中國甲狀腺疾病診治指南一甲狀腺功能亢進癥

甲狀腺功能亢進癥概念甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢

第一頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥概念甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)。第二頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

第三頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥病因

甲狀腺功能亢進癥：

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢

HCG相關(guān)性甲亢

第四頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥病因

甲狀腺功能亢進癥：

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢

HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%第五頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

甲亢：神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少

第六頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

甲亢：重癥肌無力（1%）淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

第七頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音

第八頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

第九頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng):

心率增快心臟擴大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

第十頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)

眼部表現(xiàn)

單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高浸潤性眼征—Graves眼?。℅O）眶后組織的自身免疫炎癥第十一頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)單純性突眼—無癥狀

輕度突眼：突眼度不超過18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

第十二頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)眼征

浸潤性突眼—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

第十三頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)眼征

浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

—眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定

—眼瞼閉合不全

第十四頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測定

sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進行甲亢篩查。

甲亢：降低（＜0.1mU/L)

但垂體性甲亢不降低或升高

第十五頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測定

T3，T4：反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。

第十六頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測定

T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素

妊娠服用雌激素

第十七頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測定

T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥第十八頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測定

FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG的因素時選用

第十九頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測定

FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG的因素時選用

妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素第二十頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜

第二十一頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測新生兒甲亢

第二十二頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

131I攝取：不作常規(guī)檢查與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別第二十三頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

131I攝?。阂话闱闆r下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢第二十四頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定

第二十五頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤,結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)第二十六頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥實驗室檢查

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)第二十七頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥診斷

Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大

T3、T4↑TSH↓

或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

第二十八頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥診斷

結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)

第二十九頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥診斷

自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

第三十頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷

亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對激素治療有特殊效果第三十一頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷

安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓

131I攝取↑第三十二頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷

橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAbT和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感

第三十三頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥鑒別診斷

橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAbT和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起甲亢一過性

131I攝取降低第三十四頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

一般治療：注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑第三十五頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

針對甲亢治療：抗甲狀腺藥物

131I

手術(shù)第三十六頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物—

他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥：病情輕甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下妊娠甲亢年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者第三十七頁，共七十頁。Graves甲亢的治療他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常減MMI10mg每4-8周減MMI5-10mg抗甲狀腺藥物—使用方法第三十八頁，共七十頁。Graves甲亢的治療他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

維持劑量抗甲狀腺藥物—使用方法第三十九頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上

第四十頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上評估后決定是否停藥

第四十一頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上評估后決定是否停藥

甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者停藥后復(fù)發(fā)率低停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復(fù)發(fā)率高

第四十二頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上評估后決定是否停藥

甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者停藥后復(fù)發(fā)率低停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復(fù)發(fā)率高故對此類患者應(yīng)再延長治療

第四十三頁，共七十頁?？辜谞钕偎幬镏委熂谞钕僦苿卓旱木徑饴薀o影響可用于抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下甲狀腺進一步增大

第四十四頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物常見副作用：粒細(xì)胞減少—一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物皮疹—抗組織胺藥物皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥

第四十五頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物嚴(yán)重副作用粒細(xì)胞缺乏—危及生命通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)再次用藥的1個月內(nèi)預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥

第四十六頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏—危及生命通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)再次用藥的1個月內(nèi)預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查第四十七頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥抗甲狀腺藥物

粒細(xì)胞缺乏治療—立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用第四十八頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物

PTU特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)熱肌肉關(guān)節(jié)疼痛肺和腎損害多見于中青年女性處理：停用后多可恢復(fù)少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體第四十九頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

抗甲狀腺藥物

肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積

PTU肝細(xì)胞損害

輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死

第五十頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

手術(shù)：適應(yīng)癥—中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進行手術(shù)治療第五十一頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織

第五十二頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗者—↓1%

第五十三頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷甲減

第五十四頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療

第五十五頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱大汗心動過速（140次/分以上）煩躁，焦慮不安，譫妄惡心，嘔吐，腹瀉嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸休克及昏迷第五十六頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象診斷—主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷高度疑似病例按危象處理

第五十七頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象治療：一般治療：去除誘因注意保證足夠熱量及液體補充，每日補充液體3000-6000ml

高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑第五十八頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象治療：

特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200mg，q8h

或他巴唑首劑60mg口服繼用20mg，q8h

第五十九頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象治療：特異治療：2.碘抗甲狀腺藥物1小時后使用復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點每日1-3g

3.糖皮質(zhì)激素地塞米松2mg，每6小時一次

第六十頁，共七十頁。甲狀腺功能亢進癥甲狀腺危象治療：特異治療：4.心得安—無心衰者40-80mg，每6小時一次有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥第六十一頁，共七十頁。浸潤性突眼治療

一般治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眼時可用眼罩或鹽水紗布

第六十二頁，共七十頁。浸潤性突眼治療

一般治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眼時可用眼罩或鹽水紗布突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療第六十三頁，共七十頁。浸潤性突眼治療

1.糖皮質(zhì)激素：強的松40-80mg/d，

2-4周然后逐漸減量