第九章 老年人常見疾病與護(hù)理課件

老年護(hù)理學(xué)浙江醫(yī)院浙江省老年醫(yī)學(xué)研究所謝海寶第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理(五)

第七節(jié)老年高血壓病病人的護(hù)理老年高血壓病第九章老年人常見疾病與護(hù)理老年高血壓病

高血壓（hypertension）是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是老年人致殘致死的原因之一據(jù)1991年調(diào)查，我國老年人高血壓病的患病率為38.5%（男性）、42.1%（女性）

65-74歲組的患病率是35-44歲組的5.1倍老年人單純收縮期高血壓患病率為7.9%（男性）和12.3%（女性）在高血壓患者中，老年人占60%-70%

高血壓患病率隨增齡而升高，我國老年人患病率低于西方國家，可能與我國剛步入人口老齡化，老化程度不高有關(guān)第九章老年人常見疾病與護(hù)理與高血壓發(fā)生有關(guān)的重要因素

超重、肥胖膳食高鹽、低鉀飲酒吸煙第九章老年人常見疾病與護(hù)理

缺乏體力活動長期精神緊張其他飲食因素低鈣高飽和脂肪酸低蛋白質(zhì)

第九章老年人常見疾病與護(hù)理

（一）發(fā)病學(xué)特點(diǎn)

1.大動脈粥樣硬化2.外周血管阻力顯著升高3.細(xì)胞外容量增加

（二）臨床特點(diǎn)

1.單純收縮期高血壓多見:單純收縮期高血壓比舒張壓更準(zhǔn)確地預(yù)測心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高1mmHg，死亡率也幾乎增加1%

第九章老年人常見疾病與護(hù)理

2.血壓波動大:老年人一天內(nèi)血壓波動40/20mmHg以上，個(gè)別達(dá)90/40mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失

一年內(nèi)收縮壓可波動61±36mmHg，通常夏季低、冬季高老年人血壓波動范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎

3.并發(fā)癥多:隨著病情進(jìn)展，血壓持續(xù)升高，引起靶器官損害，最終導(dǎo)致各種并發(fā)癥

①與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎衰、主動脈夾層分離

②與加速動脈粥樣硬化有關(guān)：冠心病、一過性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動脈狹窄、周圍血管病第九章老年人常見疾病與護(hù)理4.致殘致死率高:老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人老年患者病死率為13%，而成年人僅6.9%。從死因來看，西方國家是心衰占首位，腦卒中和腎衰次之；我國則以腦卒中最多，其次是心衰和腎衰第九章老年人常見疾病與護(hù)理收縮壓和舒張壓水平對心肌梗死發(fā)病的影響

收縮壓（mmHg） <120 1.0120~ 4.1140~ 6.3≥160 38.5

舒張壓（mmHg） <80 1.080~ 3.290~ 7.8≥95 17.2相對危險(xiǎn)第九章老年人常見疾病與護(hù)理非出血性腦卒中（17個(gè)研究，115757例對象，901事件）出血性腦卒中（17個(gè)研究，115757例對象，751事件）附圖估計(jì)的日常舒張壓均值（引自：Lancet,1998,352:1801-1807)舒張壓mmHg舒張壓mmHg708090100708090100第九章老年人常見疾病與護(hù)理

（三）診斷特點(diǎn)

血壓評估的特殊問題:

“白大衣”效應(yīng)識別假性高血壓排除繼發(fā)性高血壓

第九章老年人常見疾病與護(hù)理

(四)治療高血壓的藥物

鈣拮抗劑硝苯地平緩釋片控釋片氨氯地平（絡(luò)活喜）非洛地平（波依定）拉西地平（樂息平）

第九章老年人常見疾病與護(hù)理

優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好如氨氯地平（絡(luò)活喜）可改善胰島素敏感性

副作用：面紅、心悸、頭痛、浮腫等第九章老年人常見疾病與護(hù)理血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACEI）

血管緊張素I

血管緊張素Ⅱ

小血管收縮、痙攣（血壓升高）

ACE第九章老年人常見疾病與護(hù)理

卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）福辛普利（蒙諾）西拉普利（一平蘇）培朵普利（雅施達(dá)）貝那普利（洛丁新）雷米普利（瑞泰）第九章老年人常見疾病與護(hù)理

優(yōu)點(diǎn)：降壓改善胰島素敏感性保護(hù)心功能保護(hù)腎功能副作用：干咳第九章老年人常見疾病與護(hù)理血管緊張素Ⅱ受體（AT1型）拮抗劑（沙坦類）

氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）伊貝沙坦（安博維）

第九章老年人常見疾病與護(hù)理β受體阻滯劑

倍他樂克索他洛爾（施泰可）比索洛爾（康可、博蘇）

第九章老年人常見疾病與護(hù)理利尿劑

雙氫克尿塞吲哚帕胺（壽比山、伊特安）副作用：低鉀第九章老年人常見疾病與護(hù)理復(fù)方制劑

復(fù)方降壓片北京Ｏ號珍菊降壓片

第九章老年人常見疾病與護(hù)理（五）治療特點(diǎn)近十年來，幾組老年（多在80歲以下）高血壓大型臨床試驗(yàn)表明:

降壓藥物對單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益，能使致死性與非致死性心血管意外明顯降低與成年高血壓相比，老年患者發(fā)生心血管意外的危險(xiǎn)性增大，但降壓治療受益也更明顯。有研究表明，高齡老年人（>80歲）高血壓采用降壓藥治療后，腦卒中、心肌梗死、心衰發(fā)生率明顯降低，但心血管死亡率未能降低

高齡老年人的高血壓是否需要治療，尚需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果才能定論第九章老年人常見疾病與護(hù)理

高血壓病的主要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管病致殘致死的危險(xiǎn)性老年高血壓患者也不例外，要達(dá)到這一目標(biāo)，不僅要積極降壓，而且要全面糾正心血管危險(xiǎn)因素根據(jù)年齡、靶器官損害等因素，成年人的降壓目標(biāo)是強(qiáng)調(diào)降至理想、正常血壓（<130/85mmHg），而老年人則要求降至正常高值（140/90mmHg）

第九章老年人常見疾病與護(hù)理

單純收縮期高血壓是老年高血壓的一個(gè)特殊類型，即高收縮壓、低舒張壓

當(dāng)舒張壓低于維持重要器官的灌注所需水平時(shí)，心血管病危險(xiǎn)性增加，所謂J曲線

目前有資料不支持J曲線的假說，但最近一組老年人單純收縮期高血壓研究表明，治療前平均舒張壓為77mmHg，降壓治療后舒張壓每降低5mmHg，心血管危險(xiǎn)性增加11%

提示老年單純收縮期高血壓仍然存在J曲線的現(xiàn)象

第九章老年人常見疾病與護(hù)理單純收縮期高血壓應(yīng)給予降壓治療，但要謹(jǐn)慎，不能使已經(jīng)低的舒張壓進(jìn)一步降低

由于現(xiàn)有降壓藥物對收縮壓和舒張壓都有降壓作用，目前正在探討改善大動脈擴(kuò)張性能的藥物，以降低收縮壓而不影響甚至改善舒張壓。初步研究，硝酸鹽類藥物有類似作用

第九章老年人常見疾病與護(hù)理近年來高血壓治療的重要進(jìn)展之一是重視非藥物治療，現(xiàn)已成為各級高血壓患者的治療基本方法1、2級低中危者先用非藥物治療，其中部分患者血壓能降至正常

超重、飲酒、高鈉飲食是高血壓的三大危險(xiǎn)因素

超重與血壓水平呈正相關(guān)，但未見有年齡上差異飲酒量越大血壓越高，老年人比成年人更加突出老年人對鈉很敏感，鈉攝入量與血壓呈正相關(guān)，鈉攝入量每增加l00mmol，血壓相應(yīng)升高4/2mmHg，而且鈉的升壓作用是隨增齡而增強(qiáng)有研究表明，單純的限鈉、運(yùn)動、減肥方案能使老年高血壓降低6/5mmHg第九章老年人常見疾病與護(hù)理（六）藥物治療的特殊性

1.不宜使用的藥物

老年人易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)避免使用強(qiáng)利尿劑、α受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，也不宜應(yīng)用利血平、可樂寧(可樂定)、甲基多巴等中樞性降壓藥第九章老年人常見疾病與護(hù)理2.藥物的選擇從總體上看，老年人使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于成年人，而β受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差。藥物選擇要考慮三方面因素：

①老年人病理改變?nèi)缪獕核脚c類型、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病等

②老年人的特殊生理改變?nèi)珞w位性低血壓、心輸出量、血容量、腎功能和智力改變等

③藥物特性單純收縮期高血壓首選利尿劑（降收縮壓優(yōu)于降舒張壓）、鈣通道阻滯劑；混合性高血壓的老年人首選ACEI第九章老年人常見疾病與護(hù)理3.小量開始、緩慢增量4.順序療法優(yōu)先5.聯(lián)合用藥

①利尿劑+ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑②利尿劑+β受體阻滯劑③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑④鈣通道阻滯劑+ACEI

第九章老年人常見疾病與護(hù)理一、護(hù)理評估1.健康史

1)內(nèi)在因素①大動脈粥樣硬化②外周血管阻力顯著升高③細(xì)胞外容量增加2)外在因素主要指不良的生活方式，如缺乏體育鍛煉、超重、中度以上飲酒、高鹽飲食等第九章老年人常見疾病與護(hù)理2.身體狀況老年高血壓病的表現(xiàn)與中青年有所不同，具體見于以下幾方面1)單純收縮期高血壓多見:單純收縮期高血壓比舒張壓更準(zhǔn)確地預(yù)測心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高1mmHg，死亡率也幾乎增加1%

2)血壓波動大:老年人一天內(nèi)血壓波動40/20mmHg以上，個(gè)別達(dá)90/40mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失

一年內(nèi)收縮壓可波動61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。老年人血壓波動范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評價(jià)，而且藥物選擇時(shí)需特別謹(jǐn)慎第九章老年人常見疾病與護(hù)理

3)并發(fā)癥多:隨著病情進(jìn)展，血壓持續(xù)升高，引起靶器官損害，最終導(dǎo)致各種并發(fā)癥

①與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎衰、主動脈夾層分離

②與加速動脈粥樣硬化有關(guān)：冠心病、一過性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動脈狹窄、周圍血管病第九章老年人常見疾病與護(hù)理4.致殘致死率高:老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13%，而成年人僅6.9%

從死因來看:

西方國家是心衰占首位，腦卒中和腎衰次之

我國則以腦卒中最多，其次是心衰和腎衰5.血壓評估的特殊問題:

“白大衣”效應(yīng)識別假性高血壓排除繼發(fā)性高血壓

第九章老年人常見疾病與護(hù)理3.輔助檢查

老年高血壓多為低腎素型，表現(xiàn)為血漿腎素活性、醛固酮水平、細(xì)胞外液容量、β受體數(shù)目及反應(yīng)性均低第九章老年人常見疾病與護(hù)理二、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施

治療護(hù)理的主要目標(biāo)是最大限度地降低心血管病死亡和致殘的總危險(xiǎn)，提高老年高血壓病人的生活質(zhì)量。具體措施如下:1.一般護(hù)理

1)膳食指導(dǎo)為控制或減輕體重，膳食上應(yīng)控制熱量的攝入，限制鈉鹽，減少膳食脂肪同時(shí)應(yīng)戒煙限酒，戒煙限酒指絕對不吸煙，酒限量飲用，越少越好，我國建議老年人乙醇每日的限制量為：男性＜20～30g，女性＜15～20g第九章老年人常見疾病與護(hù)理2)適當(dāng)運(yùn)動根據(jù)老人的身體耐受情況，指導(dǎo)其做適量的運(yùn)動，運(yùn)動量及運(yùn)動方式的選擇以運(yùn)動后自我感覺良好、體重保持理想為標(biāo)準(zhǔn)3)病情監(jiān)測老年人血壓波動較大，所以應(yīng)多次測量血壓，同時(shí)注意觀察有無靶器官損傷的征象第九章老年人常見疾病與護(hù)理2.用藥護(hù)理為了將血壓降至140／90mmHg以下，正確使用降壓藥很重要，老年人在用藥時(shí)要注意避免選用可引發(fā)直立性低血壓、抑郁癥或?qū)π募∮幸种谱饔?、使心跳減慢的藥物用量宜從小劑量開始，逐漸加量，并以能控制血壓的最小劑量維持最好使用一天一次給藥且降壓作用能持續(xù)24h的藥物對血壓增高已多年者，應(yīng)以逐漸降壓為宜第九章老年人常見疾病與護(hù)理

3.心理調(diào)適老年高血壓病人的情緒波動會進(jìn)一步加重病情，故應(yīng)鼓勵老人使用正向的調(diào)適方法，如通過與家人、朋友間建立良好的關(guān)系得到情緒支持，從而獲得愉悅的感受第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理(六)

第八節(jié)老年冠心病病人的護(hù)理老年冠心病第九章老年人常見疾病與護(hù)理

老年冠心病病人的臨床特點(diǎn)：①病史長、病變累及多支血管，常有陳舊性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全②可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性心絞痛，也可以急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）為首發(fā)癥狀③常伴有高血壓、糖尿病、阻塞性肺氣腫等慢性疾?、芏啻嬖谄鞴俟δ芡诵行圆∽儯缧呐K瓣膜退行性變、心功能減退等。由于上述原因，老年冠心病病人發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)性相對較大第九章老年人常見疾病與護(hù)理1979年WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型

因心絞痛是冠心病最常見的類型，而老年急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率較一般成人高，且高齡者AMI的病死率較高

本節(jié)重點(diǎn)介紹“老年人心絞痛”和“老年人AMI”的護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理斑塊第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理第九章老年人常見疾病與護(hù)理一、護(hù)理評估（一）健康史

1.老年人心絞痛的發(fā)病誘因包括勞累、激動、飽餐、受寒或急性循環(huán)衰竭

2.老年人AMI的發(fā)病因素與中青年不同，缺乏體育鍛煉及社交活動是老年人AMI的主要危險(xiǎn)因素。老年AMI發(fā)作的誘因少于中青年，?？稍谛菹⒒蛩哌^程中發(fā)生。第九章老年人常見疾病與護(hù)理（二）身體狀況

1.老年人心絞痛老年人心絞痛表現(xiàn)多不典型，以不穩(wěn)定性心絞痛為多疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位。由于痛覺減退，其疼痛程度往往較輕，而疼痛以外的癥狀，如氣促、疲倦、喉部發(fā)緊、左上肢酸脹、燒心等表現(xiàn)較多第九章老年人常見疾病與護(hù)理

2.老年人急性心肌梗死

（1）胸痛不典型：老年AMI的表現(xiàn)不典型，有的老人可表現(xiàn)為無痛性心肌梗死有的老人表現(xiàn)為牙、肩、腹等部位的疼痛或出現(xiàn)胸悶、惡心、休克、意識障礙等表現(xiàn)第九章老年人常見疾病與護(hù)理

（2）并發(fā)癥多：老年AMI病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于中青年，其中室壁瘤的發(fā)生率是中青年的2倍70歲以上的心肌梗死病人心臟破裂的發(fā)生率較中青年高3倍

水電解質(zhì)失衡發(fā)生率為56.7％（中青年31.3％）

院內(nèi)感染發(fā)生率為20.4％（中青年5.7％）

（3）其他：老年AMI病人非Q波性心肌梗死較多，再梗及梗死后心絞痛發(fā)生率高，且易發(fā)生心肌梗死擴(kuò)展。第九章老年人常見疾病與護(hù)理（三）輔助檢查

1.心電圖老年AMI病人的心電圖可僅有ST-T改變，而無病理性Q波

2.心肌酶老年AMI病人的心肌酶可顯示不同于中青年的特點(diǎn)：肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及乳酸脫氫酶（LDH）峰值延遲出現(xiàn)，CK和AST峰值持續(xù)時(shí)間長，CK峰值低第九章老年人常見疾病與護(hù)理二、護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施

老年人心絞痛治療護(hù)理目標(biāo)是控制心絞痛的發(fā)作，提高運(yùn)動耐量，延緩冠脈粥樣硬化的進(jìn)展，改善生活質(zhì)量

老年人AMI治療護(hù)理目標(biāo)是挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，保護(hù)和維持心臟功能，減少并發(fā)癥的危害，使老人度過急性期后保持盡可能多有功能的心肌第九章老年人常見疾病與護(hù)理（一）老年心絞痛病人的護(hù)理

1.防止誘因日常生活中根據(jù)老人的心功能狀態(tài)合理安排活動，避免過度勞累保持樂觀、穩(wěn)定的情緒養(yǎng)成少食多餐的習(xí)慣天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)注意防寒保暖

2.監(jiān)測病情嚴(yán)密觀察胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時(shí)監(jiān)測生命體征、心電圖的變化，注意有無急性心肌梗死的可能第九章老年人常見疾病與護(hù)理

3.用藥護(hù)