動脈穿刺置管術操作常規(guī)

動脈穿刺置管術操作常規(guī)直接動脈血壓監(jiān)測常規(guī)（一）適應癥1．危重病人監(jiān)測：各類嚴重休克、心肺功能衰竭等。2．重大手術監(jiān)測：如體外循環(huán)與其他心血管手術、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等。3．術中需要反復抽取動脈血標本作血氣分析與電解質測定等。（二）穿刺途徑常用橈動脈、足背動脈、股動脈，其次是尺動脈、肱動脈。由于橈動脈部位表淺，側支循環(huán)豐富，為首選。股動脈較粗大，成功率較高，但進針點必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動脈引起腹膜后血腫，足背動脈是股前動脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動脈在肘窩上方，肱二頭肌內側可觸與，但位置深，穿刺時易滑動，成功率低，并且側支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。（三）橈動脈穿刺插管術1．定位：腕部橈動脈在橈側屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動。2．Allen’s試驗：用本法估計來自尺動脈掌淺弓的側枝分流。觀察手掌轉紅時間，正常人5?7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8?15秒屬可疑，〉15秒血供不足?！?秒者屬Allens試驗陽性，不宜選橈動脈穿刺。3．工具：（1）20G（小兒22G、24G）靜脈留置針；（2）開皮用18G普通針頭;動脈穿刺置管術操作常規(guī)(3)肝素沖洗液(2.5?52/ml肝素)；(4)測壓裝置包括三通開關，壓力換能器和監(jiān)測儀等。4．穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。(1)直接穿刺法：摸準動脈的部位和走向，選好進針點，在局麻下(或誘導后)用20G留置針進行動脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為15?30°,對準動脈緩慢進針。當發(fā)現(xiàn)針芯有回血時，再向前推進1?2mm,固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時套管尾部應向外噴血，說明穿刺成功。(2)穿透法：進針點、進針方向和角度同上。當見有回血時再向前推進0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當出現(xiàn)噴血時停止退針,并立即將套管向前推進,送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。5．電子測壓方法：需壓力裝置、沖洗控制開關、壓力傳感器、管道與監(jiān)測儀。穿刺前需將監(jiān)測裝置以無菌方法連接、排氣,并要熟悉監(jiān)測儀性能和操作程序,按步驟調節(jié)零點,穿刺成功后將測壓管與套管針連接,即可在屏幕上出現(xiàn)壓力波形與數(shù)據(jù)。6．并發(fā)癥防治：血栓形成、動脈栓塞的預防方法：Allen'S試驗陽性與動脈有病變者應避免橈動脈穿刺插管；注意無菌操作；盡量減輕動脈損傷；(4)排盡空氣；(5)發(fā)現(xiàn)血塊應抽出,不可注入！(6)末稍循環(huán)不良時應更換穿刺部位；(7)固定好導管位置,避免移動；(8)經常用肝素鹽水沖洗；動脈穿刺置管術操作常規(guī)（9）發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導管，必要時可手術探查取出血塊，挽救肢體。（四）并發(fā)癥與處理.血栓形成持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機會；.局部出血和血腫形成穿刺置管成功后局部壓迫止血3-5分鐘；.感染一般保留3-4天應拔除測壓套管，術后發(fā)現(xiàn)局部有炎癥表現(xiàn)與時拔除。動脈穿刺置管術操作常規(guī)呼吸機操作流程（一）適應癥：1．嚴重吸氣不足；2．心臟呼吸驟停的搶救；3．呼吸肌麻痹與麻醉的呼吸管理。（二）禁忌癥：.大咯血；.伴有肺大泡的呼吸衰竭；.張力性氣胸；（三）操作步驟：1．著裝規(guī)范，洗手2．核對腕帶，查對患者3．評估患者生命體征（心率/律、呼吸、血壓、血氧飽和度）4．判斷患者意識與瞳孔變化5．評估患者氣管插管的深度和固定情況（口述氣管插管型號、距門齒的深度、固定是否牢靠）6．洗手，戴口罩7．用物準備并核對有效期（用物包括：呼吸機管路1套，濕化瓶1個，模擬肺1個，滅菌蒸餾水1瓶，安爾碘1瓶，消毒棉簽1包，瞳孔筆1支，聽診器1個，彎盤1個，網套1個，輸液器1個，常規(guī)治療車一輛）8．攜用物至床邊，核對病人腕帶9．打開濕化瓶外包裝，戴手套，安裝濕化器.脫手套，速干手消毒劑洗手動脈穿刺置管術操作常規(guī).打開滅菌蒸餾水瓶口，消毒瓶口，接輸液器與濕化器口連接，打開輸液器開關，加蒸餾水至濕化器水位線以下12．打開呼吸機管路外包裝。安裝呼吸機管道：用單根短管路將呼吸機送氣口與濕化罐連接，將四根管路按要求連接成一呼吸回路，分別與濕化罐、呼吸機出氣口相連。13．打開模擬肺外包裝，將模擬肺與呼吸機管路連接14．將連接好的呼吸機管路置于專用支架固定15．連接電源，打開主機開關，呼吸機進行自檢16．打開濕化器開關，調節(jié)濕化器溫度至2檔.選擇呼吸機模式為同步間歇指令通氣(SIMV).正確設置參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2),潮氣量(Vt),呼吸頻率f),呼氣末正壓(PEEP)19．設報警參數(shù)：呼吸頻率、壓力、分鐘通氣量等參數(shù)高限和低限值20.返回波形或參數(shù)界面21.觀察呼吸機運行情況，觀察時間為2分。.呼吸機運行正常后，將呼吸機與病人的人工氣道正確連接。.評估兩肺呼吸音，觀察呼吸動度是否一致，評估患者一般狀況，與時排除呼吸機故障.通氣半小時后查血氣分析，調節(jié)參數(shù).嚴密觀察患者情況與時吸痰，吸痰時選擇智能吸痰模式.記錄呼吸機參數(shù)、氣管插管深度、生命體征等.關機：斷開呼吸機和氣管插管的接口一按待機鍵待機一按報警復位鍵一關主機電源f關濕化器開關.呼吸機管路更換時間為72小時，濕化罐更換時間為24小時動脈穿刺置管術操作常規(guī)29．呼吸機顯示屏每日用75%酒精擦拭消毒，機身用0.5%有效氯擦拭消毒，呼吸機管路送供應科消毒氣管插管操作常規(guī)(一)適應癥(1)因嚴重低氧血癥和(或)高CO2血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。(2)不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，隨時有誤吸危險者。(3)下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。(4)上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。(5)因診斷和治療需要，在短時間內要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。(6)患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。(7)外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉與控制性低血壓手術，部分口腔內手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等。(二)禁忌癥無絕對禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴散，故應謹慎；喉頭嚴重水腫者，不宜行經喉人工氣道術，嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行；巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能是動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動；如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管。(三)步驟準備喉鏡、氣管導管、銜接管、導管芯、牙墊、開口器、吸引器、簡易呼吸器、注射6/16動脈穿刺置管術操作常規(guī)器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器與吸氧設備等。經口氣管插管：對于心搏呼吸驟?；蛏罨杳缘募痹\患者，只要條件具備應立即行氣管插管，通常于直視下使用喉鏡進行經口氣管插管。1．插管前的準備：準備和檢查插管所需的設備。選擇合適的氣管內導管并準備相鄰規(guī)格的導管各一根，并對套囊作充氣和放氣實驗。在氣管導管前端涂上潤滑油備用。應檢查氣管內導管的位置，確定其是否在氣管內。如在氣管內管內持續(xù)有呼吸凝集的水分；按壓胸廓有氣體自導管逸出；接簡易呼吸器人工通氣可見胸廓抬起；兩肺部聽診有呼吸音，而上腹部聽診則無氣過水聲。將導管與牙墊用膠布固定，并與患者面部固定。6)在行氣管插管過程中，每次操作中，中斷呼吸時間不應超過30-45s。由助手或根據(jù)操作者自己屏氣所能承受的時間，如一次操作未成功，應立即給予面罩純氧后重復上述步驟。(四)并發(fā)癥與處理.插管后嗆咳處理:靜脈注射小劑量的利多卡因或肌松藥,并繼以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉強直.如果系導管觸與隆突而引起,則將氣管導管退出致氣管的中段部位。.心血管反應又稱為插管應激反應,表現(xiàn)為喉鏡和插管操作期間發(fā)生血壓升高和心動過速反應,并可誘發(fā)心律失常。預防和處理;1.采取較深的麻醉深度,插管前適量應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥(常用芬太尼)以加深鎮(zhèn)痛;2.盡量縮短喉鏡操作時間;3.呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因噴霧喉頭氣管,可顯著減輕插管引起的動脈穿刺置管術操作常規(guī)心血管反應;4.在放置喉鏡前1MIN靜脈注射利多卡因1MG\KG,可有效抑制喉部反射,顯著插管引起的心血管系應激反應,可能與利多卡因加深全麻和抑制氣管反射的作用有關;5.在氣管插管操作前應用血管擴張藥或腎上腺受體阻滯藥是減輕患者心血管反應的一種方法,一般應以效能強和時效短的藥物為準,使用的藥物包括硝普鈉,硝酸甘油,艾司洛爾等,在應用中應注意藥物的劑量與其與麻醉藥的相互作用。.氣管導管誤入食管.誤吸胃內容物對于有嘔吐高度危險的患者,氣管插管時可取半坐位或頭高腳低位。.喉痙攣和支氣管痙攣輕柔操作以與保持無唾液,血液等可減少喉痙攣的發(fā)生.靜脈注射小劑量的司可林是處理嚴重喉痙攣非常有效的措施.氣管導管刺激氣管可誘發(fā)相當強烈的支氣管痙攣,應用B2受體激動藥，腎上腺素或加深麻醉可使其緩解。.顱內壓升高預防措施包括:1.順利的面罩通氣,預防插管前的缺氧;靜脈麻醉誘導藥要適量;2.達到完全肌肉松弛后再插管;3.插管前給利多卡因預防插管反應;4.插管成功后給腦血管收縮藥如硫噴妥納,芬太尼,依托咪脂等.經皮氣管切開術（一）適應癥1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應與時行氣管切開術。2．下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。3．頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術。動脈穿刺置管術操作常規(guī)（二）禁忌癥基本同傳統(tǒng)氣管切開術，小兒禁用。1．絕對禁忌證（1）氣管切開部位存在感染。（2）氣管切開部位存在惡性腫瘤。（3）解剖標志難以辨別。2．相對禁忌證（1）甲狀腺增生肥大。（2）氣管切開部位曾行手術（如甲狀腺切除術等）。（3）出凝血功能障礙。（三）操作步驟1．檢查經皮氣管切開包中的器械，確認：氣管套管的套囊沒有破漏并處于非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內自由移動并易于取出；導絲可在擴張器與氣管套管的管芯內自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個側翼上；氣管套管的外管壁與管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。2．使病人處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。檢測病人的血氧飽和度、血壓與心電圖。操作前使病人吸入一段時間的100％純氧。辨認甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標志。推薦在第1~2或第2~3氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手術過程中使用支氣管鏡以確認導絲與氣管套管置入的位置。3．局部消毒，鋪巾，浸潤麻醉。局部注射腎上腺素有利于減少出血。.在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.5?2cm。再次確認選定的插入位置是否位于頸部正中線上。動脈穿刺置管術操作常規(guī).在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以保證導絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當深度后回抽注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內。.撤出注射器與針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管相接并回抽,再次確認軟套管位于氣管管腔內。.適當分離導絲引導器和導絲鞘，移動導絲，使其尖端的“J”形伸直。將導絲引導器置入軟套管，以拇指推動導絲經引導器軟套管進入氣管管腔，長度不少于10cm,氣管外導絲的長度約30cm。導絲進入氣管后常會引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使導絲扭曲或打結。經導絲置入其他配件時，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損，這一點非常重要。在此后的步驟中，可隨時檢查導絲是否受損、扭曲，與能否在氣管內自由移動。.經導絲引導置入擴張器，使擴張器穿透皮下軟組織與氣管前壁。確認導絲可在氣管內自由移動后，拔除擴張器，將導絲保留在原處。.合攏擴張鉗，將導絲尾端從擴張鉗頂端的小孔中置入，從擴張鉗前端彎臂的側孔中穿出。固定導絲尾端，將擴張鉗經導絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。逐漸打開擴張鉗，充分擴張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。.重復8、9步驟，直到擴張鉗可經氣管前壁進入氣管管腔。.經導絲引導，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴張鉗手柄處于氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴張鉗頭端進入氣管并沿氣管縱向前進。逐漸打開擴張鉗，充分擴張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。.將導絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經導絲引導置入氣管。拔除管芯與導絲。.吸除氣管套管與氣管內的分泌物與血性液體，確保呼吸道暢通。以注射器注動脈穿刺置管術操作常規(guī)入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時予以拔除。以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。縛帶松緊要適度。（四）并發(fā)癥與處理.出血可由氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應立即進行氣管插管壓迫止血。.脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能與時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。.皮下氣腫：為氣管切開術比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延與胸與頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況。.感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內空氣消毒情況、吸痰操作的污染與原有病情均有關系。5．氣管壁潰瘍與穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導致。聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術的晚期并發(fā)癥。中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)（一）適應癥監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；快速補液、輸血或給血管活性藥物；胃腸外營養(yǎng)；插入肺動脈導管；進行血液透析、濾過或血漿置換；使用可導致周圍靜脈硬化的藥物；動脈穿刺置管術操作常規(guī)無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；特殊用途如心導管檢查、安裝心臟起搏器等；（二）禁忌癥出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；胸廓畸形或有嚴重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；（三）術前準備1．置管前應明確適應癥，檢查患者的出凝血功能。對清醒患者，應取得患者配合，并予適當鎮(zhèn)靜。準備好除顫器與有關的急救藥品。準備穿刺器具：包括消毒物品、深靜脈穿刺手術包、穿刺針、引導絲、擴張管、深靜脈導管（單腔、雙腔或三腔）、縫合針線等，以與肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+肝素6250U）和局麻藥品（1%利多卡因或1%普魯卡因）。一.頸內靜脈穿刺置管操作步驟患者去枕仰臥位，最好頭低15°?30°（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉向對側。頸部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣與手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側緣和下頜骨下緣。檢查導管完好性和各腔通透性。確定穿刺點：文獻報道頸內靜脈穿刺徑路有13種之多，但常用中間徑路或后側徑路（根據(jù)穿刺點與胸鎖乳突肌的關系）。中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨形成的三角頂點，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上3~4橫指以上。后側徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方。動脈穿刺置管術操作常規(guī)確定穿刺點后局部浸潤麻醉頸動脈外側皮膚與深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向與深度。左手輕柔捫與頸動脈，中間徑路穿刺時針尖指向胸鎖關節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行，針軸與額平面呈45°~60°角，如能摸清頸動脈搏動，則按頸動脈平行方向穿刺。后側徑路穿刺時針尖對準胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面與水平面呈45°角，深度不超過5?7cm。穿刺針進入皮膚后保持負壓，直至回抽出靜脈血。從注射器尾部導絲口插入引導絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導絲），將穿刺針沿引導絲拔除?？捎眯∈中g刀片與皮膚平行向外側（以免損傷頸動脈）破皮使之表面擴大?？嚲o皮膚，沿引導絲插入擴張管，輕輕旋轉擴張管擴張致頸內靜脈，固定好引導絲近端將擴張管撤出。沿引導絲插入導管（成人置管深度一般以1315cm為宜），拔除引導絲，用肝素生理鹽水注射器與導管各腔末端連接進行試抽，在抽出回血后，向導管內注入2~3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。將導管固定處與皮膚縫合固定，應用敷料覆蓋。攝X線胸片以明確不透X線的導管的位置，并排除氣胸。導管尖端正確位置應處于上腔靜脈與右房交界處。確定導管尖端沒有扭曲和未貼在上腔靜脈管壁上。.鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟患者去枕仰臥位，肩后墊高，最好頭低15°~30°（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉向對側。鎖骨中下部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣與手套，鋪無菌單。檢查導管完動脈穿刺置管術操作常規(guī)好性，用肝素生理鹽水沖洗各腔檢查通透性并封閉。確定穿刺點：文獻報道有7種穿刺徑路，常用鎖骨下徑路。鎖骨下徑路穿刺點定位于鎖骨中、內1/3端交界處下方1cm處。確定穿刺點后局部浸潤麻醉鎖骨中下方皮膚與深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向與深度。右手持針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針進入皮膚后保持負壓，針尖指向內側稍上方，確定穿刺針觸與鎖骨骨膜后，保持穿刺針緊貼在鎖骨后，對準胸骨柄上切跡進針，直至回抽出靜脈血，一般進針深度為3?5cm。置管步驟同頸內靜脈置管步驟（6~9）。.股靜脈穿刺置管操作步驟患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術者穿無菌手術衣與手套，鋪無菌單。檢查導管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。確定穿刺點：穿刺點定位在腹股溝韌帶中點下方2?3cm，股動脈搏動的內側0.5~1cm。確定穿刺點后局部浸潤麻醉腹股溝下股動脈搏動內側