第二十五章 -外科急腹癥病人的護理4課件

急腹癥病人的護理第二十五章第二十五章_外科急腹癥病人的護理4簡述外科急腹癥病人的常見護理診斷，說出其護理措施要點。護理急腹癥病人時，高度關(guān)心病人疾苦，具有認真負責的工作態(tài)度。通過評估能鑒別內(nèi)、外、婦科的急性腹痛，以及急腹癥的不同病變。學(xué)習(xí)目標第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4一、急腹癥的常見原因1.感染性疾病

如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎；急性盆腔炎；急性胃腸炎等2.出血性疾病如肝脾破裂；異位妊娠等第二十五章_外科急腹癥病人的護理43.空腔臟器梗阻

如腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、泌尿道結(jié)石等。

4.空腔臟器破裂

5.缺血性疾病如腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動脈栓塞；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。

如胃十二指腸破裂、肝破裂、脾破裂、腸破裂等。

一、急腹癥的常見原因第二十五章_外科急腹癥病人的護理4第二十五章_外科急腹癥病人的護理41、內(nèi)臟痛疼痛定位不精確疼痛感覺特殊：對切、割痛反應(yīng)遲鈍；對壓力、張力性痛極為敏感。常伴有消化道癥狀2、牽涉痛（放射痛）3、軀體痛：感覺敏銳、定位準確二、急腹癥的病理生理第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

穿孔性病變病理變化的比較炎癥性病變出血性病變梗阻性病變絞窄性病變第二十五章_外科急腹癥病人的護理4炎癥性病變

1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。

2.體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多。

3.有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4穿孔性病變1.腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛。2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著。3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。4.可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4出血性病變

1.多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等。

2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。

3.腹腔大量積血可叩出移動性濁音。

4.腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4梗阻性病變

1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。

2.初期多無腹膜刺激征。

3.結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4絞窄性病變1.病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛。2.易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克。3.可有粘液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)。4.根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確疾病診斷。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4三、護理評估方法：“十問，九查、八輔檢”十問：

腹痛的誘因，發(fā)作的方式，部位，性質(zhì)，程度，消化道伴隨癥狀，其他伴隨癥狀，診斷經(jīng)過，月經(jīng)史，既往史九查：一般情況，生命體征，腹部的視診、觸診、叩診，聽診，皮膚鞏膜，直腸指診，婦科檢查。八輔檢：實驗室、X線，B超，CT或MRI，內(nèi)鏡，血管造影，腹腔穿刺或灌洗，腹腔鏡檢查。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4三、護理評估目的：1、了解腹痛的類型不同的疾病或同一類疾病的不同階段，常表現(xiàn)出不同類型的腹痛。了解各類型腹痛特點對病情觀察和評估有一定的意義。2、估計急腹癥的臨床特征與內(nèi)臟病變的聯(lián)系要注意病史、腹痛及伴隨癥狀、體征、輔助檢查等方面特征及其動態(tài)變化。3、急腹癥的鑒別是否是外科急腹癥？急腹癥的病因?qū)儆谀囊活?？病變在哪一個臟器？第二十五章_外科急腹癥病人的護理4腹痛的誘因飲食外傷活動變換體位

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4腹痛的部位及范圍

腹痛開始的部位或最顯著的部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位即轉(zhuǎn)移性腹痛，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4腹臍闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛即牽涉痛。是某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠離該內(nèi)臟的身體其他部位。如膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛。腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

外傷后腹痛，外力作用處或腹壁擦傷處可能就是損傷臟器所在處。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

腹痛的性質(zhì)陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；持續(xù)性鈍痛或脹痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致；持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇是空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。持續(xù)性銳痛為壁腹膜受到炎性或化學(xué)性刺激所致。第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。

腹痛的程度

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4腹痛的伴隨癥狀

1.惡心、嘔吐2.腹脹3.大便4.其他第二十五章_外科急腹癥病人的護理4腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。腹痛的伴隨癥狀

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。肛門停止排便排氣，是腸梗阻典型癥狀之一；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。腹痛的伴隨癥狀

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4①發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染。②黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。③血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。腹痛的伴隨癥狀

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4六、腹部體征

1.注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2.腹部壓痛處常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。

第二十五章_外科急腹癥病人的護理43.胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音；膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4.腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失。5.直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性粘液應(yīng)考慮腸管絞窄等。六、腹部體征第二十五章_外科急腹癥病人的護理4處理原則—急腹癥的鑒別方法

病名

癥狀

查體肝破裂有外傷史，右季肋部持續(xù)疼，右肩牽扯性疼痛右上腹壓痛，肌緊張，出血嚴重可致休克脾破裂有外傷史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克腹部壓痛，肌緊張，出血嚴重可致休克

急性闌尾炎開始上腹部或臍周痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移到右下腹痛(轉(zhuǎn)移性右下腹痛）右下腹有壓痛，反跳痛。急性胰腺炎突然發(fā)病，左中上腹劇烈疼痛，持續(xù)性加重，向左肩或腰背部放射左上腹壓痛呈帶狀，血及尿淀粉酶升高第二十五章_外科急腹癥病人的護理4急性梗阻性化膿性膽管炎有Reynolds五聯(lián)征：

Charcot三聯(lián)+神志改變+休克劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征。胃、十二指腸穿劇烈刀割樣持續(xù)痛，以上腹為主，嚴重者呈休克狀態(tài)全腹壓痛、反跳痛，板樣腹，肝濁音界消失腸梗阻陣發(fā)性腹痛，伴惡心嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣腹部膨隆，腸鳴音改變，全腹壓痛，有時摸到腫塊泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛于腹直肌外側(cè)緣向下腹部放射患側(cè)深壓痛處理原則—急腹癥的鑒別方法第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

膽道蛔蟲病劍突下陣發(fā)性鉆頂樣絞疼。間歇期可平息如常劍突下偏右有時有深壓痛（體征輕微）

急性膽囊炎常在脂餐或飽餐后右上腹持續(xù)性疼痛，并向右肩部背放射早期Murphy征陽性膽管結(jié)石及急性膽管炎有典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸劍突下偏右有深壓痛，腹膜刺激征不明顯。糞色變淺，尿呈茶色等。處理原則—急腹癥的鑒別方法第二十五章_外科急腹癥病人的護理4

各科急腹癥的鑒別內(nèi)科急腹癥特點肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。特點是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀。但一般先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，或嘔吐腹痛同時發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕。無明顯腹肌緊張；③查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4婦科急腹癥特點①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主；②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。如育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有發(fā)熱、白帶多。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，突發(fā)劇痛。③婦科檢查可明確疾病診斷。

各科急腹癥的鑒別第二十五章_外科急腹癥病人的護理4外科急腹癥特點①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。

各科急腹癥的鑒別第二十五章_外科急腹癥病人的護理436護理措施—術(shù)前護理1、嚴密觀察病情變化2、四禁3、減輕和有效緩解疼痛4、維持體液平衡5、心理護理生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動態(tài)實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；記錄液體出入量；注意：外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前，應(yīng)嚴格執(zhí)行四禁：即禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情；禁飲食、禁服瀉藥及禁止灌腸，以、免增加消化道負擔或造成炎癥擴散

第二十五章_外科急腹癥病人的護理4371、病情觀察2、腹腔引流管的護理3、營養(yǎng)支持4、并發(fā)癥的觀察及護理5、護理記錄生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動態(tài)實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果；記錄液體出入量；注意：外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前，應(yīng)嚴格執(zhí)行四禁：即禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情；禁飲食、禁服瀉藥及禁止灌腸，以、免增加消化道負擔或造成炎癥擴散

護理措施—術(shù)后護理第二十五章_外科急腹癥病人的護理4384、并發(fā)癥的觀察