事故調(diào)查與根源分析-事故引發(fā)機制

2024/3/26事故調(diào)查與根源分析--事故引發(fā)機制安全隨行2022年4月2024/3/26事故調(diào)查的目的？人非圣賢

孰能無過條分縷析

前車可鑒

第一篇事故引發(fā)機制（事故調(diào)查基礎(chǔ)）1.從何著手1.1術(shù)語和定義1.2為什么要進行事故調(diào)查1.3事故報告與管理要求1.4確定事故調(diào)查級別1.5成立調(diào)查小組2.事故致因理論2.1骨牌理論2.2事故多重起因理論2.3Haddon矩陣?yán)碚?.4Reason瑞士奶酪模型VersionSlide3March20241.從何著手VersionSlide4March20241）事故發(fā)生后的第一時間：首先是提供應(yīng)急響應(yīng)、保護生命安全、弄清到底發(fā)生什么事情，以便采取有效措施防止事故損失擴大。2）事故調(diào)查與分析誤區(qū)1：找責(zé)任人。事故的發(fā)生往往不僅僅是某個人的過失；誤區(qū)2：拍腦袋。事故調(diào)查需要進行系統(tǒng)的分析，不是猜謎語；誤區(qū)3：僅調(diào)查大事故。對小事故的調(diào)查與糾正可以預(yù)防大事故。VersionSlide5March2024對你來說，什么是事故，什么是事件？讓我們頭腦風(fēng)暴一下學(xué)者、專家、標(biāo)準(zhǔn)等有不盡相同的描述把你的答案寫在告示貼上1.1術(shù)語和定義VersionSlide6March20241）事故（Accident/Incident）

事故是導(dǎo)致人身意外傷害、死亡或財產(chǎn)損失的一系列事件。(美國國家安全委員會，NationalSafetyCouncil2001,viii)這里將“accident”和“incident”統(tǒng)稱為“事故”。2）險情（NearMiss）險情，也叫“未遂事故”，是指存在潛在可能導(dǎo)致人員傷害、死亡或財產(chǎn)損失的系列事件。事故未遂事故事故隱患事件1.1術(shù)語和定義1.1術(shù)語和定義（續(xù)1）VersionSlide8March20243）事故調(diào)查（IncidentInvestigation）

事故調(diào)查是試圖找出導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人員傷害、死亡或財產(chǎn)損失所發(fā)生的系列時間事件鏈的系統(tǒng)過程，以便進一步分析事故原因，并且制定整改方案。

“事故調(diào)查與根源分析”6個基本步驟：第1步：收集證據(jù)第2步：找出關(guān)鍵起因第3步：根源分析第4步：確定整改建議第5步：完成事故調(diào)查與根源分析報告第6步：跟蹤整改進展1.1術(shù)語和定義（續(xù)2）VersionSlide9March20244）證據(jù)（Evidence）證據(jù)是可以用來揭示事故真相的任何東西。通常將證據(jù)分為4類（簡稱“4P”證據(jù)）：物證（PhysicalEvidence）人證（PeopleEvdence）文件（PaperEvdence）照片（PhotographorPictureEvdence）。5）時間事件鏈（Timeline）

隨著收集的證據(jù)越來越多，就可以將事件和狀態(tài)按照時間先后順序進行分類編排，建立以發(fā)生時間為順序的事件鏈，簡稱“時間事件鏈”。在事故調(diào)查的初期，調(diào)查人員的目的就是重建時間事件鏈，整理各項證據(jù)、事件和狀態(tài)之間的順序關(guān)系。1.1術(shù)語和定義（續(xù)3）VersionSlide10March20246）關(guān)鍵起因（CriticalFactor）關(guān)鍵起因是指在事故的“時間事件鏈”中，觸發(fā)事故的關(guān)鍵事件或狀態(tài)，也稱“關(guān)鍵因素”。比如：化工廠的某個生產(chǎn)分離器液位超高，導(dǎo)致可燃?xì)怏w泄漏和爆炸?！鄙a(chǎn)分離器液位超高”可以作為一個關(guān)鍵起因。7）根源分析（RootCauseAnalysis）根源分析（RCA）是根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查所收集的證據(jù)或信息，在識別出“關(guān)鍵起因”后，針對每個“關(guān)鍵起因”利用《根源分析》掛圖和相關(guān)技術(shù)方法來分析引發(fā)事故的直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因（即：管理系統(tǒng)缺陷或改進空間，也稱根本原因）。1.1術(shù)語和定義（續(xù)4）VersionSlide11March20248）整改措施（CorrectiveActions）整改措施即在分析原因的基礎(chǔ)上針對直接原因制定糾正或補救行動，針對間接原因和系統(tǒng)原因制定預(yù)防措施。整改措施分為：立即糾正措施：作業(yè)現(xiàn)場工具和設(shè)備中期整改措施：人員培訓(xùn)與溝通程序、標(biāo)準(zhǔn)與方針（簡稱PSP）長期預(yù)防措施：工藝技術(shù)與流程管理系統(tǒng)要素1.2為什么要進行事故調(diào)查VersionSlide12March20241）預(yù)防事故事故調(diào)查其價值在于發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)、程序與執(zhí)行、員工行為與設(shè)備狀態(tài)等各個管理層面的缺陷，補充和完善現(xiàn)有風(fēng)險管理的不足或漏洞。

事故調(diào)查與根源分析風(fēng)險管理作業(yè)安全1.2為什么要進行事故調(diào)查（續(xù)）VersionSlide13March20242）減少損失

事故損失冰山圖1.2為什么要進行事故調(diào)查（續(xù)）VersionSlide14March20243）遵法

另一方面，必須進行事故調(diào)查，以遵守政府法律法規(guī)的要求，確定全部事故造成的損失費用，界定對相關(guān)人員或組織的賠償責(zé)任。通過各種渠道，分享經(jīng)驗教訓(xùn)，提高全民安全意識。

1.3事故報告與管理要求VersionSlide15March20241）必須報告一切事故

所有事故，包括死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財產(chǎn)損失、險情等，都應(yīng)該及時報告。如果不報告，就不可能進行事故調(diào)查。對于企業(yè)而言，必須制定相關(guān)的安全政策與制度，在員工培訓(xùn)中應(yīng)詳細(xì)說明如何正確和系統(tǒng)地報告事故、時間或小的險情類事件。死亡事故、傷害、環(huán)境污染、財產(chǎn)損失類事故必須在規(guī)定的時間內(nèi)上報。對于險情和隱患類小事件，鼓勵員工報告，建立激勵機制，讓員工個人對報告事件沒有任何畏懼或其他的擔(dān)心

1.3事故報告與管理要求（續(xù)）VersionSlide16March20242）鼓勵員工報告事故

鼓勵員工報告事故應(yīng)該是安全獎勵機制的一個主要組成部分。每個公司都應(yīng)建立鼓勵員工安全行為的獎勵機制，但是，并不是所有的機制都真正能起到激勵作用。

有時，不當(dāng)?shù)募顧C制反而會導(dǎo)致員工瞞報事故，因為每個員工都希望爭取獲得某種鼓勵，而擔(dān)心影響?yīng)劷鸹蚱渌镔|(zhì)獎勵。

1.4確定事故調(diào)查級別VersionSlide17March2024

事故等級事故調(diào)查的類型險情險情范圍從潛在的輕微事故到潛在的災(zāi)難性事故。應(yīng)將險情類事件的報告以簡明表格的形式存檔，確定它的起因，提出整改方案。輕傷或急救類小事故調(diào)查、詢問當(dāng)事人和證人，確定起因，提出整改方案建議，將事故以簡明表格的形式存檔。重傷及一般事故調(diào)查、詢問當(dāng)事人和證人，利用《根源分析》表進行根源分析，確定事故原因，提出整改方案，并提交簡明的事故調(diào)查報告，文件存檔。重大特大傷亡類事故（死亡。群傷或重大財產(chǎn)損失）組成事故調(diào)查小組進行徹底調(diào)查：詢問當(dāng)事人、目擊證人和其他員工；應(yīng)用分析技術(shù)，進行根源分析確定事故原因，提出整改方案建議；提交全面的書面事故調(diào)查和根源分析報告，文件存檔。事故分類與調(diào)查要求1.4確定事故調(diào)查級別VersionSlide18March2024中海油天津分公司事故嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度類別人員傷害及職業(yè)健康事故環(huán)境污染財產(chǎn)損壞、過程損失或作業(yè)中斷社會影響潛在高風(fēng)險A級事故3人以上死亡；10人以上重傷10噸以上溢油直接經(jīng)濟損失￥1000萬元以上引起國際主流媒體關(guān)注B級事故1至2人死亡；3至9人重傷1噸至10噸溢油；超過?；沸孤┗蜻z失。直接損失￥100萬至￥1000萬引起國家主流媒體關(guān)注可能造成A級事故的未遂事件C級事故未達到B級的人員損失工作日傷害0.1至1噸溢油；10至?；沸孤┗蜻z失；放射性物質(zhì)泄漏或遺失。直接損失￥10萬至￥100萬引起省級主流媒體關(guān)注可能造成B級事故的未遂事件D級事故未造成損失工作日的可記錄傷害事故0.01至0.1噸溢油；1至?；沸孤┗蜻z失。直接損失￥1萬以上￥10萬以下——可能造成C級事故的未遂事件E級事故D級以下的簡單醫(yī)療處理、未遂事故0至0.01噸溢油；0至?；沸孤┗蜻z失。直接損失￥1萬以下——可能造成D級事故的未遂事件注：當(dāng)C級以上事故滿足2項以上條件時，事故等級上調(diào)一級。1.4確定事故調(diào)查級別VersionSlide19March2024事故調(diào)查級別適用范圍調(diào)查實施上級部門調(diào)查嚴(yán)重程度是A/B級的重大事故由外部調(diào)查組實施

(或上級委托，由天津分公司實施)公司級調(diào)查嚴(yán)重程度是C級的事故或潛在嚴(yán)重性是B級的事件由質(zhì)量健康安全環(huán)保部或公司指定的單位/部門實施；質(zhì)量健康安全環(huán)保部原則上負(fù)責(zé)組織調(diào)查單次造成2人重傷以上的事故所屬單位級/部門級調(diào)查嚴(yán)重程度是D級的或潛在嚴(yán)重性是C級的事件由各所屬單位及機關(guān)部門實施或授權(quán)現(xiàn)場設(shè)施負(fù)責(zé)人實施現(xiàn)場級調(diào)查嚴(yán)重程度是E級或潛在嚴(yán)重性是D級的事件現(xiàn)場設(shè)施負(fù)責(zé)人實施事故調(diào)查級別的劃分1.5成立調(diào)查小組VersionSlide20March20241）決定由誰進行事故調(diào)查

通常，企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查，根據(jù)嚴(yán)重程度可以委任班組長、主管（或稱監(jiān)督）、部門經(jīng)理或更高層的管理人員來負(fù)責(zé)。他們熟悉員工的工作和崗位職責(zé)，但應(yīng)避免有小團體或個人的袒護心理。

安全專業(yè)人員可以組織領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查，但是，他們必須非常熟悉某項工作的具體操作流程。安全專業(yè)人員最好是協(xié)助事故調(diào)查人員進行調(diào)查與分析，但不擔(dān)任調(diào)查組長，協(xié)助分析和發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)原因和管理缺陷。政府機構(gòu)負(fù)責(zé)的調(diào)查應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律及規(guī)范性文件來組件事故調(diào)查小組。

1.5成立調(diào)查小組VersionSlide21March20242）調(diào)查小組成員組成

通常的做法是指定一名事故調(diào)查組長，小組成員數(shù)量根據(jù)事故的復(fù)雜程度而定?？梢匝埾嚓P(guān)方面的專業(yè)人員或?qū)＜?，每人?fù)責(zé)一個方面。對于企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查而言，通常一個調(diào)查小組至少應(yīng)包含下列人員：

組長：由熟悉該項作業(yè)類的管理層代表或外部相關(guān)人員擔(dān)任

成員1：事故根源分析專業(yè)人員或?qū)＜?，通常是安全專業(yè)人員

成員2：了解該項作業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員1-2人或?qū)＜?/p>

成員3：其他特殊專業(yè)人員和事故調(diào)查根源分析的培養(yǎng)對象等

1.5成立調(diào)查小組VersionSlide22March20243）小組行動計劃

2事故致因理論VersionSlide23March2024為了正確地進行事故根源分析，事故調(diào)查人員必須了解事故是如何發(fā)生的。幾種流行的事故致因理論：海因里希多米諾骨牌理論事故多重起因理論Haddon矩陣?yán)碚揜eason瑞士奶酪模型這些理論本身也在不斷發(fā)展之中，且各有側(cè)重。事故調(diào)查人員選擇哪一個理論或方法進行分析，取決于相關(guān)人員對某種方法的認(rèn)識和理解。

2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide24March20241）海因里希多米諾骨牌理論海因里希的《工業(yè)事故與預(yù)防》首次出版與1931年。海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件及其連鎖過程，即：

（1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。（2）事故的發(fā)生是由于：人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的失誤與過錯造成的。（4）人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide25March2024在海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括5個因素：（1）遺傳及社會環(huán)境：遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展。（2）人的缺點：人的缺點是產(chǎn)生不安全行為或物的不安全狀態(tài)的原因。（3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：所謂的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的行為，或物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。（4）事故：事故是使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。（5）傷亡：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。

2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide26March2024在《工業(yè)事故與預(yù)防》中，海因里希還通過分析5000起工傷事故的發(fā)生概率，為保險公司的經(jīng)營提出了著名的“傷亡事故金字塔”：

300無傷害及未遂事故29輕傷事故1死亡或重傷事故海因里?！皞鍪鹿式鹱炙?00險情（無傷害損失）24,000不安全行為30輕傷10重傷1死亡博德及安全咨詢機構(gòu)對各類事故的統(tǒng)計結(jié)果2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide27March20242）博德骨牌理論Brid和Loftus則從管理理論和損失控制的角度進一步對海因里希的骨牌模型進行了修訂?！安┑鹿桥颇Ｐ汀币卜Q“損失起因模型”。Brid

和Loftus事故致因多米諾骨牌模型2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide28March2024“損失起因模型”的每一個骨牌顯示了事故環(huán)節(jié)的一個步驟：缺乏控制：系統(tǒng)缺陷，包括未建立和遵守相關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)基本原因：是引發(fā)事故發(fā)生的個人和工作因素直接原因：是事故發(fā)生時存在的不安全行為和狀態(tài)事故：即實際發(fā)生的事情，發(fā)生了什么損失：即事故導(dǎo)致的人身傷害或財產(chǎn)損失2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide29March2024事故調(diào)查的目的和作用正是要通過一發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接原因，分析根本原因，糾正管理系統(tǒng)缺陷，從而消除事故的根源。直接起因不安全行為或不安全狀態(tài)引發(fā)事故事故接觸危險能源或物質(zhì)損失人、環(huán)境、財產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽等事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系統(tǒng)的缺陷事故起因和事故調(diào)查模型2事故致因理論——2.1骨牌理論VersionSlide30March20243）不安全行為和不安全狀態(tài)

安全行為和不安全狀態(tài)最終逐步發(fā)展為獨立的理論：為避免事故，必須首先消除不安全行為和不安全狀態(tài)；為調(diào)查事故，必須確定導(dǎo)致事故的不安全行為或不安全狀態(tài)。損失起因模型中事故的直接原因不安全行為未經(jīng)許可的情況下操作設(shè)備忽略發(fā)出的警告忽略安全措施以不恰當(dāng)?shù)乃俣炔僮靼踩鞑牟荒苷２僮饕苿影踩O(shè)備使用有缺陷的設(shè)備完全忽略穿戴個人防護用品不正確的裝載不正確的擺放位置不正確的吊裝對正在運行的設(shè)備進行維修工作時嬉戲受酒精或其他藥物的影響不安全狀態(tài)不適當(dāng)?shù)姆雷o和隔離保護設(shè)備不足或使用不當(dāng)有缺陷的工具、設(shè)備或材料行動受堵塞或限制不適當(dāng)?shù)木嫦到y(tǒng)易燃易爆危險品雜亂的作業(yè)場所噪音暴露輻射暴露高溫照明不足或過度通風(fēng)不足2.2事故多重起因理論VersionSlide31March2024事故的發(fā)生通常不止一個原因，很少是由于一次行為或某一個狀態(tài)因素所導(dǎo)致。“事故多重起因”理論擴展了骨牌理論和不安全行為和狀態(tài)的概念；顯示了每個事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致。多重起因理論與分析技術(shù)和國外許多政府機構(gòu)使用的事故致因理論相一致，如美國能源部“管理疏忽和風(fēng)險樹根源分析”中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！?.2事故多重起因理論VersionSlide32March2024找出導(dǎo)致事故的所有原因是解決存在問題和預(yù)防更多事故發(fā)生的關(guān)鍵。如果事故調(diào)查人員只分析“行為和狀態(tài)”，可能會漏掉很多較深層次的問題。美國著名安全專家DanPeterson對這個原理進行了討論：

“今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個行為和/或狀態(tài)?！保≒eterson1978,16）2.2事故多重起因理論VersionSlide33March2024在DanPeterson的十大安全原理中，還有相關(guān)的理論描述：

原理1：系統(tǒng)根源：員工不安全行為、工作環(huán)境中不安全狀態(tài)和事故的發(fā)生，都是安全管理系統(tǒng)存在缺陷的表現(xiàn)/征兆。

原理6：起因控制：不安全行為的起因是可以識別和進行分類的；許多分類涉及到工作壓力（如工作量超負(fù)荷，或人員能力與工作不匹配）、誘導(dǎo)或判斷錯誤；所有起因都是可以控制的。原理7：環(huán)境與行為：大多數(shù)情況下，不安全行為是人們的習(xí)慣行為，是人們對環(huán)境產(chǎn)生的反應(yīng)。安全管理的工作就是要改善導(dǎo)致不安全行為的環(huán)境，從而減少或消除不安全的行為。2.2事故多重起因理論VersionSlide34應(yīng)用傳統(tǒng)的事故模型進行事故調(diào)查與分析：

不安全行為：一個員工使用有缺陷的梯子。

不安全狀態(tài)：梯子有缺陷。

整改方案：停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對員工進行過識別設(shè)備缺陷的培訓(xùn)？為什么這個員工未受過培訓(xùn)？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項工作和設(shè)備是否安全？是否有如何停止使用設(shè)備要求？員工是否了解如果設(shè)備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？這些問題可以引導(dǎo)找出事故的多重原因，包括直接原因、間接原因和管理上的系統(tǒng)原因。多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較2.3Haddon矩陣?yán)碚揤ersionSlide35March2024Haddon矩陣?yán)碚撌?972年由美國原交通局長WilliamHaddon提出的。改理論通過圖表的方法說明事故原因和傷害階段的管理。它涉及事故及其原因的多位空間，是變更分析的理論基礎(chǔ)。在Haddon矩陣?yán)碚?，事故?個階段：傷害前、傷害中、傷害后。因素人設(shè)備環(huán)境傷害前工作的時間壓力（快速工作）帶油的靴子下雨傷害中在梯子上滑的腳