神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)護(hù)理專家共識解讀

《神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)護(hù)理》專家共識共識解讀某某某腸內(nèi)喂養(yǎng)護(hù)理評估01#ONE#TOW營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查#THREE營養(yǎng)狀態(tài)評估#FOUR吞咽功能評估04020305#FIVE急性胃腸損傷意識障礙嚴(yán)重程度的評估意識障礙程度的評估神經(jīng)重癥患者常伴有意識障礙，其嚴(yán)重程度與腸內(nèi)喂養(yǎng)關(guān)系密切，意識障礙越重，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率越低。推薦1：GCS評分，進(jìn)行評估，若評估有局限性。推薦2：可啟動FOUR評分進(jìn)行意識障礙嚴(yán)重程度的評估。尤其是氣管插管、人工氣道且不能用言語表達(dá)的患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦1：使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，≥3分的患者需48h內(nèi)使用EN支持，<3分患者1周后再次篩查（2級證據(jù)，A級推薦）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查推薦2：使用重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分（Nutric）評估，≥5分（不含IL-6），為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需接受EN支持（2級證據(jù)，A級推薦）因推薦1存在局限性：病情危重或者水腫、腹水等會直接影響體重的測量，意識障礙者不能回答問題。病情危重?zé)o法準(zhǔn)確獲得實(shí)際體質(zhì)指數(shù)（BMI）。營養(yǎng)狀態(tài)評估推薦：定期進(jìn)行患者身高、體重、BMI，采用皮脂厚度計(jì)對肱三頭肌皮褶厚度的測量（2級證據(jù)，A級推薦）體重減輕、食欲減退、肌肉狀況評估，也可作為營養(yǎng)不良的評價(jià)指標(biāo)。肱三頭肌皮褶厚度：裸露被測部位；找到肩峰、尺骨鷹嘴，并標(biāo)記兩點(diǎn)連線中點(diǎn)；在該皮褶厚度提起的下方用皮褶計(jì)測量其厚度，把右拇指松開皮褶計(jì)卡鉗鉗柄，鉗尖部充分夾住皮褶；在皮褶指針快速回落后立即讀數(shù)。要連續(xù)測量3次，精確到0.1mm。吞咽功能評估吞咽是一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)生理過程：可分為5期。認(rèn)知期:做好進(jìn)食準(zhǔn)備。食物信息輸送到大腦皮層，引起消化液分泌和張口動作。準(zhǔn)備期：食物在口腔形成食團(tuán)。病損后，食物不易咀嚼，易滯留在口腔。口腔期：咀嚼食團(tuán)送入咽部。軟腭上抬，與咽后壁相接，封鎖上咽與中咽的間隙。咽期：吞咽的關(guān)鍵。食團(tuán)經(jīng)軟腭入咽，引起肌肉收縮，此時(shí)軟腭，會厭分別關(guān)閉鼻咽通道，咽部氣管通道，呼吸暫停，食管上口張開，食團(tuán)擠入食道。食管期：食團(tuán)由食管向胃移送。通過食管蠕動，將食團(tuán)移送到胃部。吞咽功能評估對意識清醒（無氣管插管）伴有神經(jīng)性球麻痹癥狀的患者推薦1：使用改良洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行早期吞咽功能的評定（1級證據(jù)，A級推薦）推薦2：先給予3ml水試飲，無嗆咳再飲30ml，進(jìn)行吞咽障礙評估（5級證據(jù)，B級推薦）推薦3：洼田飲水試驗(yàn)1~2級的患者可經(jīng)口進(jìn)食（5級證據(jù)，A級推薦）≥3級管飼喂養(yǎng)推薦4：可疑2級或3級患者使用V-VST確定經(jīng)口進(jìn)食最適合的食物容積和粘稠度（5級證據(jù)，B級推薦）急性胃腸損傷（AGI）評估歐洲重癥協(xié)會胃腸障礙工作組：2013年提出急性胃腸損傷，并推出AGI評估標(biāo)準(zhǔn)AGI分級內(nèi)容一級為自限性階段，有胃腸功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)較大二級（胃腸功能紊亂）通過干預(yù)措施能夠重建胃腸功能三級（胃腸功能衰竭）胃腸功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)四級急劇出現(xiàn)并立即危及生命的胃腸功能障礙等級越高，病情越重，死亡率越高，胃腸功能衰竭患者病死率越高。急性胃腸損傷（AGI）評估護(hù)士需密切觀察不同AGI分級下腸內(nèi)喂養(yǎng)后患者的耐受性一級：首日以25ml/h啟動EN。二級：15ml/h啟動且12h評估一次耐受性。三級：10ml/h啟動，且每12h評估一次耐受性。四級：暫時(shí)不考慮EN。喂養(yǎng)方式的選擇指南：當(dāng)前階梯治療不能滿足60%目標(biāo)能量需求量3-5d時(shí)，應(yīng)選擇上一階梯。喂養(yǎng)方式：首選飲食+營養(yǎng)教育；后依次向上階梯選擇?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）部分腸內(nèi)（PEN）+部分腸外營養(yǎng)（PPN）全腸外營養(yǎng)（TPN）喂養(yǎng)方式的推薦推薦1：推薦護(hù)士每班至少評估1次患者經(jīng)口攝入量（專家共識，B級推薦）推薦2：能力與蛋白攝入量在總需求量的50%~70%/d時(shí)，應(yīng)提供口服營養(yǎng)補(bǔ)充（400~900kcal/d）作為額外的營養(yǎng)補(bǔ)充，并動態(tài)觀察營養(yǎng)指標(biāo)變化（5級證據(jù)，B級推薦）鼻胃管的置入推薦意見：推薦洼田飲水試驗(yàn)3級以上、意識障礙、氣管插管患者放置胃管（專家共識，B級推薦）成人可選擇聚氨酯或硅膠小口徑材質(zhì)（F14）的鼻胃管（2級證據(jù)，A級推薦）置入時(shí)測量眉心到臍的距離，使胃管末端到達(dá)或接近幽門。首次置入推薦采用X線（金標(biāo)準(zhǔn)）確定胃管位置（1級證據(jù)，A級推薦），也可用超聲法判斷（2級證據(jù)，B級推薦）喂養(yǎng)過程中4h評估1次管路位置（3級證據(jù)，B級推薦）日常維護(hù)時(shí)，避免單獨(dú)采用胃內(nèi)容物PH值測定法、二氧化碳濃度測定法、肉眼觀察胃內(nèi)容物、聽氣過水聲等方法判斷胃管位置，推薦采用綜合方法進(jìn)行判斷（專家共識，B級推薦）營養(yǎng)液保存推薦意見：營養(yǎng)液開封后，宜在常溫下使用或保存<4h（4級證據(jù)，A級推薦），4℃下保存<24h，防止腹瀉發(fā)生。配制的EN制劑常溫保存不宜>4h，超過4h應(yīng)置于冰箱冷藏，24h未用完應(yīng)棄去（1級證據(jù)，A級推薦）營養(yǎng)液與靜脈藥液分開放置，需要補(bǔ)充蛋白粉患者，護(hù)士需根據(jù)說明進(jìn)行控溫配制（專家共識，B級推薦）營養(yǎng)液輸注時(shí)注意事項(xiàng)推薦意見：患者管飼喂養(yǎng)時(shí)床頭抬高≥30°（1級證據(jù)，A級推薦）起始營養(yǎng)液輸注速度20~50ml/h，次日增至80~100ml/h，3~5d增至患者所需目標(biāo)全量（專家共識，B級推薦）高血糖患者輸注營養(yǎng)液時(shí)，血糖目標(biāo)維持在8.3~10mmol/L，避免血糖過低（<8mmol/L）（1級證據(jù)，A級推薦）使用EN泵進(jìn)行持續(xù)管飼喂養(yǎng)（2級證據(jù)，A級推薦），并懸掛“腸內(nèi)營養(yǎng)液”標(biāo)識（專家共識，B級推薦）并發(fā)癥的識別與護(hù)理腹瀉，推薦：識別：患者排便次數(shù)>3次/d，糞便含水量在80%以上且不成形（5級證據(jù)，B級推薦）低蛋白血癥、高血糖、胃腸道感染、長期大量使用抗生素、EN配方不耐受、EN給予前禁食、使用含山梨醇、抑酸劑藥物和糞便軟化劑的患者（2級證據(jù)，B級推薦）護(hù)理：使用Hart腹瀉計(jì)分法評估患者腹瀉程度（2級證據(jù)，A級推薦）并發(fā)癥的識別與護(hù)理Hart腹瀉計(jì)分表：

腹瀉評分：按照Hart等提出的半定量計(jì)分法，對24h內(nèi)每次糞便評分值予以相加得到24h總值≥12分定位腹瀉存在。并發(fā)癥的識別與護(hù)理腹瀉，護(hù)理：第一時(shí)間上報(bào)腹瀉情況，及時(shí)準(zhǔn)確留取化驗(yàn)標(biāo)本，肛周皮膚涂抹皮膚屏障保護(hù)劑（專家共識，B級推薦）預(yù)防IAD的干預(yù)措施：清潔→保護(hù)→修復(fù)→預(yù)防感染營養(yǎng)液在恒溫下（24±1.5℃）放置12h后次日給予輸注（2級證據(jù)，B級推薦）老年腹瀉患者營養(yǎng)液溫度宜接近正常體溫，可維持在38~42℃（專家共識，B級推薦）并發(fā)癥的識別與護(hù)理便秘，推薦：識別：患者排便次數(shù)<3次/周或<0次/3d，伴有排便費(fèi)力、次數(shù)減少、大便硬結(jié)、肛門直腸堵塞、腹脹等。常見腦血管疾病、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷、自主神經(jīng)病變及長期臥床、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗驚厥藥物使用的患者（5級證據(jù)，A級推薦）護(hù)理：使用含膳食纖維的營養(yǎng)液或添加益生菌進(jìn)行EN，應(yīng)用胃動力藥物進(jìn)行干預(yù)，使用容積性、滲透性藥物治療輕、中度便秘。護(hù)士需觀察便秘環(huán)境情況，病情穩(wěn)定者可早期活動（專家共識，B級推薦）使用腹部按摩法促進(jìn)排便（2級證據(jù)，B級推薦）并發(fā)癥的識別與護(hù)理腹脹，推薦：識別：表現(xiàn)為腸鳴音減弱、腹脹膨隆、叩診為鼓音等。易引起胃腸黏膜局部酸中毒、水腫、缺氧以及腸麻痹、腸腔擴(kuò)張。常見于GCS≤8分、機(jī)械通氣患者（2級證據(jù)，B級推薦）護(hù)理：使用肛管排氣、灌腸、導(dǎo)泄等方法糾正腹脹，嚴(yán)重時(shí)禁食給予胃腸減壓。腹脹與腹內(nèi)壓（IAP）關(guān)系密切，推薦監(jiān)測膀胱內(nèi)壓反應(yīng)IAP，IAP為I級時(shí)維持原有EN輸注速度，每6h復(fù)查1次；II級時(shí)避免床頭抬高>30°，減慢營養(yǎng)液輸注速度50%，每6h觀察1次、攝腹平片排便腸梗阻；III級時(shí)暫停EN（2級證據(jù)，B級推薦）（1級：12-15mmHg；2級：16-20mmHg；3級：21-25mmHg；4級>25mmHg）并發(fā)癥的識別與護(hù)理胃潴留，推薦：識別：由于胃內(nèi)容物積聚而未及時(shí)排空，GRV≥100ml時(shí)考慮胃潴留發(fā)生，常見于大面積腦梗死、低溫、低血壓、休克、低血鉀、GCS評分≤8分、高血糖、機(jī)械通氣等患