抗菌藥物的合理使用李志奎4

抗菌藥物的合理使用-李志奎42024/3/28抗菌藥物的合理使用李志奎4我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應用指征太松2.過度應用為主要傾向重復使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應4.利益驅使5.抗生素自由購買6.人用抗生素廣泛使用2024/3/282抗菌藥物的合理使用李志奎4《抗菌藥物臨床應用指導原則》出臺前臨床抗菌藥物狀況調查住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%住院藥費占總額比例＞50%我國ADR死亡率20萬人/年其中40%～抗菌藥物我國3萬兒童/年藥物性耳聾其中＞95%～氨基糖苷類2024/3/283抗菌藥物的合理使用李志奎4不合理使用抗菌藥物的危害1細菌產生耐藥性2菌群失調，導致二重感染3藥不對癥，感染加重惡化4引起藥源性不良反應,輕者感到不適,不便,重者致殘,死亡5浪費藥物資源,增加醫(yī)療費用負擔

2024/3/284抗菌藥物的合理使用李志奎4國家《指導原則》頒布意義我國首次頒布的關于合理應用抗菌藥物的指導性文件對指導我國臨床抗菌藥物的合理應用將產生深遠的影響： －規(guī)范醫(yī)療機構的用藥行為 －提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應 －減緩細菌耐藥性的產生 －提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全2024/3/285抗菌藥物的合理使用李志奎4《指導原則》內容第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則

－抗菌藥物治療性應用的基本原則 －抗菌藥物預防性應用的基本原則 －抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

第二部分：抗菌藥物臨床應用中的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分：各類細菌性感染的治療原則及病原治療2024/3/286抗菌藥物的合理使用李志奎4國內臨床各類抗感染藥物應用比例抗菌藥物比例(%)-內酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內脂類4.0其他17.1

2024/3/287抗菌藥物的合理使用李志奎4

調查范圍患者使用頻率占藥品總經費比例

（%）（%）WHO20~3015~30國內50~8025~45

醫(yī)院內抗感染藥物使用頻率及經費比銷售額前10位藥物WHO：降脂類等藥物。沒有抗感染藥物。國內：有4種抗生素（多頭孢類）,排名第1、2、4、5位

2024/3/288抗菌藥物的合理使用李志奎4

細菌為什么會對抗菌藥物產生耐藥性細菌產生抗生物質人類提取這種抗生物質制成抗生素細菌被抗生素誘導產生滅火酶或改變代謝途徑以求生存人類開發(fā)新抗生素細菌不斷受到選擇壓力抗生素與細菌不斷在新基礎上相互作用細菌自我保護自然界抗生現(xiàn)象抗生素治療細菌感染發(fā)揮抗菌作用細菌對所接觸抗生素產生耐藥性細菌不斷發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性細菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌2024/3/289抗菌藥物的合理使用李志奎42024/3/2810抗菌藥物的合理使用李志奎4近年來臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細菌變遷：A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多B．耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍傳播；C．耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；

D．超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）耐藥細菌顯著增多,肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等

E．頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細菌感染出現(xiàn)。陰溝、產氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。

F．MDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌。2024/3/2811抗菌藥物的合理使用李志奎4細菌耐藥機制1細菌產生滅活酶滅活抗生素2細菌降低外膜通透性，阻止或減少抗生素進入菌體3細菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗生素泵出菌體外4細菌改變靶位蛋白，如產生親和力極低的青霉素結合蛋白（PBP-2a）不與抗生素結合2024/3/2812抗菌藥物的合理使用李志奎42024/3/2813抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物不合理或不恰當使用原因分析1.缺乏正確的病原學診斷的依據2.對發(fā)熱病人不作常規(guī)細菌學與病毒學診斷性檢驗，使臨床上普遍存在把抗菌藥不恰當地用于非細菌感染病人。3.缺少可指導經驗治療的細菌耐監(jiān)測研究資料。2024/3/2814抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物不合理或不恰當使用原因分析4.對醫(yī)生沒有定期的知識更新再教育，使許多醫(yī)生不易做到恰當的經驗治療。5.某些信息的誤導。6.受其它非技術因素的影響2024/3/2815抗菌藥物的合理使用李志奎4恰當的細菌耐藥檢測對合理使用

抗菌藥物的重要意義1.提供本國、本地、本院細菌耐藥狀況，耐藥率和敏感率的高低可幫助醫(yī)生選擇恰當的抗菌藥物進行經驗治療。2.定期進行細菌耐藥監(jiān)測可獲悉那些致病前容易或不容易發(fā)生耐藥性，其耐藥性發(fā)展與那些抗生素過多使用有關，可據此制定抗生素調整政策。2024/3/2816抗菌藥物的合理使用李志奎4恰當的細菌耐藥檢測對合理使用

抗菌藥物的重要意義3.可從抗菌作用與敏感率比較中找出對耐藥菌有效抗菌藥物。4.為研究開發(fā)新藥提供重要線索或思路，促進新藥開發(fā)。5.促進細菌檢驗質量，提高細菌學診斷水平。2024/3/2817抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物合理使用的策略（一）抗菌藥物合理使用的管理策略（二）抗菌藥物合理使用的技術策略2024/3/2818抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物合理使用的管理策略1抗菌藥物應明確規(guī)定為處方藥物2加強細菌耐藥性監(jiān)測研究3加強各級醫(yī)院臨床微生物檢驗實驗室建設4加強醫(yī)師定期的知識更新再教育5加強公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育6加強對藥品市場營銷的管理2024/3/2819抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物合理使用的技術策略1.注意機體、致病原與抗菌藥物三者關系，促使三者關系向有利于殺滅致病菌，無損機體功能，使感染康復的方向發(fā)展。2024/3/2820抗菌藥物的合理使用李志奎4圖機體，致病原與抗菌藥相互關系機體抗菌藥致病原產生耐藥抗菌作用不良反應處理藥物感染致病防御功能2024/3/2821抗菌藥物的合理使用李志奎4致病菌：根據致病菌種類、敏感試驗結果或根據細菌監(jiān)測經驗選擇有效抗菌藥發(fā)揮殺菌作用?？咕帲哼x擇安全性好，易達到感染部位，并在該部位保持有效抗菌濃度，并根據PK/PD相關性確定劑量、給藥次數與給藥途徑。機體：改善機體條件，提高免疫功能和防御機能，促進感染康復2024/3/2822抗菌藥物的合理使用李志奎4技術策略2.應獲得足以作出細菌感染臨床診斷的客觀依據3.應爭取獲得細菌感染病原學診斷依據4.根據細菌耐藥監(jiān)測研究結果，選擇有效抗菌藥5.應根據各專業(yè)感染疾患嚴重程序制定抗菌藥物分級使用原則6.應制定抗菌藥物聯(lián)合使用策略與抗菌藥物預防應用策略2024/3/2823抗菌藥物的合理使用李志奎47.根據機體狀況，致病原敏感程度與可選用的抗菌藥物性能，制定治療方案8.根據抗菌物物PK/PD相關性指標，檢驗治療方案中劑量，給藥間隔及給藥途徑是否恰當，必要時應作出調整使藥物發(fā)揮最佳治療作用2024/3/2824抗菌藥物的合理使用李志奎49.缺乏病原學診斷的重癥患者應根據細菌監(jiān)測研究資料及專業(yè)臨床經驗，選用廣譜、強效、安全的抗菌藥物進行經驗治療。10.一旦有了病原學診斷，應結合臨床表現(xiàn)調整治療方案，如病原學診斷與臨床不符，可在經驗治療基礎上兼顧檢出的致病菌制訂合理治療方案。2024/3/2825抗菌藥物的合理使用李志奎411.不論是否檢出病原菌，均應以臨床是否有效作為監(jiān)控治療方案正確與否的主要標準。12.一旦診斷確定為某種傳染性較強的致病菌引起的感染，或診斷不明但已有引起暴發(fā)流行的趨向，應及時報告當地衛(wèi)生管理當局，并立即采取必要的隔離措施，防止擴散。2024/3/2826抗菌藥物的合理使用李志奎4合理使用抗生素的技術方法1.應根據本國細菌耐藥監(jiān)測結果選用有效抗菌藥物。2.根據所選抗菌藥物PK/PD相關性指標確定給藥劑量和給藥方法。3.需要聯(lián)合應用抗菌藥物時應注意選用合理的聯(lián)合。2024/3/2827抗菌藥物的合理使用李志奎4合理使用抗生素的技術方法4.合理的預防應用抗菌藥物。5.根據本國與當地細菌耐藥檢測經驗，制定本地區(qū)或本單位常見致病菌感染可選用或可更換的抗菌藥物名單，供本地區(qū)或本單位醫(yī)生參考。2024/3/2828抗菌藥物的合理使用李志奎4技術方法1-應根據本國細菌耐藥監(jiān)測結果選用抗菌藥物——各國細菌耐藥監(jiān)測結果中，某些細菌對某些藥物的耐藥率有很大差別?！鲊R床常用的抗菌藥物由于上市情況不同，或醫(yī)生用藥習慣的不同，在某些品種上有很大差別。2024/3/2829抗菌藥物的合理使用李志奎4喹諾酮類對大腸桿菌耐藥率我國高達50%—60%，明顯高于歐美國家:因而對泌尿系統(tǒng)感染用藥策略，我國與西方國家制定的指南就應有區(qū)別：①不作為一線經驗治療用藥；②應根據敏感試驗結果才用喹諾酮類藥。2024/3/2830抗菌藥物的合理使用李志奎4我國BRSSG（國家細菌耐藥監(jiān)測組）監(jiān)測結果肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率PRSP不到5%（98-992.5%，00-013.3%,02-032.9%），低于歐美國家和某些亞洲地區(qū)青G中介率在我國已有所上升（PISP20%，23.3%，32.4%），但仍低于高耐藥率的某些國家和地區(qū)。2024/3/2831抗菌藥物的合理使用李志奎4我國肺炎璉球菌感染用藥策略不應盲目用三代頭孢菌素由于PSSP仍占大多數，一般肺炎璉球菌感染，病情不危重時可照常規(guī)使用青霉素G或氨芐西林靜脈輸注PRSP感染、PISP病情較重者、或PISP病情雖不重但使用青霉素48小時病情未好轉者均應使用頭孢噻肟（每天3-4次）或頭孢曲松（每日1-2次）進行治療若以上治療療效不明顯，或病情危重者應改用萬古霉素或去甲萬古霉素治療。2024/3/2832抗菌藥物的合理使用李志奎4酮綠假單胞菌酮綠假單胞菌對氨基糖苷類慶大霉素的耐藥率我國BRSSG（00-01）監(jiān)測結果為32.8%，明顯高于美國耐藥率15%，這與我國這類抗生素使用遠較美國廣泛有關。2024/3/2833抗菌藥物的合理使用李志奎4陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、枸櫞酸菌屬屬、產堿桿菌屬和沙雷菌屬對內酰胺類抗生素耐藥率比較2024/3/2834抗菌藥物的合理使用李志奎4黃桿菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對內酰胺類抗生素耐藥率比較2024/3/2835抗菌藥物的合理使用李志奎4

技術方法2

-根據PK-PD相關性指標確定抗菌藥劑量與給藥方法

（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。

判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~PK=Pharmacokinetics,藥代動力學PD=Pharmacodynamics,藥效動力學AUC:曲線下面積(PK參數)Peak:血峯濃度(PK參數)MIC:最低抑菌濃度(PD參數)2024/3/2836抗菌藥物的合理使用李志奎4濃度依賴性:即抗菌活性主要與藥物濃度相關,藥物濃度愈高,殺菌作用愈強,此類藥物通常有較長的PAE。2024/3/2837抗菌藥物的合理使用李志奎4（2）時間依賴性抗菌藥物：包括β-內酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等

評價時間依賴性抗菌藥物治療方案是否能達到殺菌目的的指標為：Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（一般可達到滿意殺菌效果）T>MIC≥60%—70%（能達到很滿意殺菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率.2024/3/2838抗菌藥物的合理使用李志奎4時間依賴性:即抗菌活性必須在藥物濃度大于MIC時才有效,通常在藥物濃度為4～5倍細菌MIC時達到飽和狀態(tài),此時再增加藥物濃度,其殺菌活性及殺菌速度也不再增加,其抗菌效果主要取決于藥物濃度高于MIC的持續(xù)時間長短2024/3/2839抗菌藥物的合理使用李志奎4Time>MIC計算舉例：2024/3/2840抗菌藥物的合理使用李志奎4時間依賴性抗菌藥物又可分為無明顯抗菌后效應(PAE)和有明顯PAE兩類無明顯PAE的抗菌藥物β2內酰胺類(青霉素類,頭孢菌素類,碳青霉烯類,氨曲南等)大環(huán)內酯類的大部分品種克林霉素利奈唑胺等;有明顯PAE的抗菌藥物阿奇霉素四環(huán)素類萬古霉素等糖肽類鏈陽菌素類,如奎奴普丁/達福普汀酮內酯類和氟康唑等2024/3/2841抗菌藥物的合理使用李志奎4屬時間依賴性且有較長PAE的藥物,AUC/MIC是與療效密切相關的參數時間依賴性的β-內酰胺類抗生素等消除半衰期短者,應多次給藥,使T>MIC時間延長,以便達到最佳療效。而濃度依賴性的氟喹諾酮類,氨基糖苷類即可減少給藥次數,增加每次給藥劑量,或單次給藥,使AUC24/MIC和Cmax/MIC值達高值,以達到最好的療效。2024/3/2842抗菌藥物的合理使用李志奎4目前靜脈給藥有3種方法:靜脈直接注射法(或溶于3～10ml液體內由輸液管的小壺內注入)此法血藥濃度上升快,峰值很高,但腎臟排泄也快,藥物的曲線下面積較小。將藥物入500ml液體內緩慢靜滴,此法血藥峰濃度較低,常不能超過細菌最低抑菌濃度(MIC),療效差。通常采用方法:將藥物放入100ml5%葡萄糖液(或生理鹽水)內,靜滴0.5～1h,此法血藥峰濃度上升時間、有效血藥濃度持續(xù)時間均較好,曲線下面積最大,效果較好2024/3/2843抗菌藥物的合理使用李志奎4

抗感染療程？感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌屬、不動桿菌14～21天，肺孢子菌14～21天，軍團菌、支原體及衣原體14～21天銅綠假單胞菌21～28天，金葡菌21～28天，其中MRSA可適當延長療程。

療程據不同病原菌、病情嚴重程度、基礎疾病等因素而定。ATS：初始經驗性治療應努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d？2024/3/2844抗菌藥物的合理使用李志奎4技術方法3-選用合理的抗菌藥物的聯(lián)合方案提高抗感染療效減少細菌產生耐藥性減少不良反應發(fā)生率或減輕不良反應抗菌藥物聯(lián)合用藥合理聯(lián)合不合理聯(lián)合菌群失調，二重感染導致細菌發(fā)展多重耐藥增加不良反應發(fā)生率或加重不良反應程度2024/3/2845抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物聯(lián)合用藥的模式1酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑：·β-內酰胺類抗生素/β-內酰胺酶抑制劑·磺胺藥/四氫葉酸還原酶抑制劑（TMP）2有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合：·如青霉素類或頭孢菌素類某個品種/氨基糖苷類某個品種3有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強菌作用，減少耐藥性·抗結核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療·二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染2024/3/2846抗菌藥物的合理使用李志奎44不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對混合感染中某種致病菌，如以下混合感染·革蘭陽性菌與革蘭陰性菌混合感染·需氧菌與厭氧菌混合感染·細菌與真菌混合感染5細菌培養(yǎng)雖陽性，但單藥治療效果不明顯，可能作用強度不夠或有混合感染應改為聯(lián)合用藥

6病原菌不明的危重感染，應聯(lián)合用藥經驗治療，并應根據病情考慮選藥覆蓋陽性球菌，陰性桿菌，真菌和/或厭氧菌2024/3/2847抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物聯(lián)合應用的目的和指征①擴大初始經驗性治療的覆蓋面,提高治療方案的合理性;②增加療效,特別是重癥感染和難治性感染;③明確診斷為復數菌,而單藥不足以同時作用的感染;④藉助聯(lián)合以減少某些具有較強毒副作用藥物的劑量,從而減少不良反應;⑤防止和減少細菌耐藥,這在抗結核藥物聯(lián)合治療得到證實2024/3/2848抗菌藥物的合理使用李志奎4肺部細菌感染而言,抗菌藥物聯(lián)合應用的指征應當是:①可能合并非典型病原體感染,特別是非典型病原體高感染率地區(qū)的細菌性社區(qū)獲得性肺炎(CAP)②存在銅綠假單胞菌感染修正因子(結構性肺病、近期應用抗菌藥物超過1周、營養(yǎng)不良、免疫抑制)的重癥CAP2024/3/2849抗菌藥物的合理使用李志奎4肺部細菌感染而言,抗菌藥物聯(lián)合應用的指征應當是:③存在多重耐藥(MDR)危險因素的醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),特別是呼吸機相關肺炎和來自老年之家或慢性病護理院轉診的健康護理相關肺炎(HACP)④確診為非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等)引起的下呼吸道感染(包括慢性化膿型慢性阻塞性肺病急性加重)⑤免疫抑制宿主肺炎2024/3/2850抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物聯(lián)合應用的不同效應傳統(tǒng)習慣將抗菌藥物分為4類:①繁殖期殺菌劑如β-內酰胺類;②靜止期殺菌劑以氨基糖苷類為代表;③快速抑菌劑如大環(huán)內酯類;④慢效抑菌劑如磺胺藥等。通常認為①+②具有協(xié)同作用

①+③可能拮抗其他組合則可能是累加作用或者無關。2024/3/2851抗菌藥物的合理使用李志奎4目前普遍認同的聯(lián)合治療是β-內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類據認為是前者作用于細胞壁使其完整性被破壞,后者更易進入細胞內作用于靶位。這種聯(lián)合的協(xié)同作用還取決于藥物的品種或細菌的種屬2024/3/2852抗菌藥物的合理使用李志奎4過去認為雙β-內酰胺類聯(lián)合因為作用靶位相同(青霉素結合蛋白)會產生拮抗作用但現(xiàn)研究表明不一定都拮抗,也可以有協(xié)同作用,取決于特定的藥物,如哌拉西林或頭孢吡肟聯(lián)合氨曲南便有某些協(xié)同作用氨曲南取代氨基糖苷類特別適用于老年人和腎功能損害患者2024/3/2853抗菌藥物的合理使用李志奎4目前用于治療G-桿菌感染聯(lián)合治療藥物的試管內作用2024/3/2854抗菌藥物的合理使用李志奎4CAP指南推薦β-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類治療方案有些作者強調繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑不能聯(lián)合應用國內醫(yī)生對這一觀點似乎更加“根深蒂固”質疑CAP指南推薦β-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類治療方案2024/3/2855抗菌藥物的合理使用李志奎4上述觀點源于1951年Lepper等的報道肺炎鏈球菌腦膜炎單一青霉素治療組病死率30.2%(13/43)而青霉素聯(lián)合金霉素治療組病死率高達71.4%(10/14)推測這是由于金霉素抑制細菌生長繁殖,削弱了繁殖期殺菌劑青霉素的作用2024/3/2856抗菌藥物的合理使用李志奎42005年歐洲臨床微生物和感染性疾病年會上Fischer等報道在小鼠肺炎鏈球菌肺炎模型應用青霉素聯(lián)合紅霉素治療,結果在6A型肺炎鏈球菌肺炎模型中聯(lián)合治療組與單一青霉素治療組肺內細菌濃度沒有差異但D39型肺炎鏈球菌肺炎模型中聯(lián)合治療組細菌濃度高于單藥治療組(P=0.04)。因此殺菌劑和抑菌劑聯(lián)合使用可能拮抗的疑問繼續(xù)為人們所關注2024/3/2857抗菌藥物的合理使用李志奎4上世紀90年代以來的臨床研究并不能證明這種聯(lián)合會對臨床療效產生不利影響Waterer等報道肺炎鏈球菌肺炎伴菌血癥患者應用β內酰胺類＋大環(huán)內酯類，治療組病死率顯著低于單一藥物治療組2024/3/2858抗菌藥物的合理使用李志奎4Dudas等用不同方案治療2963例CAP對病死率影響的單因素和多因素分析顯示β－內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類在非重癥CAP組相對危險度(OR)均為0.4(以單藥治療為參照),其差異均有統(tǒng)計學意義;重癥CAP組亦顯示危險度降低,但差異無統(tǒng)計學意義2024/3/2859抗菌藥物的合理使用李志奎4目前意見：并不能證明β－內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類存在拮抗作用其理由:

①殺菌劑和抑菌劑的分類從實驗室到臨床都存在很大爭議。在活體殺菌還是抑菌還受到許多因素影響如通常認為萬古霉素是殺菌劑,利奈唑烷(linezolid)是抑菌劑,但后者穿透力強,到達肺泡上皮襯液中的濃度遠遠高于前者,治療MRSA所致呼吸機相關肺炎療效優(yōu)于前者2024/3/2860抗菌藥物的合理使用李志奎4②早期Lepper的臨床研究不是隨機對照設計,兩組病例缺少可比性。而近期的臨床研究都證明殺菌劑和抑菌劑聯(lián)合不但未發(fā)現(xiàn)拮抗作用,相反顯示出降低病死率的效果。評價抗菌藥物作用最有價值的指標是臨床結果,而不是抗菌藥物分類2024/3/2861抗菌藥物的合理使用李志奎4③二者作用靶位和機制不同,理當不會出現(xiàn)拮抗.β-內酰胺類作用機制是阻止細胞壁合成,使之喪失完整性,且臨床用量都較大,相信它更有利于大環(huán)內酯類進入細胞內作用于核糖體。④實驗室研究結果不能簡單地搬用到臨床。而且體外和動物模型的研究結果并非一致2024/3/2862抗菌藥物的合理使用李志奎4目前公認常用的大環(huán)內酯類(紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素)與氯霉素、林可霉素都是作用于核糖體50s亞基,聯(lián)合使用會因競爭靶位而出現(xiàn)拮抗碳青霉烯類為強力的酶誘導劑,因產酶而使β-內酰胺類藥物滅活,故不能聯(lián)合頭孢菌素和青霉素類。也有人認為美羅培南與環(huán)丙沙星有共同的外排泵耐藥機制,二者不應聯(lián)合使用2024/3/2863抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物聯(lián)合應用需要注意的幾點1“擴大覆蓋”不是“大包抄”:聯(lián)合治療一個重要目的是擴大覆蓋,以避免經驗性治療覆蓋不足,這是在病原學診斷不明情況下的無奈選擇。一般覆蓋常見病原譜前2～3位致病菌,不要企圖廣布“天羅地網”2024/3/2864抗菌藥物的合理使用李志奎4有人在重癥感染特別是器官移植受者將抗菌藥(抗G+和G-)、抗真菌藥、抗病毒藥甚至抗結核藥聯(lián)用,“全方位出擊”是錯誤的。合理和足夠覆蓋的關鍵是綜合知識和經驗,善作判斷。2024/3/2865抗菌藥物的合理使用李志奎42警惕毒副作用增加:有相同毒副作用的藥物如氨基糖苷類和萬古霉素不要聯(lián)合。Β－內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類方案中后者應用5～7d即可,延長使用不會進一步提高療效,徒然增加不良反應。聯(lián)合用藥亦可能增加二重感染,應予警惕。2024/3/2866抗菌藥物的合理使用李志奎4肝腎功能減退時抗菌藥物的應用肝功能減退者應慎用在肝內代謝、經肝膽系統(tǒng)排泄或對肝臟有損害的藥物。多數抗菌藥物主要經腎臟排泄,腎功不全患者應根據藥物代謝過程、排泄途徑和毒性大小調整劑量或給藥間期。有條件的單位可進行血藥濃度監(jiān)測以指導用藥2024/3/2867抗菌藥物的合理使用李志奎43做到“真正聯(lián)合”而非“虛假聯(lián)合”:“真正聯(lián)合”必須是敏感藥物的聯(lián)合,選擇藥物應當參考當地耐藥監(jiān)測資料、分離病株的藥敏資料和抗菌藥物治療史凡病人近3個月內按正規(guī)療程使用過的抗菌藥物都應盡可能避免再用2024/3/2868抗菌藥物的合理使用李志奎4聯(lián)合方案調整時應注意保持方案的完整性,即整體更換,而不是替換其中一種藥物,除非有肯定依據可以單一換藥。更換其中一種,則實際變成單藥治療,看似聯(lián)合,實質只是“虛假聯(lián)合”。需應用2種或2種以上抗生素,應分別稀釋后靜滴,即使沒有配伍禁忌,也不要和其它藥物混合靜滴2024/3/2869抗菌藥物的合理使用李志奎4治療新方法1、序貫療法：β內酰胺類、氟喹諾酮類2、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素3、替代療法：（馬斯平、特治星）ATS：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率4、降階梯法：碳青霉烯類

2024/3/2870抗菌藥物的合理使用李志奎4

降階梯治療（De-EscalationTherapy）

危重病人，產ESBLs菌感染，應及時用廣譜抗生素，劑量要足。

即“重錘猛擊”。以挽救病人的生命開始使用廣譜抗生素以覆蓋大多數可能致病菌；如碳青霉烯類作首選藥

隨后針對性微生物學檢查結果

根據臨床治療效果調整抗生素。

危及生命的重癥感染；

有ESBL感染；

免疫功能不足者；

已用過多種抗生素無效時。2024/3/2871抗菌藥物的合理使用李志奎4技術方法4合理的預防應用抗菌藥物。（1）抗菌藥物預防應用中存在的問題（2）預防應用抗菌藥物應注意的原則（3）抗菌藥物預防用藥實例2024/3/2872抗菌藥物的合理使用李志奎4（1）抗菌藥物預防應用存在的問題1傷風感冒一發(fā)燒就用抗菌藥物預防細菌繼發(fā)感染2慢性感染患者在二次急性加重間歇期服用抗生素預防復發(fā)3外科非污染手術常規(guī)在術前術后預防應用抗生素4圍術期預防應用抗生素不恰當地延長預防用藥時間2024/3/2873抗菌藥物的合理使用李志奎4（1）抗菌藥物預防應用存在的問題5圍術期預防應用抗生素不恰當地選用超廣譜抗生素6對門診就診病人不問是否為細菌感染，一律給予抗菌藥物7家庭自備抗菌藥，老人小兒略有不適即服用抗菌藥物2024/3/2874抗菌藥物的合理使用李志奎4（2）預防應用抗生素應注意的原則1傷風感冒若無繼發(fā)細菌感染指征，不應預防使用抗生素2一般慢性感染病人不采取預防應用抗生素的措施，除非病人存在高危因素且繼發(fā)感染對病人有嚴重影響甚至危及生命3原則上廣譜強效抗生素及剛上市不久的新品種不應作預防應用4非污染的一般性非高危手術原則上不需預防應用抗生素2024/3/2875抗菌藥物的合理使用李志奎4（2）預防應用抗生素應注意的原則5需實施圍術期預防應用抗生素的外科手術應遵照圍術期預防使用抗生素的方法進行,不應隨意增加給藥次數與天數6選作預防應用的抗生素應符合有效安全的原則，一般只用一種藥物，不采用2種或2種以上抗菌藥作聯(lián)合預防應用7不應依賴抗生素預防，而忽略手術本身與術前術后的無菌操作及環(huán)境、手術器械與用品的嚴格消毒措施2024/3/2876抗菌藥物的合理使用李志奎4級別手術類型用藥原則Ⅰ類(清潔級)75%手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官提倡不進行預防用藥!僅在下列情況時：1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；2）手術涉及重要臟器3）異物植入手術4）高齡或免疫缺陷者等高危人群Ⅱ類(清潔-污染級)上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術如經口咽部手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術、開放性骨折或創(chuàng)傷手術

由于手術部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術野需預防用抗菌藥物。

Ⅲ類(污染級)10%由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。需預防用抗菌藥物。手術類型與抗菌藥物是否使用2024/3/2877抗菌藥物的合理使用李志奎4感染發(fā)生率感染發(fā)生時間未用抗生素抗生素預防圖抗生素預防感染發(fā)生率和感染時間的影響

一種抗生素預防策略應該能降低感染的發(fā)生率,推遲感染并發(fā)癥的出現(xiàn),但很少能完全防止感染的發(fā)生 LindseyR.Baden,M.DNEnglJMed2005,353:1052-10542024/3/2878抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物預防用藥實例-外科系統(tǒng)非污染手術原則上不必預防使用抗生素必要時術前，術中,術后各1次;靜滴頭孢唑啉各1g2非污染高危手術（心血菅手術，腦外科手術，器官移植手術等）應預防使用抗生素方法：頭孢唑啉或頭孢呋辛術前：1.5g靜滴1次術后：1.5g靜滴每12小時一次，2-3天2024/3/2879抗菌藥物的合理使用李志奎4外科系統(tǒng)3胃腸道污染手術應預防使用抗菌藥物方法：術前（1）口服新霉素加紅霉素清潔腸道（2）頭孢唑啉1-2g靜滴聯(lián)合甲硝唑0.5g靜滴術中開始頭孢唑啉1-2g靜滴聯(lián)合甲硝唑0.5靜滴每日2次連續(xù)2-3天術后如發(fā)生感染應根據臨床與致病菌敏感試驗結果調整給藥方案進行抗感染治療2024/3/2880抗菌藥物的合理使用李志奎4預防呼吸系感染:實踐證明應用抗菌藥物預防并不能降低感染的發(fā)生率,反而可引起耐藥菌感染的增加和招致二重感染。因為呼吸系感染的致病菌很多,企圖以一種或兩種抗生素來阻止多種細菌侵入往往是不可能的。2024/3/2881抗菌藥物的合理使用李志奎4呼吸系感染的預防應著重于宿主防御機能的保護和機體免疫力的提高。空氣消毒、環(huán)境保護以及必要的隔離措施對免疫功能受損的患者是有益的。呼吸治療器如通氣機、霧化器、濕化器應定期消毒,避免污染2024/3/2882抗菌藥物的合理使用李志奎4特殊生理狀況： 老年人 新生兒、兒童 孕婦和授乳婦特殊病理狀況： 肝功能減退 腎功能減退抗菌藥物的個性化給藥原則2024/3/2883抗菌藥物的合理使用李志奎4老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內積蓄

可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具有殺菌作用的抗菌藥物

常用：β內酰胺類

避免：氨基糖苷類 糖肽類

2024/3/2884抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物不良反應發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應

2024/3/2885抗菌藥物的合理使用李志奎4FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林

抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類(♀)

2024/3/2886抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用2024/3/2887抗菌藥物的合理使用李志奎4抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應