高血壓的治療與進展

關于高血壓的治療與進展WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(1999),≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓。既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達到上述水平,也亦確診為高血壓。高血壓概述第2頁,共123頁，2024年2月25日，星期天我國高血壓流行情況WHO資料表明:患病率(35~64y)歐美20%日、韓、菲律賓8~10%我國19595.11%19797.39%199111.26%

第3頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

我國高血壓面臨嚴峻形勢過去50年，我國曾進行過四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調查。各次調查的總人數(shù)、年齡、診斷標準及患病粗率。雖然各次調查的規(guī)模、年齡和診斷標準不盡一致，但基本上較客觀地反映了我國人群50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。根據(jù)2002年調查數(shù)據(jù)，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估計目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數(shù)的1/5。

在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。然而，我國人群正常血壓（<120/80mmHg）所占比例不到1/2。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。估計我國每年新增高血壓患者1000萬人。第4頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素

高鈉、低鉀膳食超重和肥胖飲酒

精神緊張其它危險因素第5頁,共123頁，2024年2月25日，星期天人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關性甚至更強。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。

高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險因素。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3。

高鈉、低鉀膳食我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素第6頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

超重和肥胖

身體脂肪含量與血壓水平呈正相關。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關，BMI每增加3kg/m2，4年內發(fā)生高血壓的風險，男性增加50%，女性增加57%。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m2者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的3~4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。

隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。在城市中年人群中，超重者的比例已達到25%-30%。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素第7頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

飲酒

過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時間內血壓會有所下降，但長期少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒＞3個標準杯（1個標準杯相當于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg，且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。

在我國飲酒的人數(shù)眾多，部分男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習慣，應重視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作。我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素第8頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

精神緊張

長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素第9頁,共123頁，2024年2月25日，星期天其它危險因素

高血壓發(fā)病的其它危險因素包括缺乏體力活動等。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。

我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素

吸煙

血脂異常肥胖第10頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

知曉率服藥率控制率26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%第11頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

高血壓分類（WHO/ISH）

類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）

理想<120<80

正常<130<85

正常高值

130~13985~89

第12頁,共123頁，2024年2月25日，星期天1、診斷：高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<130<85

輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

一、高血壓的概述研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大

第13頁,共123頁，2024年2月25日，星期天①慢性并發(fā)癥：

靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象：

血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。2、高血壓并發(fā)癥：第14頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動脈痙攣發(fā)生急性腦水腫，急性顱內壓增高而產(chǎn)生劇烈頭痛（深部的脹痛、炸裂樣痛），常伴嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識障礙、精神異常以至生命體征的改變。眼底可見視網(wǎng)膜動脈痙攣、出血、滲出等。多見于毒癥和子癇等。高血壓腦病：第15頁,共123頁，2024年2月25日，星期天高血壓的高危因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素

①飲食②精神應激3.其它①體重②避孕藥和吸煙

③

osas第16頁,共123頁，2024年2月25日，星期天漢族人原發(fā)性高血壓發(fā)病可能

與線粒體tRNAGln

2012年，發(fā)表在《中華老年多器官疾病雜志》上的一項研究表明，臨床上部分原發(fā)性高血壓患者出現(xiàn)母系遺傳的特點，可能與線粒體tRNAGln突變有關。tRNAGln突變可能導致線粒體結構和功能的變化，從而影響血脂代謝、電解質平衡以及血細胞的穩(wěn)態(tài)，并可能導致心臟結構和功能的異常，這或許與原發(fā)性高血壓的發(fā)生發(fā)展有關。第17頁,共123頁，2024年2月25日，星期天H型高血壓★一、基本概述高血壓分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，占高血壓病人的75%以上。其中有一些特殊類型高血壓，如鹽敏感性高血壓、白大衣性高血壓、H型高血壓（其中女性69%，男性91%為H型高血壓）

。繼發(fā)性高血壓具有病因，是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，最常見為腎臟病所致的腎性高血壓。世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認為健康成人空腹血漿半胱氨酸平均水平在5-15umol/L，當HCY水平為≥10umol/L，屬于高HCY血癥，伴有高HCY的高血壓，被稱為“H型高血壓”。第18頁,共123頁，2024年2月25日，星期天H型高血壓二、HCY升高的原因

據(jù)相關文獻報告，引起HCY升高的原因主要有：

1.蛋氨酸攝入過多，即動物蛋白攝入過多；2.維生素B6、B12與葉酸攝入不足，尤以葉酸攝入不足密切相關；3.腎功能不全致含硫氨基酸排泄障礙；4.甲狀腺功能減退；與遺傳代謝有關。第19頁,共123頁，2024年2月25日，星期天H型高血壓三、H型高血壓的危害HCY（Homocysteine）水平升高的危險主要有：HCY是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，它對血管內皮細胞產(chǎn)生毒性作用，引起血管內皮功能紊亂或危害、脂質過氧化，并增高血小板的粘附性，從而導致動脈硬化斑塊的形成。刺激動脈平滑肌細胞過度增長，干擾血管平滑肌的正常功能，促進平滑肌老化、組織纖維化及變硬，致動脈粥樣硬化，導致心腦血管疾病劇增。HCY升高可使血小板存活期縮短，粘附性與聚集性增高，從而促進血栓形成。這不難看出，HCY水平升高不僅是腦卒中也是心梗的新標簽。第20頁,共123頁，2024年2月25日，星期天H型高血壓四、臨床上的危險性高血壓如果合并高同型半胱氨酸血癥，是卒中最重要的危險因素。血同型半胱氨酸升高5umm/L,卒中風險增加59%；同型半胱氨酸降低3umm/L，可減少卒中風險約24%。國內研究也發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸人群中風危險增加了87%。據(jù)調查結果顯示，我國高血壓人群伴HCY的比率很高，而腦卒中發(fā)生率還在以每年8.7%的速度增加，預計到2020年我國每年新發(fā)現(xiàn)腦卒中的病人將由現(xiàn)在的200萬增至370萬，而與此同時西方國家的腦卒中發(fā)生率則呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。這就是我們?yōu)槭裁匆岣邔型高血壓的認識，并注意防治的原因。根據(jù)病因，H型高血壓治療也應當雙管齊下：★——降壓、降同型半胱氨酸。第21頁,共123頁，2024年2月25日，星期天H型高血壓五、H型高血壓專害中國人在中國的高血壓人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者達75%，它使患者腦卒中的風險超過健康人群的12倍，這是我國腦卒中高發(fā)的重要原因之一。中國高血壓的防治重點應該是在控制血壓的同時，降低同型半胱氨酸。阜外高血壓診治中心吳海英教授在北京舉辦的“北京國際心血管病論壇”上發(fā)表了上述觀點。我國科學家針對我國腦卒中是第一位死因特點，研發(fā)出的一類新藥依那普利葉酸片復方制劑，可以同時降低血壓和同型半胱氨酸，為我國H型高血壓控制和腦卒中預防提供了一個重要手段。大量研究表明：0.8mg葉酸降同型半胱氨酸作用最強，而且安全。常用規(guī)格的依那普利葉酸片含有0.8mg的葉酸，是唯一批準上市的最佳劑量規(guī)格。在最新版的2010年中國高血壓指南中，明確指出：我國高血壓人群伴有HHCY*比例較高，75%為H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY*是腦卒中的獨立危險因素，顯著增加高血壓患者血管事件風險，指導高血壓高危分層管理第22頁,共123頁，2024年2月25日，星期天H型高血壓六、H型高血壓的飲食預防在H型高血壓早期，與傳統(tǒng)高血壓一樣，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根據(jù)中國營養(yǎng)學會推薦，采用：“一、二、三、四、五”方案。即：一是指每日一袋牛奶。重點是補鈣和蛋白質。二是指每日250克左右碳水化合物。此量相當于主食5兩，調控血糖、血脂及體重。三是指每日一份高蛋白食品。這是健康重要的物質基礎。每份高蛋白質食品相當于：1兩瘦肉，2兩豆腐，一個雞蛋，半兩黃豆，2兩雞鴨，2兩魚蝦。四是指粗細結合、甜咸適中，少量多餐、切忌過飽。五是指每日500克蔬菜及水果。補充維生素及微量元素。

第23頁,共123頁，2024年2月25日，星期天H型高血壓七、H型高血壓的藥物治療

H型高血壓”的命名強調了高血壓與高同型半胱氨酸血癥的雙重危害,所以H型高血壓治療也應當雙管齊下。重要的是,構成H型高血壓的2個危險因素都是可以控制的,若同時有效控制上述因素,就可能使我國卒中發(fā)生率和死亡率大幅降低。降壓藥預防卒中的效果是十分明確的。臨床試驗表明,收縮壓每降低9mmHg和(或)舒張壓每降低4mmHg,可使卒中風險降低36%。降低同型半胱氨酸最安全有效的途徑是補充葉酸,但對于長期服用葉酸能否降低心腦血管事件風險仍頗有爭議。一項5522例年齡≥55歲的心腦血管疾病或糖尿病患者的研究,在治療5年后發(fā)現(xiàn),葉酸組的平均同型半胱氨酸水平較安慰劑組降低3.3μmol/L。葉酸組卒中風險較安慰劑組顯著降低25%。第24頁,共123頁，2024年2月25日，星期天H型高血壓補充葉酸=預防卒中采用多效固定復方制劑“依那普利/葉酸片（依葉）”，

具有降低心腦血管事件風險的優(yōu)效性。國內外學者合作的研究結果表明,補充葉酸總體上能顯著降低18%的卒中風險,使無卒中病史者卒中風險顯著下降25%。給予適當人群補充葉酸可作為卒中一級預防措施,通過顯著降低同型半胱氨酸水平來減少卒中風險。最近發(fā)表的歐洲缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作防治指南已將該薈萃分析結果作為重要證據(jù)來引用。我國預防卒中的新探索=葉酸+血管緊張素轉換酶抑制劑。第25頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

高血壓發(fā)病的危險因素

1、體重超重和肥胖或腹型肥胖2、飲酒3、膳食高鈉鹽第26頁,共123頁，2024年2月25日，星期天心血管病發(fā)生的其它危險因素1、年齡2、性別3、吸煙4、血脂異常5、糖尿病和胰島素抵抗6、C-反應蛋白7、缺少體力活動

第27頁,共123頁，2024年2月25日，星期天治療高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

第28頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

中國高血壓防治指南

2005年修訂版★高血壓防治新概念1、有效治療與終身治療2、保護靶器官3、平穩(wěn)降壓4、個體化治療5、聯(lián)合用藥第29頁,共123頁，2024年2月25日，星期天2005年中國高血壓防治指南要點

1、強調改善生活方式對高血壓的防治是十分重要的，不僅對高血壓患者有益，而且對血壓正常高值人群也有好處。2、對特殊人群的防治，包括老年高血壓、妊娠高血壓以及同時患腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病或腎臟疾病的高血壓病人，指南也有相應的論述。3、高血壓防治必須采取全人群、高危人群和病人相結合的防治策略，從控制危險因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手，構筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線。

努力提高高血壓的知曉率、治療率和控制率第30頁,共123頁，2024年2月25日，星期天*以上目標的實現(xiàn)必須依靠觀念的轉變和戰(zhàn)略的轉移

①從以疾病為主導，轉向以健康為主導。②從以患者為中心，轉向以人群為中心，將工作的重心前移，普遍提高人群的保健意識和健康水平。③從以醫(yī)療為重點，轉向以預防為重點，綜合控制各種危險因素。④從以?？漆t(yī)生為主，轉向全科醫(yī)生、護士、預防保健、檢驗、公共衛(wèi)生等人員共同參與的團隊管理。⑤從以大醫(yī)院為中心，轉向以社區(qū)為中心，將高血壓的防治的政策、措施、成果和經(jīng)驗變成社區(qū)實踐。⑥從衛(wèi)生部門轉向社會共同參與，充分發(fā)揮政府各相應部門、專業(yè)團體、企業(yè)、新聞媒介及社會各界的作用，建立廣泛的高血壓防治聯(lián)盟和統(tǒng)一戰(zhàn)線。第31頁,共123頁，2024年2月25日，星期天《中國高血壓防治指南》

(2010年版)

2010年更新版《中國高血壓防治指南》是中國高血壓防治的指導性文件，是參考國內外最新研究成果和各國指南修訂而成，具有明顯的中國特色。第32頁,共123頁，2024年2月25日，星期天《中國高血壓防治指南》

2010年更新版2011年5月15日，“2010年版《中國高血壓防治指南》發(fā)布會”正式在北京舉行。發(fā)布會由高血壓聯(lián)盟（中國）、國家心血管病中心、中華醫(yī)學會心血管病學分會聯(lián)合舉辦，會議上發(fā)布了最新版的《中國高血壓防治指南》。第33頁,共123頁，2024年2月25日，星期天2010年更新版

《中國高血壓防治指南》此指南稱為2010年更新版《中國高血壓防治指南》，是在2005年版的基礎上廣泛征求意見，經(jīng)過多次研討，歷時兩年完成。是依據(jù)我國心血管病流行趨勢和循證醫(yī)學研究的進展，并參考國內外最新研究成果和各國指南修訂而成，符合中國人群特點，具有明顯的中國特色，是中國高血壓防治的指導性文件。第34頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

《中國高血壓防治指南》

2010年更新版

最新版《中國高血壓防治指南》要點主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。第35頁,共123頁，2024年2月25日，星期天《中國高血壓防治指南》

2010年更新版4．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。5．降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低。6．鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的小劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標。第36頁,共123頁，2024年2月25日，星期天《中國高血壓防治指南》

2010年更新版7．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。8．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。9.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。第37頁,共123頁，2024年2月25日，星期天高血壓的治療

★

強調綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險因素)第38頁,共123頁，2024年2月25日，星期天一、非藥物治療1、科學運動，減輕體重建議體重指數(shù)(㎏/㎡)應控制在24以下。2、合理膳食

①限制鈉鹽攝入WHO建議每人每日食鹽量不超過5g。②低脂肪、低膽固醇飲食，補充足夠的優(yōu)質蛋白質③注意補充鉀、鈣和鎂④多吃蔬菜和水果，補充維生素

第39頁,共123頁，2024年2月25日，星期天3、戒煙、限酒

WHO對酒的建議是：酒，越少越好。4、減輕精神壓力、保持心態(tài)平衡5、其他方面強化健康教育，完善社區(qū)支撐高血壓的非藥物治療第40頁,共123頁，2024年2月25日，星期天藥物治療應合理應用，原則上應該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmHg。二、藥物治療第41頁,共123頁，2024年2月25日，星期天★高血壓藥物治療的基本策略

1、良好的生活方式是藥物治療的基礎2、有效降壓是藥物治療的基本原則3、聯(lián)合用藥是血壓達標的保證第42頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

抗高血壓藥

（Antihypertensivedrugs）第43頁,共123頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓藥物治療新觀念★1.有效治療與終生治療2.保護靶器官3.平穩(wěn)降壓4.個體化治療5.聯(lián)合用藥第44頁,共123頁，2024年2月25日，星期天血壓形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小動脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量)第45頁,共123頁，2024年2月25日，星期天外周阻力心臟射血(CO)足夠的血液充盈

(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素Reninangiotensin兒茶酚胺類

AVP、ADHETEDRFANPBKPGE＞調節(jié)失衡高血壓心臟的神經(jīng)支配壓力感受反射化學感受反射調節(jié)神經(jīng)調節(jié)體液調節(jié)腎-血容量調控系統(tǒng)腎臟調節(jié)(長期調節(jié))調節(jié)第46頁,共123頁，2024年2月25日，星期天降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥3)抗NA能神經(jīng)末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②第47頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

第一節(jié)抗高血壓藥的分類

（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）

（二）交感神經(jīng)抑制藥

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平

（五）擴血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

（六）新型抗高血壓藥第48頁,共123頁，2024年2月25日，星期天交感神經(jīng)抑制藥

1.中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定

2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：咪噻吩

3.抗NA能神經(jīng)末梢藥：利血平

4.腎上腺素受體阻斷藥：

β受體阻斷藥：普萘洛爾

α1受體阻斷藥：哌唑嗪

α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾第49頁,共123頁，2024年2月25日，星期天腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

1.ACEI：卡托普利、貝那普利

2.AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦

3.腎素抑制藥：雷米克林

第50頁,共123頁，2024年2月25日，星期天新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧

腎素抑制藥：雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內皮素受體阻斷藥：波生坦

醛固酮受體阻斷劑：依普利酮

多巴胺受體激動劑：非諾多泮（Fenoldopam）第51頁,共123頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共123頁，2024年2月25日，星期天一線降壓藥★利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑α1受體阻滯劑一線抗高血壓藥第53頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

一、利尿藥(Diuretics)

---主要影響血容量的藥物

主要使用中效利尿劑,包括噻嗪類及其它類.第二節(jié)常用抗高血壓藥

第54頁,共123頁，2024年2月25日，星期天降壓機理：

（1）早期：排鈉利尿，使血容量減少,心輸出量減少，而降低血壓。（2）后期：排鈉使血管壁細胞內鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內缺鈣：①血管平滑肌舒張,血管擴張。②降低血管平滑肌對縮血管物質的敏感性。③誘導血管壁產(chǎn)生擴血管物質（如激肽、PG等）

噻嗪類第55頁,共123頁，2024年2月25日，星期天降壓特點⑴作用溫和、持久，長期用無耐受

⑵

降壓時伴腎素活性升高⑶能對抗其它降壓藥引起的水鈉潴留⑷無心率加快

噻嗪類第56頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

臨床應用

噻嗪類是基礎降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg

中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強降壓療

效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲留。

高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎

功不良的高血壓

噻嗪類第57頁,共123頁，2024年2月25日，星期天【不良反應】1.長期應用電解質紊亂：低K+、低Na+代謝障礙:高血糖高血脂不宜大劑量(＜25mg)2.尿酸↑3.腎素活性繼發(fā)性↑遠曲小管Na＋↓致密斑激活血壓↑β阻斷劑配伍注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）噻嗪類第58頁,共123頁，2024年2月25日，星期天吲達帕胺(indapamide，壽比山)1、特點2、降壓可能機制調節(jié)血管平滑肌細胞的鈣內流，減輕左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成減低血管對兒茶酚胺的敏感性降壓時對心輸出量、心率及心律影響小或無影響長期應用很少影響腎小球濾過率或腎血流量，對腎功能具有保護作用對糖、脂肪代謝無不良影響，無尿酸↑降壓溫和，作用時間較長,療效確切（2.5mg/次/day

）引起降壓作用所需劑量遠小于利尿作用的劑量利尿效應不能解釋其降壓效應逆轉心室肥厚第59頁,共123頁，2024年2月25日，星期天二氫吡啶類

第一代：硝苯地平（Nifedipine）

第二代：尼群地平nitrendipine、尼卡地平nicardipine、尼莫地平nimodipine和尼索地平。第三代：劑型更新緩釋與控釋片，如硝苯地平、非洛地平（Felodipine）緩釋劑、硝苯地平控釋片結構改造（拉西地平Lacidipine、

氨氯地平

Amlodipine等）；

非二氫吡啶類維拉帕米(verapamil)

地爾硫卓(diltiazem)。二、鈣通道阻斷劑

(calciumchannelblocker,CCB)

第60頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

降壓機理：

①二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用。②維拉帕米和地爾硫卓對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟有負性傳導和負性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。

鈣通道阻斷劑第61頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

常用藥物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:長效

療效：長效>中效>短效，但長效價格昂貴鈣通道阻斷劑第62頁,共123頁，2024年2月25日，星期天二氫吡啶類降壓＞非二氫吡啶類（verapamil、diltiazem）二氫吡啶類心率↑腎素↑(細胞內鈣增加→抑制腎素分泌)多數(shù)無水鈉潴留【特點】鈣通道阻斷劑第63頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床應用各型高血壓。

⒈

輕、中度高血壓——維拉帕米、地爾硫卓

重度高血壓——二氫吡啶類（擴血管作用強肺循環(huán)阻力↓）鈣通道阻斷劑第64頁,共123頁，2024年2月25日，星期天2.對心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類；對心率快、有快速型心律失常的，如無心功能障礙和傳導阻滯的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米3.對合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。對合并心絞痛變異型二氫吡啶類穩(wěn)定型——均可不穩(wěn)定型——維拉帕米、地爾硫卓4.高血壓合并腎臟疾病/糖尿病鈣通道阻斷劑第65頁,共123頁，2024年2月25日，星期天缺點面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。

注意：

*

心動過緩、房室傳導阻滯者、心力衰竭者不用鈣通道阻斷劑；

*

不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用二氫吡啶類。鈣通道阻斷劑第66頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

[特點]

1.作用快、強!對正常血壓無降壓作用，

對高血壓患者降壓較強。2.伴心率↑，心輸出量↑，腎血流量↑

常用其緩釋劑，以減少心率加快的副作用。3.不影響糖，脂類代謝.

硝苯地平(Nifedipine)鈣通道阻斷劑第67頁,共123頁，2024年2月25日，星期天[應用]1、輕、中、重度高血壓。2、尤其適用于高血壓合并心絞痛/腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性高血壓者。

[缺點]

眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。硝苯地平鈣通道阻斷劑第68頁,共123頁，2024年2月25日，星期天氨氯地平

Amlodipine[特點]1、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。2、選擇性舒張血管平滑肌,對心率、房室結傳導、心肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉左室肥厚。3.不良反應有眩暈、頭痛、水腫。[缺點]作用緩慢鈣通道阻斷劑第69頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

三、β受體阻斷藥

（β-adrenergicReceptorAntagonists）

常用藥物：

普萘洛爾(propranolol)

美托洛爾(metoprolol)

阿替洛爾(atenolol)

比索洛爾(bisoprolol)

第70頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓

β受體（中樞）外周交感活性↓增加前列環(huán)素的合成第71頁,共123頁，2024年2月25日，星期天[機制]①阻斷心肌β1受體，心輸出量減少，血壓降低。②阻斷腎小球旁細胞的β1受體，腎素釋放減少。③阻斷突觸前膜β2受體，去甲腎上腺素釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。④阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。⑤增加PGI2合成。β受體阻斷藥第72頁,共123頁，2024年2月25日，星期天降壓特點1．中等效應,起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個體化3．長期用藥可逆轉左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受β受體阻斷藥第73頁,共123頁，2024年2月25日，星期天【臨床應用】作為降壓首選藥單獨或合用年輕高血壓患者心輸出量及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關）心臟選擇性較強β1受體阻斷劑β受體阻斷藥第74頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床應用在藥物代表中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對安全些。

注意：長期大劑量應用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛風、高血脂不宜應用β受體阻斷藥第75頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

四、血管經(jīng)張素轉換酶抑制劑（AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）

常用藥物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

其他藥物：賴諾普利（lisinopril

）

貝那普利（benazepril）

福辛普利（fosinopril

）

喹那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利等。

共同特點是長效，每天只需服用一次。除賴諾普利外，其余均為前體藥。作用及臨床應用同依那普利。第76頁,共123頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共123頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓作用機制

1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期):減少ATⅡ的形成，改善血流動力學。

2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長期作用):減少局部組織的ATⅡ的形成，表現(xiàn)作用較持久，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用。

3.減少緩激肽的降解:

緩激肽降解減少,從而增加EDRF（NO）釋放和前列腺素的合成。ACEI第78頁,共123頁，2024年2月25日，星期天降壓特點：

1.降壓時不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長期應用，可改善胰島素抵抗,且不易引

起電解質紊亂和脂質代謝障礙。

3.防止和逆轉血管壁增厚和心肌增生。

4．保護腎臟。

ACEI第79頁,共123頁，2024年2月25日，星期天應用

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；

②與利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等聯(lián)合，用于頑固性高血壓。

③對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴重腎功能不全時可使其加重。ACEI第80頁,共123頁，2024年2月25日，星期天缺點

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（24小時內）和干咳等。

妊娠和雙側腎動脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。

ACEI第81頁,共123頁，2024年2月25日，星期天五、血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥(AngiotensinReceptorBlockers,ARB)

安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護作用

AT1受體阻斷藥物有

氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan第82頁,共123頁，2024年2月25日，星期天機制心臟和血管中約80％的AT-Ⅱ是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，ACEI對AT-Ⅱ的抑制作用不完全，而ARB能完全阻斷AT-Ⅱ受體。

長期使用能逆轉左室肥厚、血管增生，有心、腦、腎保護作用。ARB

第83頁,共123頁，2024年2月25日，星期天AT1阻斷藥的特點：

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強大:

2.口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應。

3.不良反應相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。第84頁,共123頁，2024年2月25日，星期天氯沙坦（losartan）

【藥理作用】對AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球濾過率降低甚至可升高，表現(xiàn)出更好的腎臟保護作用。劑量大時促進尿酸排泄。適用于各型高血壓

ARB

第85頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

六.α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）【作用機制】選擇性阻斷α1受體→小動脈、小靜脈擴張→血壓↓①中等強度降壓效應②降壓時不伴反射性心率↑（對α2受體的作用弱）③不影響腎血流量和腎小球濾過率④長期應用不增高血漿腎素活性⑤長期應用對代謝無影響，并能改善脂質代謝⑥松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀。【作用特點】第86頁,共123頁，2024年2月25日，星期天1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓亦有作用2、高血壓伴動脈粥樣硬化及腎功能不良者3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者?！舫Ｓ斜侨?、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等?！舨糠只颊叱霈F(xiàn)“首劑效應”?！襞R床少單獨應用（單獨長期應用易致水鈉潴留）◆長期應用亦可產(chǎn)生耐受性【臨床應用】【不良反應】α1受體阻斷藥第87頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

哌唑嗪prazosin

[特點]人工合成藥1、選擇性阻斷α1受體，擴張動、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時不伴有心率加快；還能降低VLDL、LDL，增加HDL。2、降壓作用較強，快、久（維持10小時）。主要用于中度高血壓的治療，合并腎功能不全適用,與利尿藥/β-受體阻斷藥合用可增強療效。3、首次用藥時可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’：表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識消失等。臨睡時服用或小劑量（0.5mg)可避免。α1受體阻斷藥第88頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

特拉唑嗪Terazosin

能選擇性阻斷α1受體。除降壓外，還能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿，可用于前列腺肥大/伴高血壓的患者。

烏拉地爾Urapdidil

新型α1阻斷藥可選擇性阻斷中樞、血管上的α1受體，降低中樞交感活性，外周阻力下降而降壓。適用于各型高血壓和急性左心衰竭的治療。α1受體阻斷藥第89頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

第三節(jié)

其它經(jīng)典抗高血壓藥

1、中樞性降壓藥

2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥

3、抗NA能神經(jīng)末梢藥

4、擴張血管藥第90頁,共123頁，2024年2月25日，星期天其他經(jīng)典抗高血壓藥一.中樞性抗高血壓藥α2、I1咪唑啉受體β受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)元興奮性神經(jīng)元外周交感神經(jīng)活性↓激動外周交感神經(jīng)活性↑激動中樞性抗高血壓藥代表藥可樂定、甲基多巴莫索尼定、利美尼定第91頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

中樞性抗高血壓藥

可樂定（clonidine）：I1-R、α2-R

莫索尼定：I1-R

甲基多巴：α2-R其它經(jīng)典抗高血壓藥

第92頁,共123頁，2024年2月25日，星期天降壓機制①除激動中樞

2受體外，還可激動延腦腹外側吻部端的Ⅰ1（咪唑啉）受體，降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。②能促進內源性阿片肽的釋放，擴張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。③還能激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的

2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負反饋而減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放。中樞性抗高血壓藥第93頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

降壓特點

降壓作用中等偏強

并有鎮(zhèn)靜及抑制胃腸運動和分泌作用

兼有鎮(zhèn)痛作用，可被納洛酮所拮抗。

中樞性抗高血壓藥第94頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床應用

中度高血壓，尤適用于兼患潰瘍病的患者。

嗎啡類成癮者的戒毒藥中樞性抗高血壓藥第95頁,共123頁，2024年2月25日，星期天【不良反應】1.常見不良反應為口干、嗜睡等2.長期應用可引起鈉水潴留，宜合用利尿藥3.血壓反跳性增高：患者頭疼、惡心、嘔吐、面紅、失眠、出汗、震顫、心悸等。不宜用于高空作業(yè)者及駕駛員等中樞性抗高血壓藥第96頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

甲基多巴

（Methyldopa）作用相似可樂定，適用腎功能不良的高血壓患者。中樞性抗高血壓藥第97頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

莫索尼定

（moxonidine）

第二代中樞性降壓藥。

對咪唑啉Ⅰ1受體的選擇性高。

能逆轉高血壓患者的心肌肥厚,作用時間長,無口干、嗜睡，消化道癥狀少見。

治療輕、中度高血壓，每日用藥一次。

中樞性抗高血壓藥第98頁,共123頁，2024年2月25日，星期天二、擴張血管藥直接舒張血管藥

能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。第99頁,共123頁，2024年2月25日，星期天肼屈嗪（Hydralazine）選擇性擴張小動脈的口服降壓藥，作用快、較強、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉（Sodiumnitroprusside）為強、快、短效的動靜脈擴管藥。臨床主要用于靜脈點滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時注意新鮮配制，避光使用。久用/過量引起氰化物中毒、甲減。擴張血管藥第100頁,共123頁，2024年2月25日，星期天三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。代表藥美加明(Mecamylamine)第101頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

四、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥

利血平（Reserpine）[作用]

耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質[應用]

輕、中度高血壓，因不良反應多，現(xiàn)已少用。

第102頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

第四節(jié)新型抗高血壓藥

鉀通道開放藥：米諾地爾

前列環(huán)素合成促進藥：沙克太寧

腎素抑制藥：依那克林、雷米克林

5-HT受體阻斷藥：酮色林

內皮素受體阻斷藥：波生坦第103頁,共123頁，2024年2月25日，星期天一、

鉀通道開放藥

K+-channelOpeners

是一類新型的血管擴張藥，其選擇性作用于血管平滑肌細胞膜上的ATP敏感性K+通道，促進K+通道的開放，K+外流增加，導致細胞膜超極化；使細胞膜上電壓依賴性鈣通道難以激活，因而阻止了細胞外鈣內流；并促進內鈣外流，使細胞內鈣量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血壓降低。代表藥有吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。第104頁,共123頁，2024年2月25日，星期天吡那地爾Pinacidil

為強效血管擴張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、α受體阻斷藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾Minoxidil

為較強的小動脈擴張藥，口服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反應有水鈉潴留、心悸及多毛癥。米諾地爾致多毛癥，可治療脫發(fā)。鉀通道開放藥第105頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

二、5-HT2A受體阻斷藥

5-HTReceptorAntagonists

酮色林（ketanserin）

降壓機制：

選擇性阻斷5-HT2AR，對抗5-HT誘發(fā)的血管收縮。

并輕度阻斷α1-

R、H1-

R。

特點：

明顯降低腎血管阻力，降低血壓波動性，調血脂，

不影響糖代謝。無耐受性

治療老年高血壓療效好。

第106頁,共123頁，2024年2月25日，星期天藥物治療的目標：現(xiàn)認為高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。用藥目的：

①將血壓降至理想水平<139/85mmHg，有糖尿病者降至

120/80mmHg。

②逆轉靶器官損害。

③減少心血管事件降低病死率。

抗高血壓藥的合理應用

第107頁,共123頁，2024年2月25日，星期天藥物治療的指征

輕度高血壓先非藥物治療觀察1-3個月，如仍不能達到滿意的療效，則開始藥物治療。觀察期的長短可結合是否伴有其他心血管?。ㄈ绻谛牟　⒛X血管?。┚C合考慮。②中、重度高血壓在診斷明確后應立即開始藥物治療。③單純收縮期高血壓（>21.3Kpa、老年患者(>24Kpa))應治療。④無論何級高血壓，即使在藥物治療的同時，非藥物治療都是必要的。第108頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

高血壓治療新觀念★

1、有效治療和終生治療：將血壓控制在140/90mmHg以下；2、保護靶器官：逆轉心肌肥厚、腎小球硬化、小動脈重構等，以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。3、平穩(wěn)降壓：血壓波動較大，將會引起心、腦、腎發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法/長效制劑。4、聯(lián)合用藥：先單藥治療，若療效較好，但沒達降壓目標，在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差/耐受性差,可換另一藥，單藥療效不佳時,可考慮聯(lián)合用藥,目的是最大程度降壓并使不良反應減少。5、個體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案，做到藥物個體化、劑量個體化。第109頁,共123頁，2024年2月25日，星期天有關研究顯示：高血壓者收縮壓每降低10~14mmHg，舒張壓每降低5～6mmHg：

腦卒中降低2/5；冠心病降低1/6；人群中總的主要心血管事件降低1/3。第110頁,共123頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥

根據(jù)高血壓程度選藥，一線降壓藥：

利尿藥

β受體阻斷藥

ACEI

ARB

鈣拮抗藥

長效優(yōu)于短效，降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護靶器官。

第111頁,共123頁，2024年2月25日，星期天個體化治療

依據(jù)患者年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥等制定治療方案。

按照“療效最好，不良反應最少”的原則，選擇最佳藥物和劑量。

第112頁,共123頁，2024年2月25日，星期天據(jù)病情程度選藥藥物個體化劑量個體化：宜小量開始用藥，達滿意療效后維持。個體化據(jù)合并癥選藥第113頁,共123頁，2024年2月25日，星期天輕度：非藥物治療+利尿藥/β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI中度：二聯(lián)：利尿藥+β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI

三聯(lián)：二聯(lián)基礎上+可樂定/哌唑嗪/肼屈嗪重度：