二尖瓣狹窄-(1)課件

心臟瓣膜病

Valvularheartdisease

濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)科賈榮波

二尖瓣狹窄-(1)心臟解剖復(fù)習(xí)二尖瓣狹窄-(1)大、小循環(huán)復(fù)習(xí)左心室主動(dòng)脈各級(jí)動(dòng)脈毛細(xì)血管靜脈上、下腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈肺肺靜脈左心房二尖瓣狹窄-(1)心腔內(nèi)血流方向二尖瓣狹窄-(1)二尖瓣狹窄-(1)心臟瓣膜及聽(tīng)診區(qū)體表投影二尖瓣狹窄-(1)二尖瓣狹窄-(1)心臟瓣膜示意圖二尖瓣狹窄-(1)三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣

三尖瓣前尖

三尖瓣后尖

三尖瓣隔側(cè)尖

肺動(dòng)脈瓣二尖瓣狹窄-(1)

二尖瓣前后尖二尖瓣后尖

二尖瓣前尖二尖瓣狹窄-(1)

心臟瓣膜(上面觀)前尖后尖隔側(cè)尖前尖后尖右半月瓣右半月瓣后半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣二尖瓣狹窄-(1)病因炎癥粘液樣變性退行性改變先天性畸形缺血性壞死創(chuàng)傷風(fēng)濕性瓣膜損害是我國(guó)最常見(jiàn)的原因，而老年人瓣膜鈣化亦日益增多。二尖瓣狹窄-(1)概念

心瓣膜?。菏怯缮鲜龈鞣N原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全,最后導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)的房室瓣和半月瓣的相對(duì)性關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄-(1)風(fēng)心病風(fēng)濕性心臟病(rheumaticheartdisease)簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，為風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，多<40歲。在我國(guó)仍為主要的心臟病之一。發(fā)病率：成人70年代1.9～2.9‰80年代1.99‰兒童70年代0.4～2.7‰80年代0.25‰瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多。二尖瓣狹窄-(1)風(fēng)濕病的病因和病理病因：風(fēng)濕熱引起,半數(shù)無(wú)風(fēng)濕熱史，但有反復(fù)鏈球菌感染史。瓣膜明顯異常，出現(xiàn)于風(fēng)濕熱首發(fā)2年后病理：瓣膜交界處粘連、融合、瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化。累及瓣膜：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣二尖瓣狹窄-(1)二尖瓣狹窄

（mitralstenosis)二尖瓣狹窄-(1)

病因與病理病因：風(fēng)濕熱（先天性畸形或結(jié)締組織病少見(jiàn)）單純二狹25％二狹+二閉40％病理：二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合“漏斗”

“魚(yú)口”

+主動(dòng)脈瓣二狹左房擴(kuò)大左主支氣管升高左房壁鈣化左房血栓形成肺血管床閉塞①瓣膜交界處30％②瓣膜游離緣15％③腱索10％④①+②+③45％二尖瓣狹窄-(1)二尖瓣狹窄-(1)病理生理二尖瓣狹窄-(1)二尖瓣狹窄-(1)一.

正常4－6㎝2，當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響定義為狹窄。狹窄程度瓣口面積跨瓣壓差左房壓輕度>1.5㎝2小輕中度1-1.5㎝2↑↑重度<1.0㎝2↑↑↑↑

二尖瓣狹窄-(1)二.左房壓↑對(duì)肺循環(huán)和呼吸的影響

左房壓↑

肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓慢性↑

肺淤血肺血管壁增厚觸發(fā)小動(dòng)脈肺間質(zhì)水腫肺順應(yīng)性↓收縮小氣道阻塞肺血管床閉塞

呼吸困難肺動(dòng)脈高壓二狹二尖瓣狹窄-(1)三.肺動(dòng)脈壓↑對(duì)右室影響

導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和衰竭

繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄-(1)臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄-(1)中度狹窄(<1.5cm2)時(shí)明顯㈠呼吸困難：最常見(jiàn)和最早的癥狀

由于肺淤血所致的肺順應(yīng)性減低和肺毛細(xì)血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。誘因：運(yùn)動(dòng)、精神緊張、感染、房顫等病程：勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難

端坐呼吸

陣發(fā)性夜間呼吸困難

急性肺水腫二尖瓣狹窄-(1)㈡咯血①突然咯大量鮮血：通常見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。支氣管靜脈同時(shí)回流入體循環(huán)靜脈和肺靜脈，當(dāng)肺靜脈壓突然升高時(shí)，粘膜下已淤血擴(kuò)張壁薄的支氣管靜脈破裂出血。②血性痰或帶血絲痰：陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)③大量粉紅色泡沫狀痰：急性肺水腫④肺梗死伴咯血：血栓性靜脈炎、房顫或血栓脫落所致肺梗塞二尖瓣狹窄-(1)(三)咳嗽：多在睡眠時(shí)或活動(dòng)后加重①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。③左心房過(guò)大壓迫左主支氣管。(四)聲嘶(ortner綜合征）：較少見(jiàn)擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)二尖瓣狹窄-(1)(五)右心衰竭表現(xiàn)體循環(huán)淤血為長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果肝腫大下肢浮腫尿少腹水等右心衰竭后呼吸困難?？蓽p輕二尖瓣狹窄-(1)二.體征㈠二尖瓣面容㈡二狹心臟體征心尖區(qū)S1亢進(jìn)及開(kāi)瓣音心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音（局限、不傳導(dǎo)）㈢肺動(dòng)脈高壓體征P2亢進(jìn)、分裂相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致GrahamSteellz雜音㈣右心室擴(kuò)大體征抬舉樣搏動(dòng)，收縮期吹風(fēng)樣雜音二尖瓣狹窄-(1)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查二尖瓣狹窄-(1)典型表現(xiàn)左房增大后前位左心緣變直右心緣雙心房影

梨型心X線二尖瓣狹窄-(1)右前斜位食道下段受壓后移X線二尖瓣狹窄-(1)二尖瓣型P波右室肥厚房顫心電圖二尖瓣狹窄-(1)

超聲心動(dòng)圖

M型：二尖瓣狹窄時(shí)，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線在舒張期雙峰消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動(dòng)，與前葉同向運(yùn)動(dòng)。二維超聲：可直接觀察二尖瓣活動(dòng)度，瓣口狹窄程度，瓣膜增厚情況，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無(wú)血栓存在。彩色多普勒二尖瓣狹窄-(1)

診斷及鑒別診斷

通過(guò)典型體征，X一線和心電圖，多可作出診斷，超聲心動(dòng)圖有助于判斷病變類型和程度。也需注意和其它有舒張中晚期隆隆性雜音的疾病鑒別。二尖瓣狹窄-(1)

一、功能性二尖瓣狹窄

通過(guò)二尖瓣口的血流量及流速增加，見(jiàn)于嚴(yán)重的二尖瓣返流、有較大量左致右分流的先天性心臟病（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損等）和高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血等）聽(tīng)診特點(diǎn)：短促、舒張中期雜音，常緊隨于增強(qiáng)的S3后二尖瓣狹窄-(1)

由于主動(dòng)脈瓣舒張返流血液沖擊二尖瓣葉引起相對(duì)狹窄，可在心尖部聽(tīng)到舒張期雜音，稱Austin-Flint雜音。

二、Austin-Flint雜音二尖瓣狹窄-(1)

三、左心房粘液瘤

為良性腫瘤，常有蒂附著于房間隔，當(dāng)心室收縮時(shí)瘤體在左心房，心室舒張時(shí)瘤體移至二尖瓣附近，可部分阻塞二尖瓣口引起類似二尖瓣狹窄的表現(xiàn)，但其癥狀與體征，如雜音變化、呼吸困難、眩暈，呈間歇性，與體征改變有關(guān)。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)有云霧樣光團(tuán)。二尖瓣狹窄-(1)左心房粘液瘤

二尖瓣狹窄-(1)

四、先天性二尖瓣狹窄

較少見(jiàn)，二尖瓣呈降落傘樣畸形，亦可位于腱索及乳頭肌平面多在幼兒期出現(xiàn)，常早期死亡。二尖瓣狹窄-(1)并發(fā)癥房顫急性肺水腫血栓栓塞右室衰竭感染性心內(nèi)膜炎肺部感染二尖瓣狹窄-(1)二尖瓣狹窄-(1)治療二尖瓣狹窄-(1)一.一般治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查呼吸困難者應(yīng)避免誘發(fā)急性肺水腫的因素二尖瓣狹窄-(1)二.并發(fā)癥處理㈠大咯血坐位、利尿、鎮(zhèn)靜㈡急性肺水腫（左房衰竭的處理）

1坐位、高流量吸氧、嗎啡2減輕心臟前負(fù)荷硝酸酯類及利尿劑3房顫時(shí)應(yīng)該控制心室率二尖瓣狹窄-(1)(三)房顫治療1房顫伴快心室率（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，藥物控制（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)肺水腫、休克、暈厥控制室率，應(yīng)電復(fù)律2慢性房顫爭(zhēng)取介入或手術(shù)解決狹窄（1）盡量轉(zhuǎn)復(fù)竇律電復(fù)律和藥物復(fù)律（條件）（2）藥物控制心室率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥(四)右心衰竭治療二尖瓣狹窄-(1)三.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

對(duì)于單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，可用帶球囊的右心導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺到達(dá)二尖瓣行瓣膜擴(kuò)張成形術(shù)。由于不需開(kāi)胸，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小，易為病人接受。二尖瓣狹窄-(1)二尖瓣狹窄-(1)四外科手術(shù)治療

閉式分離術(shù)(目前少用)直視分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣狹窄-(1)分離術(shù)適應(yīng)癥為：二尖瓣病變?yōu)楦裟ば停瑹o(wú)明顯二尖瓣關(guān)閉不全。無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)并存或風(fēng)濕活動(dòng)控制后6個(gè)月。心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)。年齡20-50歲。心房顫動(dòng)