用方法

非藥物治療藥物治療手術(shù)治療第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天疼痛的非藥物治療

病人教育物理治療心理治療第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣與其他治療同時使用物理治療（一）（冷敷）第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天促進炎癥的消退和局限溫?zé)崮苁辜∪?、肌腱和韌帶等組織松弛，解除因肌肉痙攣、強直而引起的疼痛使局部血管擴張，減輕深部組織充血物理治療（二）（熱敷）第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

用于止痛頸肩痛腰痛肌筋膜炎骨關(guān)節(jié)炎網(wǎng)球肘...物理治療（三）（針灸/按摩）第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天又稱「西洋針灸」將電極片貼在皮膚靠近疼痛點、激發(fā)點或穴位上，在病患不產(chǎn)生疼痛下，持續(xù)電刺激10～30分鐘分低頻、高頻刺激兩種物理治療（四）（TENS）TENS：經(jīng)皮電刺激療法第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

認(rèn)知行為治療減輕或消除造成與病人疼痛有關(guān)的不良行為傾向、不良想法和信念松弛治療對病人進行松弛訓(xùn)練以減輕病人的焦慮抑郁操作行為治療根據(jù)條件反射原理，用獎勵-強化和處罰-消除來治療疼痛心理治療（一）（認(rèn)知行為治療等）第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天心理治療（二）（生物反饋治療）以數(shù)字或圖象顯示自我控制情緒促進功能恢復(fù)一系列情緒變化心率心電脈搏血壓等改變慢性疼痛患者經(jīng)眼耳反饋訓(xùn)練患者學(xué)會自我控制第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天藥物治療

局部外用藥物全身用藥對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥輔助藥物鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥等局部封閉療法第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑等。有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛藥物治療（一）（局部外用藥物）第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥藥物治療（二）（全身用藥）第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則用藥前評估風(fēng)險，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病根據(jù)患者個體情況，劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個月后，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用日劑量不超過4000mg時，副作用低過量可引起肝損害用于輕、中度疼痛全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（1）（對乙酰氨基酚）第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（2）（NSAIDs）用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)藥物不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險并引起血小板功能障礙花生四烯酸COX-1（基礎(chǔ)酶）COX-2（誘導(dǎo)酶）胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險減少GI不良反應(yīng)第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常用NSAIDs類藥物丙酸衍生物 布洛芬 萘普生 洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸吲哚酰酸類 舒林酸 阿西美辛吡喃羧酸類 依托度酸非酸性類 萘丁美酮昔康類 美洛昔康磺酰苯胺類 尼美舒利昔布類 塞來昔布第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs

用藥注意事項選用NSAIDs需參閱藥物說明書評估NSAIDs的危險因素避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs上消化道危險因素高齡（年齡＞65歲）長期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素上消化道潰瘍、出血病史使用抗凝藥酗酒史如危險性較高使用非選擇性NSAIDs+H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑等或選擇性COX-2抑制劑第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs

心、腦、腎危險因素高齡（年齡＞65歲）腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心血管病史腎臟病史同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑冠脈搭橋圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）對于心血管疾病高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡療效和安全性因素第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs無效或不耐受應(yīng)及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整阿片類藥物的劑量，避免藥物依賴最常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（3）（阿片類鎮(zhèn)痛劑）第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常用阿片類鎮(zhèn)痛劑可待因曲馬多羥考酮嗎

啡芬太尼第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等藥物治療（三）（輔助藥物）第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機體的損害常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物，常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等藥物治療（四）（封閉療法）第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天骨骼肌肉疼痛處理流程評估：病史、體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析：再分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評估第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天骨骼肌肉疼痛處理流程（一）骨骼肌肉疼痛惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨折感染非惡性腫瘤疼痛鎮(zhèn)痛劑+急診處理（手術(shù)、放射治療、抗生素）疼痛評估鎮(zhèn)痛階梯第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天骨骼肌肉疼痛處理流程（二）輕度疼痛≤3分中度疼痛4~6分嚴(yán)重疼痛≥7分再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用非藥物治療外用藥物對乙酰氨基酚/NSAIDs非藥物治療外用藥物NSAIDs/阿片復(fù)方鎮(zhèn)痛藥非藥物治療外用藥物復(fù)方鎮(zhèn)痛藥強阿片+輔助藥物NSAIDs鎮(zhèn)痛階梯第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天骨骼肌肉疼痛處理流程（三）再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛反復(fù)評估調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療（如，封