腰間盤突出護(hù)理查房

關(guān)于腰間盤突出護(hù)理查房本次教學(xué)查房的目標(biāo)：1、掌握腰突癥的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。2、掌握腰突癥的專項(xiàng)體格檢查及臨床表現(xiàn)。3、熟悉腰突癥的定義、病因及誘因4、了解腰椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥。5、了解腰椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天患者，女，37歲，辦公室職員，“因左臀部及左下肢疼痛麻木1年余”，今以“腰突癥”收治入院。1、現(xiàn)病史：一年前無明顯誘因出現(xiàn)左臀部及左下肢疼痛麻木，曾在外院給予牽引、消炎止痛保守治療，效果時(shí)好時(shí)壞，近日疼痛逐漸加重，休息不能緩解，遂來我院。第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天MRI示：腰椎退行性改變；腰椎間盤變性伴腰4/5腰5/骶1椎間盤突出，入院時(shí)主訴左下肢持續(xù)性酸痛5分（NRS），左小腿后側(cè)有麻木感，活動(dòng)存在?；颊呷朐呵耙呀?jīng)歷過多種保守治療，對(duì)疾病有一定的了解，但對(duì)手術(shù)治療仍有顧憂。第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2、病人既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，無藥物過敏史。3、術(shù)前T:36.8℃、P：86次/分、R：18次/分、BP:110/75mmHg、SpO2:99%、檢查MRI-，血常規(guī)、血生化、凝血功能，胸片、心電圖等無異常。第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4、患者于7月16日在局麻下行“椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)”,術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)及鼻塞吸氧，各項(xiàng)生命體征均正常。手術(shù)當(dāng)天主訴腰背部切口疼痛不明顯，左小腿酸痛1分（NRS），敷料有少量滲出,雙下肢末梢血運(yùn)佳，左小腿感覺麻木，活動(dòng)存在。醫(yī)囑予抗炎營養(yǎng)神經(jīng)治療，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床，軸線更換體位，表示明確。第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天5、術(shù)后第一天患者主訴傷口疼痛不明顯，左下肢麻木疼痛較前好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)進(jìn)行足背伸股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第二天醫(yī)囑可下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者佩戴腰托下床活動(dòng)、避免彎腰持物、使用腹壓的動(dòng)作，并指導(dǎo)進(jìn)行直腿抬高鍛煉、五點(diǎn)式腰背肌鍛煉。術(shù)后第五天醫(yī)囑予出院。第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天?第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)年齡、性別：20－50歲體力勞動(dòng)者；男＞女（4-6:1）好發(fā)部位：L4、5L5S1第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3、椎間盤突出的病理分型：

凸起型破裂型游離型第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天主要病因1、椎間盤退變（主因）2、累積性損傷：長期震動(dòng)腰部過度負(fù)荷3、急性損傷4、遺傳因素

......椎體間纖維環(huán)松弛，椎體間有較大的滑動(dòng)度，椎骨下沉，相鄰兩小關(guān)節(jié)的重疊加大。長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時(shí)，腰椎間盤承受的壓力較大，Nachemson測(cè)定駕駛汽車時(shí)的椎間盤壓力為0.5kp/cm2。長期反復(fù)的椎間盤壓力增高，可加速椎間盤退變及突出。當(dāng)雙下肢直立彎腰提取20kg重物時(shí)，椎間盤內(nèi)壓力增加到30kg/cm2以上，如椎間盤長期處于此壓力時(shí)，即易在早期使纖維環(huán)破裂。腰扭傷或挫傷并不能引起腰椎間盤突出，但在失去腰背部肌肉的保護(hù)的情況下有可能造成椎間盤突出。外傷可使髓核進(jìn)一步突出到外面有神經(jīng)支配的5層纖維引起疼痛。遺傳因素也可能是病因?qū)W中加以考慮的方面。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

腰穿年齡、身高與性別不良體位、增加腹壓職業(yè)因素、受寒受潮誘發(fā)因素腰穿后病人在數(shù)天之內(nèi)嚴(yán)重腰痛，脊背部肌肉強(qiáng)直，一系列的X線攝片顯示椎間隙比較狹窄。原因是在腰穿時(shí)，穿刺針穿破纖維環(huán)，髓核從針眼處漏出。第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)1、腰背痛（最廣泛的癥狀）2、坐骨神經(jīng)痛3、下腹部或大腿前側(cè)痛4、間歇性跛行5、肌肉癱瘓椎間盤突出時(shí)，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)纖維逐漸發(fā)生，多為鈍痛由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至根部或足背突出的椎間盤可壓迫腰1、2、3神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)痛或大腿內(nèi)側(cè)

疼痛隨行走距離增多，疼痛麻木加重，取蹲位或臥床后，癥

狀逐漸消失壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，肌肉癱瘓第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天6、麻木7、馬尾綜合征8、患肢發(fā)涼9、尾部痛10、小腿水腫下肢麻木感這是中央型腰間盤突出癥的最重要的臨床表現(xiàn)。小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。患肢溫度變低，尤以足趾的遠(yuǎn)端為甚患側(cè)小腿水腫，下肢相應(yīng)的血管神經(jīng)功能障礙第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療

腰椎間盤突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方法取決于病情輕重及病程。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療原則非手術(shù)手術(shù)第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療主要適用于：

①年輕、初次發(fā)作或病程短者②病程雖長但癥狀和體征較輕、休息后癥狀能自行緩解者；③CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤突出無鈣化且無合并椎管狹窄癥者；④臨床癥狀和體征與特殊檢查結(jié)果不符且難以用某個(gè)節(jié)段的腰椎間盤突出解釋者；⑤不同意手術(shù)者。

第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施:（1）絕對(duì)臥床休息；（2）牽引療法：有骨盆牽引法、門框牽引法、手法抖動(dòng)下牽引法。（3）藥物治療；應(yīng)用抗炎止痛藥物可減輕疼痛，協(xié)助病人休息療法。（4）推拿按摩療法；針灸療法第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天盡量達(dá)到只允許床上翻身，而不允許坐起及站立，即使吃飯和大小便時(shí)也要達(dá)到上述要求，臥床休息應(yīng)達(dá)到3周，直至癥狀緩解甚至消失。臨床上病人往往抱怨臥床休息療效不夠滿意，其原因是沒有達(dá)到絕對(duì)臥床休息，只是活動(dòng)比平時(shí)稍有減少，那是沒有用的。絕對(duì)臥床休息2——3周后，逐漸下地活動(dòng)，腰圍固定應(yīng)達(dá)到2——3個(gè)月。可以用腰腿痛癥狀的改善程度以及直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)的增加量來了解或衡量臥床休息療效。第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式1.腰椎前、后路椎間盤髓核摘除術(shù):2.腰椎間盤摘除的顯微外科手術(shù)3.cofflex腰椎間盤非融合手術(shù)4.低溫等離子髓核射頻消融術(shù)5.人工髓核的應(yīng)用第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天椎間孔鏡手術(shù)

椎間孔鏡是一個(gè)配備有燈光的管子，從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)。在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)。第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天椎間孔鏡治療原理椎間孔鏡通過在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。

第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：

1、適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側(cè)形突出及脫出型、游離型、巨大型、骨化形成等）。

2、椎間盤突出開放手術(shù)后復(fù)發(fā)者。

3、椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè)黃韌帶肥厚下陷）

4、椎體后緣骨刺。第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥1、重要臟器功能不全及有出血傾向2、神經(jīng)元性疾病3、孕婦4、精神異常者5、中央性骨性椎管狹窄癥6、腰椎滑脫癥第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)第一步:標(biāo)記并穿刺定位，首先定位椎間隙，根據(jù)CT、MRI測(cè)算出穿刺點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線

12-14

cm用龍膽紫做標(biāo)記。第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)第二步:局麻

1%的利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)。然后用手術(shù)刀片切一6-7mm的小切口，用12號(hào)專用穿刺針經(jīng)安全三角區(qū)到達(dá)突出髓核的后外側(cè)（可以穿刺同時(shí)注入麻藥）.第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)第三步:椎間盤造影注射亞甲藍(lán)：到達(dá)突出的髓核向椎間盤內(nèi)注入2-4毫升與亞甲藍(lán)混合對(duì)比的顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。美蘭通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。

第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)第四步:直入導(dǎo)絲以及導(dǎo)引桿第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)第五步:逐級(jí)置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管、擴(kuò)孔鉆第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)第六步:逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆行椎間孔成型第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)第七步:置入工作套管、放置內(nèi)窺鏡第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)第八步:使用各類抓鉗摘除突出組織，鏡下擴(kuò)孔鉆去除骨質(zhì)，射頻電極封堵破損纖維環(huán)第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)第九步:椎管或者神經(jīng)暴露是手術(shù)結(jié)束的重要解剖標(biāo)志第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天椎間孔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)一:手術(shù)采用的是局部麻醉治療，術(shù)前也不需要禁食禁水，手術(shù)中病人意識(shí)清楚，可以把手術(shù)中的感受與手術(shù)醫(yī)生交流。優(yōu)勢(shì)二:椎間孔鏡手術(shù)是在鏡下完成操作，皮膚上只有一個(gè)7mm微小切口，出血極少，可以完全達(dá)到開刀手術(shù)效果，還避免了傳統(tǒng)開刀手術(shù)的大損傷、大出血及昂貴的內(nèi)固定材料。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)勢(shì)三：通過側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無影響。優(yōu)勢(shì)四:手術(shù)中能消除神經(jīng)根的水腫和無菌性炎癥，術(shù)后不會(huì)在脊柱重要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)的黏連。第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)勢(shì)五:術(shù)中能與病人互動(dòng)，不傷及神經(jīng)和血管，基本不出血，手術(shù)視野清晰，大大降低操作的風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)勢(shì)六:能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)勢(shì)七：術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均3-6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。手術(shù)有效率極高，在97.5左右。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

有哪些護(hù)理診斷呢？第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷:1:疼痛

與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)。2:

焦慮與擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)效果有關(guān)。3:知識(shí)缺乏（與手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)、術(shù)后疾病預(yù)防知識(shí)有關(guān)）

缺乏手術(shù)治療的知識(shí)第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天A、心理護(hù)理B、疼痛護(hù)理C、體位D、飲食E、觀察生命體征變化F、訓(xùn)練床上大小便，保持大小便通暢該類患者病程一般較長，疼痛癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，擔(dān)心手術(shù)的效果及預(yù)后。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，做好針對(duì)性的心理護(hù)理。一般護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床、局部按摩、理療、熱敷等。藥物治療：遵醫(yī)囑予止痛劑的使用。指導(dǎo)患者鍛煉手術(shù)體位俯臥位，每天練習(xí)2次，每次30-60分鐘，循序漸進(jìn)，直到堅(jiān)持1小時(shí)以上。指導(dǎo)患者掌握軸線翻身的方法第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1、休息與飲食2、病情觀察3、疼痛的護(hù)理4、功能鍛煉5、出院指導(dǎo)術(shù)后當(dāng)天絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)軸線翻身。指導(dǎo)患者高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。觀察患者生命體征變化，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況、肌力有無異常，傷口敷料有無滲血，疼痛等癥狀有無改善或加劇。如患者下肢疼痛，麻木不消失或較術(shù)前加重，下肢或肛門周期感覺喪失加重，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。術(shù)后觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察用后的效果以及有無不良反應(yīng)。協(xié)助患者翻身時(shí)避免拖、拉、推。術(shù)后第一天指導(dǎo)患者行雙下肢足背伸跖屈鍛煉，術(shù)后第二天，指