正安縣社會(huì)散居孤兒及事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童家庭監(jiān)護(hù)能力和安全環(huán)境評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷附有答案

2021年正安縣社會(huì)散居孤兒及事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童家庭監(jiān)護(hù)能力和安全環(huán)境評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷[復(fù)制]

您好!為了解正安縣社會(huì)散居孤兒及事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童家庭監(jiān)護(hù)能力和安全環(huán)境，我們?cè)诳h民政部門(mén)指導(dǎo)下，制作了本評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷，希望能夠得到您的大力支持。本調(diào)查數(shù)據(jù)信息除上報(bào)民政部門(mén)用于兒童救助保護(hù)工作調(diào)研外，不會(huì)有任何泄露。非常感謝您能夠參加調(diào)查！

正安縣春暉社會(huì)工作服務(wù)中心

聯(lián)系電話、兒童基本材料1.姓名[填空題]*_________________________________2.性別[單選題]*○男○女3.兒童年齡[單選題]*○6歲及以下○6—10歲○10—14歲○14歲以上4.監(jiān)護(hù)人情況[單選題]*○姓名_________________*○與兒童關(guān)系_________________*○手機(jī)號(hào)碼_________________*5.所屬地區(qū)[單選題]*○鳳儀街道○安場(chǎng)鎮(zhèn)○和溪鎮(zhèn)○芙蓉江鎮(zhèn)○瑞濠街道○楊興鎮(zhèn)○新洲鎮(zhèn)○碧峰鎮(zhèn)○小雅鎮(zhèn)○廟塘鎮(zhèn)○格林鎮(zhèn)○中觀鎮(zhèn)○流渡鎮(zhèn)○市坪鄉(xiāng)○謝壩鎮(zhèn)○土坪鎮(zhèn)○樂(lè)儉鎮(zhèn)○瑞溪鎮(zhèn)○桴焉鎮(zhèn)○班竹鎮(zhèn)6.救助類(lèi)型[多選題]*□孤兒□事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童□其他_________________*7.身體情況[單選題]*○健康○殘疾○患病○其他_________________*8.殘疾類(lèi)型[單選題]*○視力○聽(tīng)力○言語(yǔ)○肢體○智力○精神○多重_________________*依賴于第7題第2個(gè)選項(xiàng)9.殘疾級(jí)別[單選題]*○一級(jí)○二級(jí)○三級(jí)○四級(jí)依賴于第7題第2個(gè)選項(xiàng)10.患病類(lèi)型[單選題]*○白血病○心臟病○癲癇○惡性腫瘤○其他_________________*依賴于第7題第3個(gè)選項(xiàng)11.接受教育情況[單選題]*○未入園○幼兒園○小學(xué)○初中○職中○高中○大學(xué)/?？啤疠z學(xué)_________________*寫(xiě)明輟學(xué)的大概時(shí)長(zhǎng)或時(shí)間○休學(xué)_________________*休學(xué)原因與休學(xué)時(shí)間或時(shí)長(zhǎng)○特殊教育○康復(fù)○適齡入學(xué)兒童未入學(xué)，原因_________________*○其他_________________*12.學(xué)校寄宿[單選題]*○是○否○其他_________________*依賴于第11題第3;4;5;6;7;10;11個(gè)選項(xiàng)二、兒童行為評(píng)估13.日常行為[單選題]*○較好：兒童未發(fā)現(xiàn)不良情緒、行為問(wèn)題，學(xué)習(xí)、生活情況正?！鹨话恪鸩?4.日常行為（B一般）[多選題]*□輕微情緒、行為問(wèn)題□偶爾遲到或缺課□曾有離家未歸記錄□輕微行為偏差□兒童因殘疾、疾病，自理以及行為能力較弱□其他_________________*依賴于第13題第2個(gè)選項(xiàng)15.日常行為(C差)[多選題]*□嚴(yán)重情緒、行為問(wèn)題□嚴(yán)重學(xué)校適應(yīng)問(wèn)題或輟學(xué)□經(jīng)常或目前離家出走□經(jīng)常喝酒□有偷竊行為□違法行為□兒童因重殘、重疾無(wú)法自理及行動(dòng)□其他_________________*依賴于第13題第3個(gè)選項(xiàng)三、監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力評(píng)估

（一）監(jiān)護(hù)人家庭與健康狀況評(píng)估16.主要監(jiān)護(hù)人是[單選題]*○父親/母親○祖父/母○外祖父/母○兄長(zhǎng)/姐姐○叔叔/伯父/姑姑○姨媽/舅舅○其他_________________*17.平時(shí)與誰(shuí)一起生活[多選題]*□父親□母親□爺爺/奶奶□外祖父/母□哥哥/姐姐□叔叔/伯父/姑姑□姨媽/舅舅□弟弟/妹妹□其他18.監(jiān)護(hù)人婚姻狀況[單選題]*○已婚○再婚○離異○喪偶○分居○父母雙亡○其他_________________*19.監(jiān)護(hù)人文化程度[矩陣單選題]*小學(xué)及以下初中高中或中專大專及以上其他父親○○○○○母親○○○○○其他監(jiān)護(hù)人○○○○○20.主要監(jiān)護(hù)人的年齡[矩陣單選題]*18-30歲31-45歲46-60歲61-70歲70歲及以上其他父親○○○○○○母親○○○○○○其他主要監(jiān)護(hù)人○○○○○○21.監(jiān)護(hù)人的狀態(tài)[矩陣單選題]*在家并健康死亡失蹤失聯(lián)重病重殘服刑在押戒毒長(zhǎng)期在外務(wù)工其他父親的狀態(tài)○○○○○○○○○○母親的狀態(tài)○○○○○○○○○○其他主要監(jiān)護(hù)人○○○○○○○○○○22.主要監(jiān)護(hù)人的身體狀況如何[單選題]*○非常健康○比較健康○不很健康○極不健康○患有慢性病○患有重疾○殘疾○其他_________________*23.監(jiān)護(hù)人殘疾類(lèi)型[單選題]*○視力○聽(tīng)力○言語(yǔ)○肢體○智力○精神○多重依賴于第22題第7個(gè)選項(xiàng)24.監(jiān)護(hù)人殘疾程度[單選題]*○一級(jí)○二級(jí)○三級(jí)○四級(jí)依賴于第22題第7個(gè)選項(xiàng)（二）兒童家庭經(jīng)濟(jì)能力評(píng)估25.經(jīng)濟(jì)年收入水平[單選題]*○無(wú)收入○0.5萬(wàn)以下○0.5萬(wàn)-1萬(wàn)○1萬(wàn)-3萬(wàn)○3萬(wàn)-5萬(wàn)○5萬(wàn)-8萬(wàn)○8萬(wàn)-12萬(wàn)○12萬(wàn)以上26.家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源[多選題]*□政府救助□親朋接濟(jì)□工資、年薪所得□住房補(bǔ)貼□股息紅利及股息所得□種植、養(yǎng)殖、加工等勞務(wù)收入□贍養(yǎng)、撫(扶)養(yǎng)費(fèi)；□退休費(fèi)□生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所得□土地承包權(quán)流轉(zhuǎn)收益、財(cái)產(chǎn)租賃或變賣(mài)收入，集體分紅和股息；□其他所得：_________________*27.享受救助情況[多選題]*□享受低保□享受孤兒/事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)保障金□醫(yī)療救助□住房救助□殘疾人生活補(bǔ)貼□殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼□臨時(shí)救助□無(wú)□其他_________________*（三）生活保障情況28.衣著與衛(wèi)生保障[單選題]*○A較好：兒童的穿著與自己的年齡、身高以及當(dāng)下的季節(jié)相符，衣服是根據(jù)兒童買(mǎi)的新衣服，衣服以及個(gè)人衛(wèi)生情況干凈、整潔。○B(yǎng)一般：監(jiān)護(hù)人為兒童提供基本的衣服，衣服多為他人贈(zèng)送或已穿多年，衛(wèi)生情況一般○C較差：監(jiān)護(hù)人不能為兒童提供季節(jié)和年齡相符的衣服，或兒童衣著與身體衛(wèi)生狀況比較臟亂差。29.食物保障[單選題]*○A較好：監(jiān)護(hù)人提供一日三餐，食物營(yíng)養(yǎng)、分量滿足兒童基本需求○B(yǎng)一般：監(jiān)護(hù)人可能提供食物不規(guī)律或營(yíng)養(yǎng)、分量未滿足兒童基本需求，未發(fā)現(xiàn)明顯影響○C差：監(jiān)護(hù)人不愿意或無(wú)法提供食物滿足兒童基本需求，已造成明顯影響30.醫(yī)療保障[單選題]*○A較好：監(jiān)護(hù)人能幫助患病兒童接受應(yīng)有的診治，或幫助殘疾兒童進(jìn)行必要的醫(yī)治康復(fù)○B(yǎng)一般：監(jiān)護(hù)人可能無(wú)法幫助患病兒童接受應(yīng)有的診治，或幫助殘疾兒童進(jìn)行必要的醫(yī)治康復(fù)，未發(fā)現(xiàn)明顯的影響○C差：患病兒童未得到應(yīng)有的診治，或殘疾兒童未進(jìn)行必要的醫(yī)治康復(fù)，已造成明顯影響31.居住環(huán)境[單選題]*○A非常好：監(jiān)護(hù)人為兒童提供固定居所，居住環(huán)境非常整潔，生活設(shè)施非常齊全○B(yǎng)較好：監(jiān)護(hù)人為兒童提供固定居所，居住環(huán)境較整潔，基本設(shè)施欠缺○C一般：監(jiān)護(hù)人為兒童提供固定居所，居住環(huán)境臟、亂，或缺少必要設(shè)施○D差：兒童無(wú)固定居所，安全無(wú)保障32.教育保障[單選題]*○A非常好：監(jiān)護(hù)人為兒童提供提高其智力、健康水平的受教育機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)兒童學(xué)習(xí)○B(yǎng)較好：監(jiān)護(hù)人為兒童提供符合其智力、健康水平的基本的受教育的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)兒童學(xué)習(xí)○C一般：監(jiān)護(hù)人為兒童提供基礎(chǔ)的受教育的機(jī)會(huì)，但對(duì)兒童接受教育的態(tài)度消極，兒童缺乏教育資源支持○D差：監(jiān)護(hù)人無(wú)法/拒絕為兒童提供符合其智力、健康水平的受教育機(jī)會(huì)（四）監(jiān)護(hù)人心理/行為狀況評(píng)估33.監(jiān)護(hù)人身心狀況[單選題]*○較好：監(jiān)護(hù)人身心正常，能履行基本監(jiān)護(hù)職責(zé)○一般：監(jiān)護(hù)人患病、殘疾或有行為情緒問(wèn)題等，需要外來(lái)支持幫助其履行監(jiān)護(hù)職責(zé)○差：監(jiān)護(hù)人患重病、重殘或有嚴(yán)重精神、行為問(wèn)題，無(wú)法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)34.監(jiān)護(hù)人管教態(tài)度與技巧[單選題]*○較好：監(jiān)護(hù)人管教期望非常合理，對(duì)兒童的管教與鼓勵(lì)引導(dǎo)的正向教育為主○一般：監(jiān)護(hù)人管教期望合理，為管教偶爾實(shí)施辱罵、體罰等懲罰措施○差：監(jiān)護(hù)人管教期望不合理、不實(shí)際，隨意/過(guò)度實(shí)施辱罵、體罰等懲罰措施35.監(jiān)護(hù)人行為習(xí)慣[單選題]*○較好：監(jiān)護(hù)人無(wú)酗酒、賭博等不良習(xí)慣○一般：監(jiān)護(hù)人有酗酒、賭博等不良習(xí)慣，對(duì)兒童監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)有明顯影響○差：監(jiān)護(hù)人吸毒，或酗酒、賭博等不良習(xí)慣嚴(yán)重，對(duì)兒童的監(jiān)護(hù)已造成明顯的影響。36.疏忽看管或虐待行為[單選題]*○較好：監(jiān)護(hù)人無(wú)疏忽看管或虐待行為○一般：監(jiān)護(hù)人偶有疏忽看管或虐待行為，未發(fā)現(xiàn)對(duì)兒童造成明顯影響或傷害○差：監(jiān)護(hù)人有多次疏忽看管或虐待行為，對(duì)兒童已造成明顯影響或傷害37.家庭壓力與危機(jī)[單選題]*○A家庭收入能夠保障兒童基本生活，必要時(shí)可以從其他親屬或社區(qū)尋求一定幫助○B(yǎng)一般○C差38.(B一般)家庭壓力與危機(jī)[單選題]*○懷孕或剛有嬰兒出生○收入低或食物不足○家中有人患重大疾病○家庭管理技巧不足○其他_________________*依賴于第37題第2個(gè)選項(xiàng)39.(C差)家庭壓力與危機(jī)[單選題]*○虐待配偶或嚴(yán)重婚姻沖突○嚴(yán)重精神疾病發(fā)作○混亂的生活方式○參與犯罪或多次被捕○其他_________________*依賴于第37題第3個(gè)選項(xiàng)（五）監(jiān)護(hù)人親職能力評(píng)估40.親子互動(dòng)[單選題]*○A較好：較好，兒童新人監(jiān)護(hù)人，對(duì)其保持有一定的依戀性，愿意繼續(xù)與監(jiān)護(hù)人一起生活○B(yǎng)一般○C差41.(B一般)親子互動(dòng)[單選題]*○兒童不太信任監(jiān)護(hù)人，與監(jiān)護(hù)人親密度較低，接受繼續(xù)與監(jiān)護(hù)人一起生活○兒童因殘疾、患病與監(jiān)護(hù)人互動(dòng)能力不足○監(jiān)護(hù)人因殘疾、患病與兒童互動(dòng)能力不足依賴于第40題第2個(gè)選項(xiàng)42.(C差)親子互動(dòng)[單選題]*○兒童不信任監(jiān)護(hù)人，與監(jiān)護(hù)人缺乏親密關(guān)系，不愿意繼續(xù)與監(jiān)護(hù)人一起生活○兒童因重殘、重疾無(wú)法監(jiān)護(hù)人互動(dòng)○監(jiān)護(hù)人因重殘、重疾無(wú)法與兒童互動(dòng)依賴于第40題第3個(gè)選項(xiàng)43.你的家庭關(guān)系如何？[單選題]*○非常融洽、親密○比較融洽○比較一般○比較生疏○矛盾尖銳○有家暴○其他_________________*44.監(jiān)護(hù)人是否能為兒童提供學(xué)習(xí)輔導(dǎo)？[單選題]*○能全面輔導(dǎo)○大部分能輔導(dǎo)○偶爾輔導(dǎo)一點(diǎn)○不能輔導(dǎo)○其他_________________*四、求助意愿45.救助保護(hù)期望[多選題]*□經(jīng)濟(jì)援助□住房保障□醫(yī)療救助□就學(xué)幫扶□監(jiān)護(hù)支持□監(jiān)護(hù)指導(dǎo)□無(wú)□其他_________________*五