肺栓塞的護(hù)理查房

肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞護(hù)理查房PPT匯報(bào)人：XXX匯報(bào)班級(jí)：X級(jí)X班護(hù)理查房的LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)目錄01肺栓塞基本概念02肺栓塞的發(fā)病機(jī)制與病因03肺栓塞的臨床表現(xiàn)與檢查04肺栓塞的治療05肺栓塞的護(hù)理06病情匯報(bào)07健康指導(dǎo)LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第一部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞基本概念基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類型,即通常所稱肺栓塞影響：

對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)；肺不張；肺梗死；影響：

對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙；左心功能障礙；心肌缺血；LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第二部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞的發(fā)病機(jī)制與病因肺栓塞病理生理－呼吸生理通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥表面活性物質(zhì)減少通氣受限生理死腔增大肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)下肢和盆腔血栓心臟病腫瘤妊娠和分娩其他其他少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞意外事故造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞肺栓塞的病因高危人群高危人群40歲以上，肥胖或有血脂異?；颊撸ù嘶颊呔哂校婚L(zhǎng)時(shí)間操作電腦者或者預(yù)期要長(zhǎng)時(shí)間坐火車、飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過(guò)6小時(shí)）；長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者孕產(chǎn)婦，腫瘤，急性心梗及心功能不全患者；患有腎病綜合征的兒童；LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第三部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞的臨床表現(xiàn)與檢查不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛：

(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽臨床表現(xiàn)肺栓塞癥狀臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。肺栓塞體征如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。深靜脈血栓形成的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除

影像學(xué)檢查肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大X線胸片影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描010203040506螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)磁共振成像（MRI）心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無(wú)特異性。PTE的臨床表現(xiàn)大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。急性肺血栓栓塞癥非大面積PTE（non-massivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE急性肺血栓栓塞癥慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）急性肺血栓栓塞癥LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第四部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞的治療PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器一般處理與呼吸循環(huán)支持治療監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療一般處理有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療1234普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝藥物靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h普通肝素活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等?？鼓慕砂Y我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣；皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天低分子肝素抗凝治療使用方法：低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生華法林溶栓治療溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行時(shí)機(jī)選擇大面積PTE；次大面積PTE，無(wú)禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓適應(yīng)證活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。禁忌證常用溶栓藥物負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h尿激酶(UK）負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

溶栓治療最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等并發(fā)癥LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第五部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1，患者老年女性，喘累，有高血壓病史。2，輔助檢查示：血糖，血脂，肝功，凝血試驗(yàn):血漿D-二聚體，胸部CT，動(dòng)脈血?dú)猱惓！?，患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí)。4.，患者擔(dān)心疾病的預(yù)后，有焦慮情緒。5，家屬對(duì)其關(guān)心，愿意積極配合治療。護(hù)理診斷、問(wèn)題診斷問(wèn)題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞有受傷的危險(xiǎn)：出血與抗凝治療有關(guān)焦慮與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力血脂血糖異常心輸出量減少氣體交換受阻休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過(guò)度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床2—3周。給氧：患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。保持大便通暢飲食：給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理心理護(hù)理：應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。護(hù)理措施（一般護(hù)理）護(hù)理措施（病情觀察）嚴(yán)密觀察病情變化監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持呼吸道通暢01密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等0203觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等抗凝與溶栓治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素華法林溶栓制劑應(yīng)用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無(wú)出血征象治療期間需定期測(cè)定INR，觀察有無(wú)出血征象密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血護(hù)理措施用藥護(hù)理：按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素：急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理：按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第六部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等病情匯報(bào)黃某，女，70歲，于2015.2.15.入院主

訴：反復(fù)雙下肢水腫1月，喘累3天門診以喘累待查，收入院步入病房，神志清楚，測(cè)T:36.4℃P:74次/分R:18次/分BP:128mmHg/78mmHg，患者入院后于2016.2.16行胸部CT檢查、肺動(dòng)脈血管成像示：左右肺動(dòng)脈主干末端及分支廣泛栓塞。雙肺類慢性支氣管炎、肺氣腫。雙肺少許感染。主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。胸椎退行性改變。診斷為肺栓塞。醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，病危，吸氧，絕對(duì)臥床休息，醫(yī)囑予以降脂，抗凝等對(duì)癥治療。病情匯報(bào)病情匯報(bào)靜脈輸入疏血通，前列地爾，環(huán)流腺苷口服華法林，阿托伐他訂，博蘇，呋塞米，螺內(nèi)酯皮下注射克賽既往史既往有雙膝骨關(guān)節(jié)病史。既往行闌尾切除術(shù)及剖腹產(chǎn)手術(shù)史。輔助檢查凝血試驗(yàn):血漿D-二聚體(D-Dimer)測(cè)定2.90mg/L↑。腎功:肌酐85.0umol/L↑?？崭寡牵?.82mmol/L↑。血脂：總膽固醇7.03mmol/L↑、低密度脂蛋白膽固醇5.22mmol/L↑、脂蛋白(a)2116mg/L↑。肝功：高敏C反應(yīng)蛋白14.22mg/L↑、乳酸脫氫酶278.2U/L↑、白蛋白41.7g/L。腎早期損害:α1-微球蛋白28.10mg/L↑。尿常規(guī):尿膽原+-normumol/L異常、小圓上皮細(xì)胞3.10/ul↑。心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè):肌鈣蛋白I0.047ng/ml↑，病情匯報(bào)血常規(guī):血小板12210e9/L↓、白細(xì)胞8.3310e9/L、紅細(xì)胞4.1310e12/L、中性粒細(xì)胞比率78.9%↑、C反應(yīng)蛋白.6.06mg/L，B型鈉尿肽:B型鈉尿肽380.00pg/ml↑。胸片：雙肺類慢性支氣管炎樣改變；心影輕度增大，主動(dòng)脈型；主動(dòng)脈增寬；胸椎側(cè)彎、退行性變。甲功全套、糖化血紅蛋白均無(wú)明顯異常胸部CT檢查、肺動(dòng)脈血管成像示：左右肺動(dòng)脈主干末端及分支廣泛栓塞。雙肺類慢性支氣管炎、肺氣腫。雙肺少許感染。主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。胸椎退行性改變。床旁下肢血管彩超示：雙下肢股、腘動(dòng)脈粥樣變。血?dú)?動(dòng)脈血):酸堿度(PH)7.487↑、二氧化碳分壓(p