第4講 闌尾炎的臨床解剖學課件

第4講闌尾炎的臨床解剖學第4講闌尾炎的臨床解剖學闌尾炎是外科常見病，更是最多見的急腹癥。由于闌尾解剖學研究的進步，由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用以及護理等方面的進步，絕大多數(shù)闌尾炎病人都能夠早期診斷、早期治療，并收到良好的療效。引言第4講闌尾炎的臨床解剖學闌尾切除術(shù)被認為是本病合理的治療方案。然而，在臨床工作中，不少醫(yī)生仍時常因為對闌尾解剖學特別是闌尾形態(tài)、位置變異的認識不足，在闌尾炎診斷或手術(shù)處理中遇到麻煩。為此，強調(diào)闌尾炎臨床解剖學的學習、強調(diào)認真對待每一個具體的病例，不可忽視。引言第4講闌尾炎的臨床解剖學一、闌尾的形態(tài)第4講闌尾炎的臨床解剖學一、闌尾的形態(tài)單個細長的盲管腹膜內(nèi)位器官分根、體、末端三部闌尾口位于回盲口下方2cm處盲腸和闌尾第4講闌尾炎的臨床解剖學一、闌尾的形態(tài)借闌尾系膜連于回腸系膜下方長度6~8cm，平均7cm外徑0.5~1.0cm闌尾系膜長4.1cm盲腸和闌尾第4講闌尾炎的臨床解剖學一、闌尾的形態(tài)系膜短多呈卷曲形迂回狀第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（一）闌尾部分重復(fù)第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（二）闌尾完全重復(fù)第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（三）闌尾、盲腸重復(fù)第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常節(jié)段型闌尾第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常闌尾壁突入系膜內(nèi)憩室腔通闌尾腔憩室壁可僅為黏膜和漿膜闌尾憩室第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常>20cm者最長達50cm纏繞腸管致腸梗阻闌尾過長闌尾過長、纏繞腸管第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常根部>2cm者最粗達5cm闌尾過粗闌尾過粗

闌尾短小<1cm者第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常盲腸闌尾缺如第4講闌尾炎的臨床解剖學二、闌尾的形態(tài)變異（四）闌尾發(fā)育異常系膜出現(xiàn)單發(fā)裂孔橢圓形，邊緣整齊肥厚裂孔可作為疝環(huán)，致內(nèi)疝闌尾系膜裂孔第4講闌尾炎的臨床解剖學三、闌尾的位置第4講闌尾炎的臨床解剖學三、闌尾的位置位于右髂窩盲腸下端下方三條結(jié)腸帶匯集點尋找闌尾的標志闌尾根部附著第4講闌尾炎的臨床解剖學（一）闌尾的位置分布闌尾尖端所指方向與盲腸、回腸的毗鄰關(guān)系依據(jù)：三、闌尾的位置第4講闌尾炎的臨床解剖學（一）闌尾的位置分布回腸之前，尖端指向內(nèi)上與腹前壁密切毗鄰炎癥時腹前壁癥狀體征明顯回腸前位占27.2%三、闌尾的位置第4講闌尾炎的臨床解剖學（一）闌尾的位置分布尖端向上盲腸后壁與后腹膜之間炎癥時轉(zhuǎn)移性右下腹痛不明顯，腹前壁體征不典型三、闌尾的位置盲腸后位占23.4%第4講闌尾炎的臨床解剖學（一）闌尾的位置分布刺激髂腰肌，腰大肌征（+）刺激神經(jīng)、股前區(qū)、會陰區(qū)疼痛尋找闌尾，翻起盲腸盲腸后部位闌尾毗鄰盲腸后位占23.4%三、闌尾的位置第4講闌尾炎的臨床解剖學（一）闌尾的位置分布尖端向內(nèi)下小骨盆邊緣可引發(fā)膀胱、直腸刺激征可引發(fā)輸卵管炎、卵巢炎閉孔內(nèi)肌征（+）盆位占20.4%女性盆腔位闌尾毗鄰三、闌尾的位置第4講闌尾炎的臨床解剖學（一）闌尾的位置分布尖端向內(nèi)上回腸后方體征不典型回腸后位占12.0%三、闌尾的位置第4講闌尾炎的臨床解剖學（一）闌尾的位置分布尖端向下右髂窩癥狀體征典型手術(shù)操作較容易盲腸下位占3.8%三、闌尾的位置第4講闌尾炎的臨床解剖學（二）闌尾根部體表投影麥氏點蘭氏點三、闌尾的位置第4講闌尾炎的臨床解剖學四、闌尾位置變異第4講闌尾炎的臨床解剖學四、闌尾位置變異位于腹腔左側(cè)左位闌尾第4講闌尾炎的臨床解剖學位于蘇氏點平面以上又稱肝下闌尾蘇氏點及其平面高位闌尾四、闌尾位置變異第4講闌尾炎的臨床解剖學位于蘭氏點平面以下又稱盆腔內(nèi)闌尾低位闌尾闌尾根部體表投影四、闌尾位置變異第4講闌尾炎的臨床解剖學隨右腹股溝斜疝進入疝囊隨右股疝進入疝囊疝內(nèi)闌尾四、闌尾位置變異第4講闌尾炎的臨床解剖學位于回盲部組織內(nèi)埋藏在盲腸壁的漿肌層壁內(nèi)闌尾四、闌尾位置變異第4講闌尾炎的臨床解剖學位于盲腸腔內(nèi)腔內(nèi)闌尾四、闌尾位置變異第4講闌尾炎的臨床解剖學根部附著不在三條結(jié)腸帶匯集點錯位闌尾四、闌尾位置變異第4講闌尾炎的臨床解剖學闌尾套入闌尾闌尾套入盲腸隨回腸盲腸套入升結(jié)腸闌尾套疊四、闌尾位置變異第4講闌尾炎的臨床解剖學五、闌尾的血管和淋巴第4講闌尾炎的臨床解剖學五、闌尾的血管和淋巴闌尾動脈為回結(jié)腸動脈的終末支經(jīng)回腸后方進入闌尾系膜單支占83.2%終動脈闌尾的動脈第4講闌尾炎的臨床解剖學五、闌尾的血管和淋巴闌尾靜脈回結(jié)腸靜脈屬支屬肝門靜脈系靜脈血多進入肝右葉肝右葉膿腫闌尾的靜脈第4講闌尾炎的臨床解剖學五、闌尾的血管和淋巴闌尾淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜上淋巴結(jié)闌尾的淋巴第4講闌尾炎的臨床解剖學六、闌尾的內(nèi)臟感覺神經(jīng)第4講闌尾炎的臨床解剖學六、闌尾的內(nèi)臟感覺神經(jīng)原理特點意義闌尾炎時臍周牽涉性痛闌尾炎的牽涉性痛神經(jīng)途徑第4講闌尾炎的臨床解剖學七、闌尾的微細結(jié)構(gòu)第4講闌尾炎的臨床解剖學七、闌尾的微細結(jié)構(gòu)闌尾壁四層結(jié)構(gòu)淋巴小結(jié)消化管中的腭扁桃體闌尾不是無用痕跡器官年齡發(fā)育與闌尾炎發(fā)病率代尿道移植闌尾的微細結(jié)構(gòu)第4講闌尾炎的臨床解剖學八、闌尾炎的解剖學病因第4講闌尾炎的臨床解剖學八、闌尾炎的解剖學病因管腔狹窄闌尾動脈為終動脈豐富的淋巴組織腔內(nèi)存在細菌盲管

闌尾炎的病因有二：

細菌入侵和闌尾管腔阻塞

后者與闌尾的解剖學特點密切相關(guān)第4講闌尾炎的臨床解剖學九、闌尾炎時腹膜刺激征的解剖學基礎(chǔ)第4講闌尾炎的臨床解剖學九、闌尾炎時腹膜刺激征的解剖學基礎(chǔ)表現(xiàn)：壓痛反跳痛肌緊張意義：

提示闌尾炎癥的進展和腹膜炎癥范圍擴大闌尾可能已有化膿、壞疽、穿孔、滲出其他急腹癥也可出現(xiàn)腹膜刺激癥老人、小兒、孕婦、后位闌尾炎等腹膜刺激癥不典型第4講闌尾炎的臨床解剖學十、闌尾炎時幾種物理檢查方法的解剖學基礎(chǔ)第4講闌尾炎的臨床解剖學十、闌尾炎時幾種物理檢查方法的解剖學基礎(chǔ)壓迫左下腹并沿降結(jié)腸上移上升的結(jié)腸內(nèi)壓經(jīng)橫結(jié)腸、升結(jié)腸逆向沖擊回盲部右下腹疼痛為陽性左下腹間接壓痛試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十、闌尾炎時幾種物理檢查方法的解剖學基礎(chǔ)患者仰臥，下肢伸直檢查者將患者右髂關(guān)節(jié)屈伸、外展

，然后內(nèi)收、內(nèi)旋（牽拉閉孔內(nèi)?。┯蚁赂固弁礊殛栃蕴崾九栉魂@尾炎閉孔內(nèi)肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十、闌尾炎時幾種物理檢查方法的解剖學基礎(chǔ)右髖關(guān)節(jié)屈曲檢查者將患者右下肢伸直并盡量后伸（牽拉腰大?。┯蚁赂固弁礊殛栃蕴崾久つc后位闌尾炎或髂窩膿腫腰大肌試驗左側(cè)臥位腰大肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十、闌尾炎時幾種物理檢查方法的解剖學基礎(chǔ)兩下肢伸直令患者抬高右下肢，用力檢查者用手下壓以對抗右下腹疼痛為陽性腰大肌試驗仰臥位腰大肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十、闌尾炎時幾種物理檢查方法的解剖學基礎(chǔ)直腸右前方觸痛提示：盆位闌尾炎直腸前壁觸痛提示：闌尾周圍膿腫或闌尾穿孔肛門直腸指診閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十一、特殊類型闌尾炎的解剖學基礎(chǔ)第4講闌尾炎的臨床解剖學十一、特殊類型闌尾炎的解剖學基礎(chǔ)闌尾相對較長炎癥時腹部觸痛變化范圍大肛門指診2/3有觸痛闌尾壁薄易穿孔大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，包裹局限力差，易形成彌漫性腹膜炎表述能力差，診斷困難比中、青年人發(fā)病率低幼兒闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十一、特殊類型闌尾炎的解剖學基礎(chǔ)管腔狹窄、黏膜菲薄肌組織退化、淋巴組織消失，腸壁血管硬化大網(wǎng)膜萎縮，局限能力差，易形成坯疽、穿孔、彌漫性腹膜炎腹肌退化、體溫和白細胞反應(yīng)能力下降，癥狀、體征不典型，診斷困難術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高老年闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十一、特殊類型闌尾炎的解剖學基礎(chǔ)闌尾被子宮推向上外，觸痛，體征不典型膨大的子宮影響大網(wǎng)膜的包裹局限功能，炎癥易擴散炎癥表現(xiàn)與妊娠反應(yīng)相混淆可導致早產(chǎn)、流產(chǎn)手術(shù)操作有難度妊娠闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十二、闌尾炎的誤診第4講闌尾炎的臨床解剖學十二、闌尾炎的誤診醫(yī)源性誤診率占2.29%20~40歲闌尾炎病例中誤診率45%陰性闌尾切除率占9.67%，有的報告高達18%~42%闌尾炎誤診情況閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十二、闌尾炎的誤診醫(yī)生對物理檢查不認真、不徹底全面客觀的分析資料不夠?qū)﹃@尾解剖學缺乏足夠認識闌尾炎誤診原因閉孔內(nèi)肌試驗第4講闌尾炎的臨床解剖學十二、闌尾炎的誤診急性腸系膜淋巴結(jié)炎婦科疾病盲腸炎美克爾憩室炎膽囊炎胰腺炎輸尿管結(jié)石閉孔內(nèi)肌試驗本來是其他疾病誤診為闌尾炎，切了闌尾第4講闌尾炎的臨床解剖學十二、闌尾炎的誤診急性胃炎急性腸炎輸尿管結(jié)石膽道蛔蟲腸蛔蟲急性扁桃體炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)膽囊炎急性胰腺炎潰瘍病菌痢閉孔內(nèi)肌試驗本來是闌尾炎誤診為其他疾病，延誤治療第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題麥氏切口經(jīng)腹直肌切口閉孔內(nèi)肌試驗（一）切口部位闌尾手術(shù)切口第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題切開皮膚、皮下組織顯露腹外斜腱膜閉孔內(nèi)肌試驗（二）闌尾切除術(shù)解剖學要點顯露腹外斜肌腱膜切口層次第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題剪開腹外斜肌腱膜易損傷其深面的髂腹下神經(jīng)閉孔內(nèi)肌試驗（二）闌尾切除術(shù)解剖學要點剪開腹外斜肌腱膜切口層次第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題交錯拉開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌易損傷其間的旋髂深動脈升支閉孔內(nèi)肌試驗（二）闌尾切除術(shù)解剖學要點切口層次交錯拉開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題剪開腹橫筋膜腹膜外組織壁腹膜易損傷內(nèi)臟器官閉孔內(nèi)肌試驗（二）闌尾切除術(shù)解剖學要點剪開腹橫筋膜、腹膜外組織、壁腹膜切口層次第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題沿結(jié)腸帶沿回腸末端沿腸系膜沿回腸皺襞閉孔內(nèi)肌試驗（二）闌尾切除術(shù)解剖學要點尋找闌尾方法有四第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題閉孔內(nèi)肌試驗（二）闌尾切除術(shù)解剖學要點處理闌尾系膜第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題閉孔內(nèi)肌試驗（二）闌尾切除術(shù)解剖學要點處理闌尾根部第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題髂腹下神經(jīng)髂外動脈旋髂深動脈升支腸管腹壁下動脈輸尿管閉孔內(nèi)肌試驗（三）闌尾切除術(shù)可發(fā)生的解剖學錯誤

損傷第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有關(guān)的解剖學問題右輸卵管腸脂垂大網(wǎng)膜閉孔內(nèi)肌試驗（三）闌尾切除術(shù)可發(fā)生的解剖學錯誤

誤切第4講闌尾炎的臨床解剖學十三、闌尾切除術(shù)有