急性心衰指南課件

急性心力衰竭診斷和治療指南

急性心衰的流行病學(xué)

我國對42家醫(yī)院回顧性分析心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過60%；

心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。冠心病、高血壓；風(fēng)心病入院時(shí)的心功能都以Ⅲ級居多（42.5%～43.7%）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心力衰竭定義

心衰的癥狀及體征急劇發(fā)生變化的一種臨床綜合征。2005AHA2010中國

急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性左心衰竭的病理生理機(jī)制

1.急性心肌損傷和壞死2.血流動(dòng)力學(xué)障礙3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活4.心腎綜合征（5型）

1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；

2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎?。?型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；

4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和或心血管不良事件危險(xiǎn)增加；

5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。

5.慢性心衰的急性失代償急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制

急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%～15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。

急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌病；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動(dòng)脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動(dòng)過速(室速)、心室顫動(dòng)（室顫）、心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。

3.急性肺水腫4.心源性休克

（1）持續(xù)低血壓：SBP<90mmHg；或下降>60mmHg。（2）組織低灌注狀態(tài)；

（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP>18mmHg;CI<36.7ml·s-1·m-2。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.心原性休克主要表現(xiàn)為：，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖：提供許多重要的信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、心房撲動(dòng)伴快速性心室率、室速）、QT間期延長等。胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病和氣胸等。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查超聲心動(dòng)圖：

了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），檢測急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性，應(yīng)用方便，有助于快速診斷和評價(jià)急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動(dòng)態(tài)變化，對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。一般采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，如患者疑為感染性心內(nèi)膜炎，尤為人工瓣膜心內(nèi)膜炎，在心衰病情穩(wěn)定后還可采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，能夠更清晰顯示贅生物和瓣膜周圍的膿腫等。

急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸u價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能并監(jiān)測酸堿平衡狀況

;無創(chuàng)測定血氧飽和度可用作長時(shí)間、持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測，由于使用簡便，一定程度上可以代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用，但不能提供PaCO2和酸堿平衡狀態(tài)的信息。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。心衰標(biāo)志物：BNP和NT-proBNP1.B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。2.心衰的診斷和鑒別診斷

腦鈉肽

BNP<100ng/L

BNP>400ng/L

BNP/NT-proBNP

NT-proBNPk400ng/LNT-proBNP>1500ng/L水平正?；蚱托乃タ赡苄院苄⌒乃タ赡苄院艽髱缀慰梢猿饧毙?/p>

陰性預(yù)測值為90%陽性預(yù)測值為90%心衰的可能性心衰標(biāo)志物：BNP和NT-proBNP3.心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。4.評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。BNP/NT-proBNP可作為輔助性評估方法。

≥30％是一個(gè)重要的指標(biāo)如與基線值相比較，其水平不變或降低幅度小，未達(dá)到≥30％，即便臨床狀況有所改善、心臟縮小、LVEF有所提升，

仍屬高危人群，預(yù)后不良；也提示治療效果欠佳，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)治療，如增加藥物的種類或增加藥物的劑量，并對此類患者應(yīng)加強(qiáng)出院后的隨訪。心衰治療后NT-proBNP

下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)

Bettencourtetal,Circulation,2004;110:21681.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存降低>30%改變<30%升高>30%時(shí)間(天數(shù))0100200急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心肌壞死標(biāo)志物：旨在評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。

AMI:升高3～5倍以上;UAP:顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB)（3）肌紅蛋白：作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性

較差。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級。

2.Forrester分級：主要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI等。適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

3.臨床程度分級：適用一般的門診和住院患者。急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。（ⅠB）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（ⅠB）（2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。（Ⅱa，B級證據(jù)）（3）肺動(dòng)脈插管：對于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。（Ⅱa，B級證據(jù)）急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療急性左心衰竭的鑒別診斷

急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。 急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈下肢水腫、肝臟淤血等。

急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。急性心衰的治療治療目標(biāo)

1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

2．緩解各種嚴(yán)重癥狀

3．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg

4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。

6．降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用急性左心衰竭的一般處理體位四肢交換加壓吸氧做好救治的準(zhǔn)備工作飲食出入量管理急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）用法:2.5～5mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。

伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留

不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)

伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。

藥物治療（二）支氣管解痙劑（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）

一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

藥物治療（三）利尿劑（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。

藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥物在急性心衰治療中具有重要地位。對血壓正常而伴有低灌注狀態(tài)或有明顯淤血且尿量顯著減少的患者應(yīng)盡早應(yīng)用。但須小心控制劑量和速度，防治血藥過度下降。

應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。

常用藥物主要有:硝酸酯類藥物、硝普鈉、烏拉地爾、rhBNP（新活素）

藥物治療

（1)硝酸酯類藥物（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。

（2）硝普鈉（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級）適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。

藥物治療（3）rhBNP（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

藥物治療

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。

國內(nèi)新活素的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

近期新活素的一項(xiàng)IV期臨床研究提示，rhBNP可以顯著改善患者臨床癥狀、提高EF值、有效降低BNP/NT-proBNP數(shù)值。并可降低心衰患者30天死亡率。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）藥物治療（4）烏拉地爾（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用?？捎行Ы档脱茏枇Γ档秃筘?fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。

適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP＞18mmHg的患者。

藥物治療（5）ACEI類急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度A級）藥物治療（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（2）多巴胺（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

藥物治療（3）多巴酚丁胺（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級）該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。

（4）磷酸二酯酶抑制劑（推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級）米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常

藥物治療（5）左西孟旦（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）一種鈣增敏劑。通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。

其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。左西孟旦明顯增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率

用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ugug/kg.min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。

急性右心衰的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1．?dāng)U容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓

3．如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療

（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1．止痛：嗎啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。

3．溶栓治療

4．經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭對基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。非藥物治療（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）（Ⅰ類，B級）適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。唬?）心肌缺血伴頑固性肺水腫。禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾病；（2）主動(dòng)脈瘤；（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏。

非藥物治療（二）機(jī)械通氣

1．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。

2．氣道插管和人工機(jī)械通氣應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。

非藥物治療（三）血液凈化治療（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

非藥物治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。

(五)外科手術(shù)急性心衰處理要點(diǎn)（1）確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。急性心衰處理要點(diǎn)（2）病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)他汀類藥物治療。(5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。(6)對于ST段抬高急性心肌梗死，在評價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或

Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰臨床特點(diǎn):血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰1.評估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2.評估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)。3.積極的預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾病；（2）藥物應(yīng)用；（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率,但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。

急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物。2.藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭1.早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標(biāo)志物2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。3.中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過。4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5.注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。急性心衰合并癥的處理二、肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

急性心衰合并癥的處理

三、心律失常心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；

(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度C級)病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律;

(推薦強(qiáng)度Ⅱa類、證據(jù)強(qiáng)度C級)此時(shí)應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律。

(推薦強(qiáng)度Ⅲ類、證據(jù)強(qiáng)度A級)急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注;

(推薦強(qiáng)度Ⅰ類、證據(jù)強(qiáng)度B級)

急性心衰合并癥的處理三、心律失常如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢