導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告課件

導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的護(hù)理不良事件導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告患者基本資料1床劉平英72歲男性住院號(hào)：2014年11月24日轉(zhuǎn)入胃腸外科2014年11月19日在化州某醫(yī)院行直腸癌手術(shù)診斷：直腸癌術(shù)后導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告01020312月1日上午拔除尿管，下午出現(xiàn)尿潴留，再次留置尿管接尿袋。12月2日醫(yī)生查房時(shí)交代家屬定時(shí)夾閉尿管，護(hù)士遵醫(yī)囑去宣教定時(shí)夾閉尿管的注意事項(xiàng)時(shí)尿管已被夾閉，家屬表示理解事件發(fā)展經(jīng)過(guò)護(hù)士中途查房時(shí)各引流管均引流通暢，直至11:20發(fā)現(xiàn)腹腔引流管被夾閉，而腹腔沖洗管仍在持續(xù)沖洗，家屬稱(chēng)自己在倒出腹腔引流液和尿液后，將兩管同時(shí)夾閉了04患者從外院帶入尿管，11月26日遵醫(yī)囑予夾閉尿管定時(shí)開(kāi)放，鍛煉膀胱功能。導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢(xún)問(wèn)患者感受處理措施導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢(xún)問(wèn)患者感受處理措施引流出棕黃色液體200ml導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢(xún)問(wèn)患者感受處理措施無(wú)主訴腹痛、腹脹，無(wú)畏寒、發(fā)熱，疼痛輕微，無(wú)惡心、嘔吐導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢(xún)問(wèn)患者感受處理措施腹平坦，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未見(jiàn)腹膜炎體征導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢(xún)問(wèn)患者感受處理措施再次強(qiáng)調(diào)保持引流管通暢的重要性導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告原因分析管道管道太多標(biāo)識(shí)不明顯引流袋引流袋無(wú)區(qū)別位置放置不合理護(hù)士護(hù)士宣教不到位過(guò)度依賴(lài)家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告皮下沖洗管各種常見(jiàn)管道腹腔引流管空腸管皮下引流管胃管肛管尿管胸腔引流管2134腹腔沖洗管導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告原因分析管道管道太多標(biāo)識(shí)不明顯引流袋引流袋無(wú)區(qū)別位置放置不合理護(hù)士護(hù)士宣教不到位過(guò)度依賴(lài)家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告引流袋混亂放置導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告原因分析管道管道太多標(biāo)識(shí)不明顯引流袋引流袋無(wú)區(qū)別位置放置不合理護(hù)士護(hù)士宣教不到位過(guò)度依賴(lài)家屬患者及家屬患者疼痛不明顯患者及家屬疏忽大意導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告

根本原因分析環(huán)物引流袋無(wú)區(qū)分病人依從性差工作量大家屬照顧不細(xì)致法業(yè)務(wù)水平不高、經(jīng)驗(yàn)不足宣教、評(píng)估不到位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差疼痛不敏感人引流管位置錯(cuò)亂對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不夠醫(yī)生宣教不足床單位不整潔引流管標(biāo)識(shí)不明顯導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告

改變護(hù)理工作模式及理念1.改變依賴(lài)家屬的工作作風(fēng)，多巡視，多關(guān)注、多溝通

2.在護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)中,主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，有預(yù)見(jiàn)性地采取防范措施和應(yīng)對(duì)方法,從而有效地降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)3.提高健康宣教的效果，對(duì)依從性差患者在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻提醒患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)有不良行為及時(shí)制止后要加強(qiáng)巡視、反復(fù)督促4.

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，及時(shí)協(xié)助患者解決問(wèn)題導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告規(guī)范管理各類(lèi)導(dǎo)管1.各類(lèi)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)明顯，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開(kāi)放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針?lè)珠_(kāi)夾于床邊4.床單位整潔干凈，營(yíng)造舒適的病房環(huán)境

導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告交叉重疊的管道導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告規(guī)范管理各類(lèi)導(dǎo)管

1.各類(lèi)導(dǎo)管明顯標(biāo)識(shí)，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開(kāi)放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針?lè)珠_(kāi)夾于床邊4.床單位整潔干凈，營(yíng)造舒適的病房環(huán)境

導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告引流袋分開(kāi)放置導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告規(guī)范管理各類(lèi)導(dǎo)管

1.各類(lèi)導(dǎo)管明顯標(biāo)識(shí)，管道避免相互交叉重疊放置

2.引流袋分開(kāi)放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針?lè)珠_(kāi)夾于床邊4.床單位整潔干凈，營(yíng)造舒適的病房環(huán)境

導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告總結(jié)1.提高護(hù)理人員自身素質(zhì)，提高