骨科晉升副主任醫(yī)師職稱（鄰關(guān)節(jié)骨囊腫病例分析專題報告）

骨科晉升副主任醫(yī)師職稱（鄰關(guān)節(jié)骨囊腫病例分析專題報告）鄰關(guān)節(jié)骨囊腫又名骨內(nèi)性腱鞘囊腫，是一種罕見的類腫瘤疾患。本病以往命名混亂，1972年世界衛(wèi)生組織將其統(tǒng)一命名為：“鄰關(guān)節(jié)骨囊腫（骨內(nèi)腱鞘囊腫）”，其定義為：是一種纖維組織構(gòu)成的鄰關(guān)節(jié)軟骨下的良性囊腫，可伴有廣泛的黏液樣變性。2015年9月至2016年3月我科共收治鄰關(guān)節(jié)骨囊腫患者2例，現(xiàn)對其中1例典型病例報道如下。臨床資料一般資料

患者，女性，55歲，農(nóng)民，以“右膝關(guān)節(jié)疼痛6年，加重伴腫脹5d”收住入院。患者自訴6年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，自行口服藥物（具體藥物不詳）治療，效果不佳。5d前上述癥狀加重，并伴腫脹，故來我院就診。門診以“右脛骨近端鄰關(guān)節(jié)骨囊腫”收住。入院查體：患者一般情況可，無潮熱、盜汗、食欲減退及體重下降等，右膝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚膚色正常，右膝關(guān)節(jié)局部皮溫稍有增高，局部皮膚感覺可，右小腿近端壓痛，右膝關(guān)節(jié)輕度活動受限，未觸及明顯包塊，右下肢肌力正常。X線片示：右脛骨近端類圓形骨密度減低，多考慮骨囊腫。CT（Figure1）提示：右脛骨近端平臺關(guān)節(jié)面下異常所見，多考慮良性腫瘤性病變。MRI（Figure2）提示：右脛骨近端關(guān)節(jié)面下髓腔異常改變，結(jié)合強化及CT，多考慮良性囊性占位性病變，骨內(nèi)腱鞘囊腫可能。入院后完善檢查，CT下引導行穿刺活檢，送病檢。病理報告提示：骨內(nèi)腱鞘囊腫。手術(shù)記錄

擬行右脛骨近端腫瘤病灶挖除骨水泥填塞術(shù)。麻醉后，患者平臥位。術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾單，取右膝關(guān)節(jié)前外側(cè)弧形切口，長約200px。依次切開皮膚、皮下及筋膜層。暴露致脛骨上端病變部位，術(shù)中見脛骨上端外側(cè)皮質(zhì)破壞，暴露病灶，刮勺仔細刮除病灶。術(shù)中見呈果凍樣組織，留取標本送術(shù)中病檢，仔細用磨鉆打磨病變部位直至正常骨組織，直視見瘤體刮除干凈。再次拍片見刮除范圍稍大于病灶范圍。生理鹽水沖洗后，酒精滅活，生理鹽水二次沖洗，取軟人工骨填塞于脛骨平臺下，取外側(cè)鋼板固定脛骨上端，骨水泥填塞病灶直至病灶部位完全填實，逐層縫合，術(shù)畢。討論病因病機

該病的病因病機目前尚未明確，主要有以下幾種：（1）外傷學說：骨與關(guān)節(jié)表面反復輕微損傷和機械性應(yīng)激反應(yīng)致髓內(nèi)血運障礙，發(fā)生灶性缺血壞死、黏液變性。（2）軟組織浸潤學說：鄰關(guān)節(jié)軟組織腱鞘囊腫向骨內(nèi)侵蝕穿透而成。（3）髓內(nèi)組織化生學說：成纖維母細胞增殖，結(jié)締組織發(fā)生黏液變性，透明質(zhì)酸積存壓迫骨髓，骨小梁萎縮變性形成。（4）滑液漏出學說：外傷造成關(guān)節(jié)軟骨面小裂隙，關(guān)節(jié)液滲入軟骨下形成囊腫。筆者認為鄰關(guān)節(jié)骨囊腫的發(fā)病多與反復的輕微外傷刺激軟骨面，而使關(guān)節(jié)面不斷受到磨損，以致于軟骨血運不通暢，造成軟骨面裂隙，從而滑膜及關(guān)節(jié)液通過裂隙局部積聚，長時間導致的囊性改變有關(guān)。影像學檢查

鄰關(guān)節(jié)骨囊腫的影像學典型表現(xiàn)主要有：（1）X線片上來看，可見類圓形的骨破壞改變，骨密度減低，邊緣清晰，周圍成一圈硬化邊，病灶大部分出現(xiàn)在管狀骨的鄰近關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙一般無明顯改變。（2）CT上來看，關(guān)節(jié)面下可見一類圓形低密度影，關(guān)節(jié)間隙通?？梢娚僭S積液，結(jié)合病因考慮多與反復的輕微外傷有關(guān)。（3）MRI上來看，病灶呈圓形或橢圓形的長T1、T2信號，受損長骨近端關(guān)節(jié)面下髓腔異常改變，視野所見為卵圓形白色高密度影，白色通亮，囊性改變區(qū)域外包裹一邊界清晰的黑色帶。診斷要點

鄰關(guān)節(jié)骨囊腫的主要診斷要點包括：（1）好發(fā)于長骨干骺端，以股骨頭、股骨內(nèi)髁和脛骨近端最為常見。（2）好發(fā)于青壯年，女性較男性多見。（3）主要癥狀為關(guān)節(jié)腫脹或鈍痛，活動后加重。（4）影像學檢查和病理學檢查對于本病的診斷非常重要。鑒別診斷

鄰關(guān)節(jié)骨囊腫是一種良性骨腫瘤，影像表現(xiàn)具有一定特征，表現(xiàn)典型者容易做出診斷，本病常與以下疾病相互鑒別：（1）孤立性骨囊腫：孤立性骨囊腫多見于青少年及兒童，好發(fā)于長骨干骺端，多因病理性骨折就診，X線片上可見囊腔高度透明，呈中心性、對稱性膨脹，囊腔內(nèi)無骨嵴，無明顯硬化邊。（2）動脈瘤樣骨囊腫：動脈瘤樣骨囊腫以扁平骨多見，X線片上多呈典型偏心性“氣球樣”膨脹，囊內(nèi)可見液-液平面。（3）棕色瘤：甲狀旁腺功能亢進常有囊性變，二者可通過甲狀旁腺激素的檢查鑒別。（4）軟骨黏液樣纖維瘤：在骨骺未融合前，軟骨黏液樣纖維瘤的X線表現(xiàn)與近關(guān)節(jié)骨囊腫相似，但50％以上有鈣斑。（5）骨巨細胞瘤：多發(fā)生在40歲以上的患者，為偏心性骨骺病灶，膨脹性、泡沫狀改變，很少有硬化灶。鄰關(guān)節(jié)骨囊腫有其特征性影像表現(xiàn)，但是對于不典型的病變，通過MSCT掃描及MRI掃描，能有效地提高骨內(nèi)腱鞘囊腫的診斷率，對術(shù)前診斷有重要意義。治療

鄰關(guān)節(jié)骨囊腫的治療，在病變范圍較小，未影響肢體功能及正常生活時，可行保守治療。對于影響肢體功能，囊腫較大、癥狀較嚴重者，行手術(shù)治療。（1）徹底的清理病灶組織：暴露病灶組織，用適當大小刮勺仔細刮除病變組織，然后采用磨鉆延囊腫壁仔細打磨，直至病灶清除可見正常骨組織，切勿在觀察不清楚囊腫壁的情況下草草清除結(jié)束，當然暴露需清楚，徹底地清除掉病變組織。（2）反復滅活：在打磨清晰致可見正常骨組織的情況下，用雙氧水、酒精依次清洗囊腫壁，可反復清洗兩次或兩次以上，生理鹽水反復沖洗干凈。（3）植骨：病灶被徹底地清除之后，可選自體骨亦或異體人工骨植骨。自體骨植骨可選擇取自體髂骨，將其做成碎粒植入。（4）骨水泥填塞：如若囊腫較大，刮除病灶組織后出現(xiàn)大面積骨缺損，可選擇骨水泥填塞。（5）外固定鋼板固定：鄰關(guān)節(jié)骨囊腫破壞關(guān)節(jié)面，在徹底地清理掉病變組織后，如若關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，可選擇外固定鋼板配合骨水泥固定，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。治療體會在本文所匯報的病例收治3個月前，我科亦收治另1例鄰關(guān)節(jié)骨囊腫患者，該例患者我們采用囊腫病灶挖除并自體骨植骨術(shù)。術(shù)中徹底地清除了病變組織，并反復多次滅活沖洗，沖洗完畢后植入從自體髂骨處獲得的自體骨，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。但出院半年后復查，疾病復發(fā)。本文所報道的病例，在病情確診后，我們擬定手術(shù)方案，采用腫瘤病灶挖除骨水泥填塞術(shù)。術(shù)中其他操作與前例相同，但并未采取大面積的植骨，而是在靠近脛骨平臺關(guān)節(jié)面的部位植入了小部分同種異體人工骨，在徹底清理干凈的髓腔里用骨水泥填塞，術(shù)程順利，術(shù)中未輸