美國gerd指南解讀診斷篇1課件

美國GERD指南解讀──診斷篇蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適病癥和(或)并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流GERD診斷：推薦意見〔1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;根據(jù)典型的燒心、反流癥狀可建立GERD初步診斷，并可經(jīng)驗(yàn)性使用PPI治療。強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)胃內(nèi)容物反流不適病癥典型病癥燒心(Heartburn)反流(Regurgitation)燒心/反酸是擬診GERD最可靠的病癥KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;MoayyediP,etal.JAMA2006;295:1566–1576一項(xiàng)對7項(xiàng)研究、5134名患者的系統(tǒng)性回憶顯示，燒心和反酸對于糜爛性食管炎〔EE〕：敏感性：30%-76%特異性：62%-96%根據(jù)燒心、反流的典型病癥可經(jīng)驗(yàn)性使用PPI治療但臨床實(shí)踐中GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115頁926例門診GERD患者主訴癥狀%反酸78.5%燒心（胸骨后或劍突下燒灼感）75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛（需要吃東西才能緩解）21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者可能以多種主訴就診，臨床中需要提高警惕，使用有效的手段判斷是否為GERDGERD診斷：推薦意見〔2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;懷疑非心源性胸痛是GERD所致的患者，治療前應(yīng)有診斷性評估。有條件推薦中級別證據(jù)胸痛患者進(jìn)行胃腸評估前應(yīng)先排除心源性因素。強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)胸痛＋典型反流病癥胸痛已排除心源性因素未排除心源性因素GERD診斷：評估手段不適病癥并發(fā)癥Bilitec監(jiān)測GERD診斷：推薦意見〔3〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;診斷GERD不應(yīng)使用食管吞鋇檢查。強(qiáng)烈推薦高級別證據(jù)食管吞鋇檢查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy〕彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失緩和癥評估燒心/反流評估吞咽困難〔Dysphagia〕GERD診斷：推薦意見〔4〕有典型GERD癥狀時，不必行內(nèi)鏡檢查。有報警癥狀和篩查并發(fā)癥高風(fēng)險的患者，推薦內(nèi)鏡檢查。無Barrett食管的患者不出現(xiàn)新癥狀，無內(nèi)鏡復(fù)查指征。強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;報警病癥&并發(fā)癥高風(fēng)險因素KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;報警病癥進(jìn)行性吞咽困難吞咽痛體重減輕〔非成心〕貧血〔新發(fā)生〕嘔血和〔或〕黑便胃癌和〔或〕食管癌家族史長期應(yīng)用非甾體抗炎藥胃癌高發(fā)地區(qū)年齡>40歲者FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2021;23:8-22──2021亞太胃食管反流病治療共識Barrett食管高風(fēng)險因素男性白人肥胖年齡>50歲病癥>5-10年──2021美國GERD指南更新基于內(nèi)鏡檢查：GERD分類中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年第12卷第4期第233-239頁胃食管反流病非糜爛性反流病(NERD)糜爛性食管炎(EE)Barrett食管(BE)有燒心/反流病癥食管內(nèi)鏡檢查陰性證實(shí)病癥與反流相關(guān)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)按LosAngle標(biāo)準(zhǔn)分級不需要證實(shí)反流鱗狀上皮被柱狀上皮取代〔內(nèi)鏡〕存在腸化生〔病理〕不需要證實(shí)反流GERD診斷：推薦意見〔5〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;診斷GERD不特別推薦在食管遠(yuǎn)端常規(guī)活檢。強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)食管遠(yuǎn)端活檢在GERD診斷中有兩方面作用作用1：NERD的診斷和研究顯微食管炎(MicroscopicEsophagitis)FioccaR,etal.AmJGastroenterol2021;105:1015-1023細(xì)胞間隙擴(kuò)大(電鏡觀察)作用2：排除嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎輕度嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎內(nèi)鏡觀察可接近正常GERD診斷：推薦意見〔6〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;推薦食管測壓用于術(shù)前評估，但在GERD診斷中無作用強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)高分辨率測壓GERD診斷：推薦意見〔7.1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;食管反流監(jiān)測是唯一能評估反流與癥狀之間關(guān)系的檢查。強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)酸反流(pH<4.0)反流〔弱酸反流、非酸反流〕GERD診斷：推薦意見〔7.2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;動態(tài)食管反流監(jiān)測用于：NERD考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療前；

作為PPI療效差評估方法之一；GERD的診斷存有疑問。強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)GERD診斷：推薦意見〔8〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;診斷GERD時，存在短段或長段Barrett食管，就無須行食管反流監(jiān)測。強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)Barrett食管(BE)鱗狀上皮被柱狀上皮取代〔內(nèi)鏡〕存在腸化生〔病理〕不需要證實(shí)反流GERD診斷：推薦意見〔9〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;GERD患者中不推薦篩查幽門螺桿菌?？褂拈T螺桿菌不需要常規(guī)作為抗反流治療的一部分。強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)From2021美國GERD指南to中國臨床：實(shí)踐指導(dǎo)意義2021ACG指南：GERD診斷手段及應(yīng)用匯總診斷手段適應(yīng)癥證據(jù)來源推薦PPItest典型癥狀，無報警癥狀Meta分析陰性結(jié)果不能排除GERD食管吞鋇檢查不用于GERD診斷吞咽困難評價使用病例對照不使用，除非評價并發(fā)癥（狹窄、環(huán)）內(nèi)鏡檢查報警癥狀，高危患者，胸痛隨機(jī)對照研究對老年人、有Barrett食管風(fēng)險、非心源性胸痛、對PPI治療無反應(yīng)的患者推薦盡早使用食管活檢排除由GERD以外疾病引起的癥狀病例對照不

用于GERD診斷食管測壓術(shù)前評估觀察性研究不

用于GERD診斷。排除失弛緩/食管硬皮病食管反流監(jiān)測NERD術(shù)前、難治性GERD、有疑問的GERD診斷觀察性研究反流與癥狀的關(guān)系，記錄異常的酸暴露或反流頻率KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;適于中國臨床實(shí)踐的GERD診斷手段KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年第12卷第4期第233-239頁P(yáng)PItest評估功能內(nèi)鏡評估結(jié)構(gòu)

在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)后如需進(jìn)一步確定是否存在反流時應(yīng)用食管反流監(jiān)測目的：

排除腫瘤；

合并癥；GERD分型目的：判斷病癥與酸之間的關(guān)系；PPItest是臨床診斷GERD的有效方法中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年第12卷第4期第233-239頁陳旻湖等，中華消化雜志2021年第28卷第4期第233-236頁P(yáng)PItest方便、可行診斷同時啟動了治療敏感性高無創(chuàng)一項(xiàng)以中國門診有燒心或(和)反酸病癥的患者為研究對象的研究顯示：埃索美拉唑診斷性試驗(yàn)診斷GERD的敏感性達(dá)87.7％PPItest：需考慮不同疾病治療的最正確抑酸水平和時限李瑜元，中華消化雜志2001年11月第21卷第11期第645-646頁不同疾病的治療最正確抑酸水平和時限1：281.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-9.2.RohssK,etal.DigDisSci.2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服藥第1天，胃內(nèi)pH>4的時間較其他PPI顯著延長2小時埃索美拉唑服藥第5天，胃內(nèi)pH>4的時間較其他PPI顯著延長2小時1.MinerP,etal.AmJGastroenterol.2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更持久30強(qiáng)效抑酸，快速有效改善GERD病癥1.RichterJE,etal.AmJGastroenterol2001;96:656-65;2.KahnlasPJ,etal.AlimentpharmacolTher.2000;14:1249-58.3.KuligM,etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:767-776;4.CastellDO,etal.AmJGastroenterol.2002;97:575-5831第天2周第8周第45%GERD患者生活質(zhì)量全面改善3GERD患者燒心病癥顯著緩解1,2GERD患者的反流性食管炎愈合2,493%注：以上數(shù)據(jù)均來自埃索美拉唑40mg臨床研究埃索美拉唑強(qiáng)效抑酸〔第1/5天，pH>4的時間較其他PPI延長2小時〕PPItestPPItest：推薦方案耐信40mg/日，療程2周陳旻湖等，中華消化雜志2021年第28卷第4期第233-236頁中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年第12卷第4期第233-239頁P(yáng)PItest陰性的可能原因2：〔1〕抑酸不充分；〔2〕存在酸以外因素誘發(fā)的病癥；〔3〕病癥不是反流引起的內(nèi)鏡檢查：中國臨床實(shí)踐中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年

第12卷第4期第233-239頁首先行胃鏡檢查的患者報警病癥

發(fā)病后體重顯著降低

出血、吞咽苦難年齡>40歲患者要求或醫(yī)生認(rèn)為有必要小結(jié)：GERD臨床診斷路徑燒心、反流典型病癥

其他疑似GERD患者PPI