上年度患者意外事件分析與改進(jìn)報(bào)告

第第2頁共12頁2019年患者出現(xiàn)意外事件分析改進(jìn)報(bào)告為提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范護(hù)理不良事件的發(fā)生，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)將我院2019年護(hù)理不良事件原因分析及改進(jìn)措施總結(jié)報(bào)告如下：一、2019年護(hù)理不良事件匯總表1 2019年護(hù)理不良事件分類匯總表類科別室急診科兒科病區(qū)內(nèi)科病區(qū)外科病區(qū)婦產(chǎn)科病區(qū)手術(shù)室消毒供應(yīng)室門診護(hù)理合計(jì)管路滑脫11125跌倒/墜床4217112壓瘡事件112職業(yè)暴露針刺傷213用藥錯(cuò)誤44312藥物外滲221521311125投訴11212313127、12119合計(jì)1291012108二、2019年護(hù)理不良事件總體分析圖1 2019年護(hù)理不良事件分類匯總圖表2 2019年護(hù)理不良事件科室上報(bào)情況從圖表1-2可以看出：2019年各科室上報(bào)的72例護(hù)理不良事件中，管路滑脫、跌倒/墜床、用藥錯(cuò)誤、藥物外滲、醫(yī)療設(shè)備事件較多。圖表3 2019年護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分布情況圖42019年護(hù)理不良事件分級(jí)圖表52019年發(fā)生護(hù)理不良事件的護(hù)理人員能級(jí)情況圖表6 2019年護(hù)理不良事件各月各科室上報(bào)情況從圖表3～6年發(fā)生不良事件7247%和占N12、夜間時(shí)段人力資源相對(duì)不足和夜班護(hù)士疲勞，內(nèi)科居多，內(nèi)容特點(diǎn)老年人為主，多數(shù)無陪人，跌倒墜床、管路滑脫易發(fā)生在此時(shí)段。3、N1級(jí)護(hù)士較多，護(hù)理技術(shù)操作不熟練、預(yù)見性差、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、?？浦R(shí)欠缺等。三、2019年護(hù)理不良事件原因分析及整改措施2018年護(hù)理不良事件共計(jì)72計(jì)第5第5頁共12頁第第12頁共12頁1.2 改進(jìn)措施：1.2.1護(hù)理部及時(shí)科主任溝通，要求每日醫(yī)護(hù)共同評(píng)估拔管指征。1.2.2護(hù)理部與藥劑科溝通，建議引進(jìn)多種型號(hào)和材質(zhì)較軟的尿管，以增加患者象。1.2.4及時(shí)督查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理措施落實(shí)情況，加強(qiáng)巡回，必要時(shí)給予保護(hù)性約束1.2.5建議引進(jìn)二次固定膠布，在科內(nèi)培訓(xùn)二次固定方法。1.2.6聽取患者主訴，及時(shí)處理疼痛與不適感。1.2.6嚴(yán)格落實(shí)《保留尿管管理規(guī)定》及胃管管理規(guī)定，培訓(xùn)留置針維護(hù)知識(shí)，班班交接，有記錄，護(hù)士長(zhǎng)不定期督查。1.2.8護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科內(nèi)工作實(shí)行彈性排班，合理分配各班次護(hù)士。2、跌倒/墜床2.1原因分析：2.2改進(jìn)措施：2.2.1及時(shí)向患者及其家屬告知可能跌倒的危險(xiǎn)性，提高健康教育知曉率。2.2.3鼓勵(lì)護(hù)理人員經(jīng)常與患者及家屬交談，及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)給于專業(yè)性及嚴(yán)重后果。2.2.4與后勤科建議定期對(duì)床護(hù)欄進(jìn)行維修，壞的及時(shí)維修，以減少病人下床時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。2.2.5將患者需要的物品放于隨手可得處。教育患者遵循起床三部曲，不能立即高度在床前痰盂內(nèi)大小便，陪人做好清潔護(hù)理。2.2.6通過發(fā)放宣教資料、走廊張貼防跌到圖示等形式，對(duì)家屬和患者進(jìn)行自我防范意識(shí)宣教，同時(shí)避免更換家屬后對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)不了解。2.2.724小時(shí)留陪，杜絕請(qǐng)假外出就餐。2.2.8做好主動(dòng)護(hù)理，定時(shí)巡查病房，盡力幫助患者解決問題。2.2.93特殊藥物外滲藥藥物外滲人選擇血管不恰當(dāng)入廁未注意保護(hù) 巡視流于形式年齡大宣教不到位護(hù)士人選擇血管不恰當(dāng)入廁未注意保護(hù) 巡視流于形式年齡大宣教不到位護(hù)士輸注藥物知識(shí)掌握不全病人穿衣較厚風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差未充分評(píng)估血管知識(shí)缺乏遵醫(yī)行為差留置針費(fèi)用高留置針材質(zhì)差藥物風(fēng)險(xiǎn)警示教育不夠天氣冷血管收縮天冷穿衣多衣袖摩擦新來人員技術(shù)培訓(xùn)不到位藥物滲透壓高刺激性大留置針敷貼粘性不夠固定不牢未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理人力資源不足 輸注相關(guān)藥物知識(shí)不掌握夜間燈管暗料 環(huán) 法3.2改進(jìn)措施：3.2.3避免藥物外滲。3.2.4護(hù)理部及科室組織護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)考核，提高靜脈穿刺一次成功率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。3.2.5手（足）背等處。盡量不使用下肢靜脈。3.2.6使用特殊藥物時(shí)，注藥過程中隨時(shí)觀察穿刺部位有無腫脹，靜脈推注給藥時(shí)，每注射3～4mL應(yīng)回抽一次，以檢查有無回血。3.2.7加強(qiáng)宣教①告知病人在輸注特殊藥物時(shí)，盡量減少活動(dòng)，以免針頭移位，造成外滲。造成藥液外滲。3.2.83.2.8護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)輸注特殊藥物病人的督查。4、用藥錯(cuò)誤事件：4.1原因分析4.1.1醫(yī)囑執(zhí)行制度不到位。4.1.2護(hù)理人員查對(duì)方法不到位，僅適用查看腕帶或床頭牌，或者忙于治療，未仔細(xì)核對(duì)藥物，未看清就更換輸液，造成用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生。4.1.2落實(shí)分級(jí)護(hù)理不到位，巡視不到位，因?yàn)槊⑤斠悍旁诓∪溯斠杭由?，護(hù)士忙不過來，病人自己更換。造成極大隱患。4.1.3未加強(qiáng)身份識(shí)別制度落實(shí)。4.1.4藥物作用及副作用及相關(guān)藥物知識(shí)掌握不牢。4.2改進(jìn)措施：4.2.1護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)理人員思想教育，嚴(yán)格執(zhí)行用藥醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑輸液用藥，落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度，查對(duì)制度。4.2.2工作再忙不能忽視對(duì)病人的查對(duì)方法，熟悉液體更換流程，使用2種及以上查對(duì)方法，年老嬰幼兒特殊病人，使用手腕帶，核對(duì)床頭卡及手腕帶。忙亂，造成巡視不到位。4.2.5禁止同時(shí)拿2個(gè)病人輸液更換，防止用藥錯(cuò)誤。5、醫(yī)療設(shè)備事件5.1.1、醫(yī)療設(shè)備科未及時(shí)下病房臨床一線維護(hù)設(shè)備及物資供應(yīng)。5.1.2庫房很多物品已經(jīng)老化未及時(shí)清理，特別是水瓶。5.1.3護(hù)理人員交接班落實(shí)不到位，物品交接未關(guān)注性能狀況。5.1.4護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)管理不嚴(yán)格。5.2改進(jìn)措施5.2.1護(hù)理部與設(shè)備科聯(lián)系，對(duì)設(shè)備輸液架、水瓶，對(duì)接車等及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)維修，避免在使用中造成病人傷害。5.2.2護(hù)理人員對(duì)庫房用品經(jīng)常檢查排除隱患，不能使用立即更換新的。發(fā)給病人使用的確保正常狀態(tài)。5.2.3落實(shí)交接班制度，護(hù)理人員接班包括物品性能狀態(tài)。5.2.4護(hù)理部與后勤采購人員協(xié)調(diào)盡量采購質(zhì)量過關(guān)產(chǎn)品，庫房經(jīng)常檢查是否有老化現(xiàn)象，發(fā)出去物品保證正常使用。6、標(biāo)本采集事件6.1原因分析6.1.1護(hù)理人員標(biāo)本特殊注意事項(xiàng)不熟知。6.1.3標(biāo)本貼標(biāo)簽未核對(duì)操作錯(cuò)誤。6.1.4護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部督導(dǎo)不嚴(yán)格。6.2改進(jìn)措施6.2.1加強(qiáng)培訓(xùn)使護(hù)理人員熟悉標(biāo)本采集注意事項(xiàng)。6.2.2下班前檢查工作是否完成，病人多時(shí)，治療較多，容易漏項(xiàng)，做完一項(xiàng)工作，及時(shí)打鉤在交接班記錄上，6.2.3采集標(biāo)本前將標(biāo)簽完全貼好核對(duì)無誤方可去床邊采集，禁止同時(shí)采集2個(gè)血標(biāo)本，放置錯(cuò)亂。7、針刺事件:7.1原因分析7.1.1護(hù)理人員院感知識(shí)培訓(xùn)不到位，針刺傷處理流程不熟練。7.1.2護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。7.1.3上午治療多輸液更換鹽水拔針較多，容易手忙腳亂。7.1.4護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念不強(qiáng)。7.2改進(jìn)措施7.2.1在科內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)培訓(xùn)，院感知識(shí)，有關(guān)針刺傷處理流程，所有護(hù)理人員熟練本人根據(jù)情況注射免疫球蛋白，7.2.2及時(shí)匯報(bào)院感科做