肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測

關(guān)于肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測肌松藥的歷史1516年，PeterMartyrd’Anghera記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死。1857－1866年，Bernard證明箭毒作用于運動神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉興奮的傳遞神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜；接頭后膜即終板膜是肌纖維在改部位的增后部分；介于其間的突觸間隙。第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的作用機制非去極化肌松藥：競爭性阻滯去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止狀態(tài)。

第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的作用機制受體脫敏感阻滯：在持續(xù)應(yīng)用激動劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經(jīng)肌肉興奮傳遞受到影響，其機制尚不清楚。肌松藥對突觸前膜受體的作用：抑制突觸前受體的正反饋作用第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的作用機制II相阻滯：（原因）受體脫敏感；離子通道阻滯；激動劑通過離子通道進入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)；離子通道反復開放而影響臨近肌纖維膜的功能；可能由對突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動員和釋放。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的臨床藥理分類按阻滯性質(zhì)：去極化阻滯（琥珀膽堿）和非去極化阻滯。按化學結(jié)構(gòu)（對非去極化肌松藥）：甾類和芐異喹晽類。按起效時間：超短時、短時、中時和長時效肌松藥。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥藥理在體內(nèi)主要分布于細胞外液（血管）：消除途徑主要是通過肝臟和腎臟消除，或在體內(nèi)分解（經(jīng)酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝腎功能的影響；可作用于M受體和N1受體。第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的臨床應(yīng)用氣管插管：琥珀膽堿的優(yōu)點：起效迅速，<60s，飽胃病人的快速插管；良好的插管條件；超短時效，1.0－1.5mg/kg時，充分吸氧的病人即使不給予任何輔助呼吸，自主呼吸恢復時SpO2>90％。（困難插管）第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天琥珀膽堿的缺點：無滿意的拮抗藥；反復靜注易產(chǎn)生II相阻滯；引起肌纖維成束收縮；術(shù)后高眼壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和肌痛；在燒傷、嚴重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴重感染和破傷風等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天非去極化肌松藥用于快速誘導羅庫溴銨，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg－60s。瑞庫溴銨，1－1.5mg/kg－－60－70s。小劑量預注法。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的藥物作用（羅庫溴銨除外）；芐異喹晽類肌松藥長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天芐異喹晽類肌松藥的缺點：組胺釋放。N－甲四氫罌粟堿在動物試驗中被發(fā)現(xiàn)高濃度時會引起驚厥。

第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥在ICU中的使用目的：實施機械通氣，避免產(chǎn)生人機對抗，防止氣道壓過高，實施特殊呼吸機治療。降低病人的氧耗，增加血氧含量和對組織的氧供。減少鎮(zhèn)靜劑的用量，消除寒戰(zhàn)；控制驚厥；病人絕對制動。第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥在ICU中應(yīng)用的特點應(yīng)用時間長；病人情況特殊，多臟器功能衰竭，對肌松藥的耐受性差；同時應(yīng)用多種藥物，可能影響肌松藥的作用；“重癥病人神經(jīng)肌肉功能異常”（criticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA），哮喘、多臟器功能衰竭、應(yīng)用肌松藥和大劑量激素似乎是危險因素。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天縮短肌松藥起效時間增加藥物劑量小劑量預注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合使用肌松藥琥珀膽堿誘導，非去極化肌松藥維持非去極化肌松藥合用：不同種類協(xié)同，同類相加。不同類非去極化肌松藥協(xié)同作用的機制：N受體上非對稱排列的兩個亞基對不同肌松藥的親和力不同，突觸前、突觸后受體，對不同肌松藥的親和力不同；一種肌松藥的存在改變了另一種肌松藥藥效學和藥代學；對血漿膽堿酯酶的影響，如潘庫溴銨可抑制血漿膽堿酯酶的活性，使美維松的作用增強。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合使用肌松藥聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時效肌松藥，后使用長時效肌松藥。非去極化肌松藥復合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時間；降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合使用肌松藥的一些注意：手術(shù)結(jié)束時改用琥珀膽堿：不提倡。II相阻滯時效改變先用長時效肌松藥，再用短時效肌松藥：不能取得預想效果肌松藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性正在日益減少第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響肌松藥作用的因素藥物因素吸入全麻藥：增強，抗生素：增強（多粘菌素，氨基糖甙類藥物）抗驚厥藥物：減弱（苯妥英鈉和卡馬西平等）鈣通道阻斷藥：增強（維拉帕米）蛋白酶抑制劑：減弱（烏斯他?。┑?0頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響肌松藥作用的因素藥物因素免疫抑制劑：增強茶堿類藥物：增強激素：不確定其他：靜脈麻醉藥、抗心律失常藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥、利尿劑第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響肌松藥作用的因素酸堿平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困難再箭毒化對琥珀膽堿、箭毒明顯。甾類肌松藥影響小第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響肌松藥作用的因素低溫增強非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉傳導阻滯作用，可能機制:影響運動神經(jīng)的傳導；影響乙酰膽堿的合成、儲存或移動；影響乙酰膽堿的釋放和突觸傳遞；抑制膽堿酯酶；影響肌肉收縮；影響細胞的復極；改變藥物的代謝第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響肌松藥作用的因素其他：肝腎功能自身免疫性疾?。耗挲g：嬰兒，小兒，成人，老年人性別：女性對肌松藥更敏感第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的拮抗藥物：新斯的明，滕喜龍吡錠新斯的明

第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新斯的明拮抗劑量一些試驗顯示：<0.04mg/kg時，劑量增加，恢復速度加快>0.04mg/kg時，劑量增加，恢復速度加快不明顯0.08mg/kg的劑量對病人是安全的第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新斯的明拮抗劑量我們主張一次給予0.07-0.08mg/kg同時給予半量阿托品，可抵消副作用自T1＝25％恢復到TOF＝0.9，<10min第二次拮抗的效果不明顯第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新斯的明拮抗時機背景“金標準”：當T1恢復到25％，或TOF刺激有至少兩次反應(yīng)Bevan試驗：若以給肌松藥時刻為零點，新斯的明給藥時機不影響恢復速度第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新斯的明拮抗時機“金標準”更符合臨床實用性避免病人不必要的活動減少其他麻醉藥物的使用地氟醚、雷米芬太尼、異丙酚的使用改善病人蘇醒后的感覺第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢復，縮短PACU時間增加外周化學感受器對CO2的敏感性肌松監(jiān)測臨床使用不普遍第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天我們推薦：在沒有肌松監(jiān)測的情況下一定用新斯的明拮抗當T1恢復到25％時，給予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同時給予半量阿托品第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松藥是否具有鎮(zhèn)靜作用ICU中發(fā)現(xiàn)，使用肌松藥肯能導致BIS值下降志愿者試驗：琥珀膽堿使BIS下降，最低達40，志愿者事后表示神志淡漠第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天理想肌松藥起效快：40-60s（即2-3倍的循環(huán)時間）。容易拮抗：Org25969作用時間短，易于調(diào)控，琥珀膽堿。作用的特異性：維庫溴銨、羅庫溴銨和哌庫溴銨。無組胺釋放：維庫溴銨、羅庫溴銨和哌庫溴銨。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天潘庫溴銨和派庫溴銨潘庫溴銨派庫溴銨插管劑量（mg/kg）0.10.07－0.1起效時間（min）3－43-4臨床有效時間（min）120100－160消除腎臟為主腎臟為主M受體作用有無蓄積有有第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天潘庫溴銨和派庫溴銨術(shù)后發(fā)生肌松殘余的比例很高，TOF<0.7如果病人需在手術(shù)當天拔管，應(yīng)謹慎使用長時效肌松藥第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天維庫溴銨、羅庫溴銨和瑞庫溴銨維庫溴銨羅庫溴銨瑞庫溴銨插管劑量（mg/kg）0.10.61.2-1.5起效時間（min）2-31.51-1.2臨床有效時間（min）30-4530-403－8消除肝腎肝腎肝腎M受體作用無無可能有蓄積有無無輸注劑量Ug/kg/min0.3-16-1012-16第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于瑞庫溴銨1999年上市，2001年公司主動撤回引起氣道痙攣，有5例死亡其機理不清，可能與氣管平滑肌的M2和M3受體作用有關(guān)第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天阿曲庫銨、順式阿曲庫銨和美維松阿曲庫銨順式阿曲庫銨美維松插管劑量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效時間（min）2－43－42-3臨床有效時間（min）35－4535－4512－20消除Hoffman為主Hoffman為主膽堿酯酶M受體作用無無無組胺釋放＋＋＋＋＋輸注劑量Ug/kg/min7－1033－4蓄積無無無第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天阿曲庫銨、順式阿曲庫銨和美維松適合于連續(xù)輸注順式阿曲庫銨價格昂貴阿曲庫銨長時間、大劑量輸注（ICU)，應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀美維松不能用新斯的明拮抗第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復的原因。應(yīng)用于科研，評價新的肌松藥。第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：測定起效時間，決定插管時機，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時機，T1=25%第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強刺激：一般50—70mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天單次肌顫搐刺激缺點：敏感性差，當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價肌松殘余。第44