兒童暴發(fā)性肝功能衰竭指南

兒童暴發(fā)性肝衰竭

兒童暴發(fā)性肝衰竭1大綱肝功能定義病因診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥治療大綱肝功能2肝臟的主要功能解毒分泌、排泄膽汁制造凝血因子代謝肝臟的主要功能解毒分泌、排泄膽汁制造凝血因子代謝3肝細(xì)胞及枯否細(xì)胞功能、數(shù)量↓糖代謝脂代謝蛋白代謝維生素凝血因子電解質(zhì)解毒功能腦病膽汁分泌、排泄能量代謝肝糖原↓滅活↓→低血糖免疫功能能量危象—機(jī)體和臟器代謝↓葡萄糖↓線粒體↓缺氧膽鹽高膽紅素血癥→黃疸補(bǔ)體↓纖維粘連蛋白↓內(nèi)毒素吞噬能力↓醛固酮被滅活↓→排出↑→低K+稀釋性低鈉血癥凝血因子合成↓→出血凝血因子消耗↑→出血血小板量、質(zhì)異常→出血多種維生素↓蛋白合成↓→低血癥吸收消化分解能力↓肝性腹水概述肝細(xì)胞及枯否糖代謝脂代謝蛋白代謝維生素凝血因子電解質(zhì)解毒功能4感染（病毒）中毒腫瘤脂肪肝損傷因素實(shí)質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡肝功能衰竭功能不全衰竭膽汁分泌和排泄感染（病毒）中毒腫瘤脂肪肝損傷因素實(shí)質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解5兒童暴發(fā)性肝功能衰竭指南6兒童暴發(fā)性肝功能衰竭指南7定義肝衰竭是指各種損傷因素→肝細(xì)胞嚴(yán)重受損→肝代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能障礙→黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等臨床綜合征。暴發(fā)性肝衰竭指病前患者無(wú)肝病而突然出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死或肝功能顯著異常，伴或不伴有與肝細(xì)胞壞死有關(guān)的腦病。

定義肝衰竭是指各種損傷因素→肝細(xì)胞嚴(yán)重受損→肝代謝、8分類8日-4周5周-28周亞急性急性1周內(nèi)超急性分類8日-4周5周-28周亞急性急性1周內(nèi)超急性9病因病因病因病因10病毒甲肝、乙肝、丙肝，丁肝，戊肝單純皰疹病毒腸道病毒微小病毒人類單皰病毒6帶狀皰疹病毒腺病毒螺旋體病因-感染病毒甲肝、乙肝、丙肝，丁肝，戊肝病因-感染11病因-藥物及毒素毒性特異反應(yīng)對(duì)乙酰氨基酚苯妥英鈉四氯化碳丙戊酸鐵異煙肼

毒蘑菇尼美舒利生魚(yú)膽、霉變甘蔗病因-藥物及毒素毒性12特異性反應(yīng)（）是指?jìng)€(gè)體對(duì)某些藥物特有的異常敏感性。該反應(yīng)和遺傳有關(guān)，與藥理作用無(wú)關(guān)，大多數(shù)是由于機(jī)體缺乏某種酶，使藥物在體內(nèi)代謝受阻所致。特異性反應(yīng)（）是指?jìng)€(gè)體對(duì)某些藥物特有的異常敏感性。該反應(yīng)和13病因-代謝疾病’s?。ǜ味梗├野彼嵫Y半乳糖血癥α-1抗胰蛋白酶缺陷脂肪酸氧化障礙遺傳性果糖不耐受囊性纖維化瑞士綜合癥線粒體電子傳遞障礙病因-代謝疾病’s?。ǜ味梗?4臨床診斷臨床癥狀輔助檢查病史臨臨床癥狀輔助檢查病史15診斷依據(jù)1、過(guò)去無(wú)肝病史；2、迅速發(fā)生的肝細(xì)胞功能衰竭，即在短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸或黃疸進(jìn)行性加深，消化道癥狀，出血傾向等；3、伴肝性腦病或肝臭；4、實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常，如早期發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶值增高和凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且后者難以被維生素K糾正。診斷依據(jù)1、過(guò)去無(wú)肝病史；16臨床表現(xiàn)黃疸：早期出現(xiàn)，短時(shí)間內(nèi)迅速加深，且黃疸加深的速度較黃疸的深度更有意義。肝臟縮?。簽檫M(jìn)行性，是非常重要的表現(xiàn)。肝臭：為體內(nèi)硫醇類代謝產(chǎn)物由呼吸道排放所致。消化道癥狀：可有明顯腹脹、惡心和嘔吐等。腹水：一般在發(fā)病2周后即出現(xiàn)，提示已有低蛋白血癥和門脈高壓。出血：可有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。肝性腦?。喝砬闆r：一般極差、明顯精神萎靡、乏力和納差。臨床表現(xiàn)黃疸：早期出現(xiàn)，短時(shí)間內(nèi)迅速加深，且黃疸加深的速17解毒生物轉(zhuǎn)化分泌、排泄膽汁合成、代謝調(diào)節(jié)凝血功能黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害臨床表現(xiàn)腦水腫解毒生物轉(zhuǎn)化分泌、排泄膽汁合成、代謝調(diào)節(jié)凝血功能黃疸凝血功能18輔助檢查總膽紅素總氨水平血內(nèi)毒素水平支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值血清膽堿酯酶活力清蛋白前清蛋白血膽固醇水平輔助檢查總膽紅素總氨水平血內(nèi)毒素水平支鏈氨基酸/芳香氨基19實(shí)驗(yàn)室檢查—生化檢查（1）肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（）明顯升高,酶-膽分離現(xiàn)象血清白蛋白水平也降低（2）血氨檢測(cè)：反映肝性腦病的重要指標(biāo)之一。（3）腎功能檢查：可反映腎臟損害的程度。由于尿素是在肝臟合成的，在肝臟嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映腎臟功能.實(shí)驗(yàn)室檢查—生化檢查（1）肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）20生化檢查（4）電解質(zhì)測(cè)定：有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（5）血?dú)夥治觯嚎稍缙诎l(fā)現(xiàn)酸堿失衡和低氧血癥，便于及時(shí)治療。（6）甲胎蛋白測(cè)定：在疾病的后期檢測(cè)，若升高提示有肝細(xì)胞的再生。（7）血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定：暴發(fā)性肝衰竭患者膽固醇有明顯降低，嚴(yán)重者甚至降至測(cè)不到。生化檢查（4）電解質(zhì)測(cè)定：有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。21生化檢查（8）血糖測(cè)定：可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。（9）其他：定期檢測(cè)淀粉酶有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺炎，血氨基酸分析可及時(shí)發(fā)現(xiàn)支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，應(yīng)及時(shí)糾正以防治肝性腦病。生化檢查（8）血糖測(cè)定：可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。22血液檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類明顯升高。（2）凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度（3）凝血因子的檢測(cè)：若凝血因子V<20%提示愈后不良。（4）其他：必要時(shí)可進(jìn)行有關(guān)的檢查。血液檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類明顯升23微生物及免疫學(xué)檢查（1）有關(guān)病毒性肝炎的檢查：乙肝病毒、抗巨細(xì)胞病毒和病毒抗體的檢測(cè)。（2）細(xì)菌學(xué)檢查：根據(jù)需要做血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)，必要時(shí)做真菌涂片鏡檢及培養(yǎng)。（3）內(nèi)毒素檢測(cè)：可行鱟試驗(yàn)。（4）免疫檢查：自身免疫抗體的檢測(cè)包括抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等，血清總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3的檢測(cè)，循環(huán)免疫復(fù)合物的檢測(cè)等。微生物及免疫學(xué)檢查（1）有關(guān)病毒性肝炎的檢查：乙肝病24其他輔助檢查（1）B型超聲波檢查觀察肝臟大小并排除膽管梗阻及膽囊疾病。（2）腦電圖波形與臨床相一致，隨病情的加重波幅增高，頻率減慢，共分為A～F六級(jí)，A級(jí)為正常腦電圖，患者神志清醒，B～D級(jí)腦電圖波幅增高頻率減慢，神志為迷糊（B級(jí)）、木僵（C級(jí)）、昏迷（D級(jí)），D級(jí)呈肝性腦病的三相波，為高電壓、頻率較慢的彌漫性三相波，E級(jí)波幅降低頻率不變，患者呈深昏迷，F(xiàn)級(jí)腦電活動(dòng)完全停止。（3）可觀察肝臟大小變化并可進(jìn)行前后對(duì)比。（4）磁共振檢查。其他輔助檢查（1）B型超聲波檢查觀察肝臟大小并排除膽25并發(fā)癥肝性腦病腦水腫肝腎綜合征感染出血門脈高壓性出血彌漫性血管內(nèi)凝血并發(fā)癥肝性腦病腦水腫肝腎綜合征感染出血門脈高壓性出血彌漫性26氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)r氨基丁酸學(xué)說(shuō)支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失衡學(xué)說(shuō)早期（一期）：性格改變之后（二期）：行為改變進(jìn)而（二期）：智能改變隨后（三期）：意識(shí)障礙最終（四期）：昏迷狀態(tài)肝性腦病的分期肝性腦?。?氨中毒學(xué)說(shuō)早期（一期）：性格改變肝性腦病的分期肝27腦水腫的機(jī)制血管源性腦水腫：由于血腦屏障破壞所致；細(xì)胞毒性腦水腫：是由于細(xì)胞滲透壓調(diào)節(jié)功能受損所致。腦水腫的機(jī)制血管源性腦水腫：由于血腦屏障破壞所致；28腦水腫的類型單純腦水腫：表現(xiàn)以頭痛、嘔吐、表情淡漠、嗜睡或煩躁、血壓升高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等為主。腦水腫合并顳葉溝回疝：頭痛較單純腦水腫劇烈，意識(shí)障礙逐漸加重，進(jìn)而昏迷，疝側(cè)瞳孔增大，對(duì)光反射消失。血壓更高。呼吸節(jié)律不齊。腦水腫合并小腦扁桃體疝：多繼發(fā)于顳葉溝回疝。早期表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫體位、雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失。呼吸改變，常因呼吸驟停而死亡。腦水腫的類型單純腦水腫：表現(xiàn)以頭痛、嘔吐、表情淡漠、29繼發(fā)感染由于機(jī)體免疫功能的減退及侵入性診療操作和廣譜抗生素的應(yīng)用等因素，使暴發(fā)性肝衰竭患者易于產(chǎn)生繼發(fā)感染。常見(jiàn)的繼發(fā)感染包括肺部感染、尿路感染、膽道及腸道感染、真菌感染等。病原菌以G菌為主，最多見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌，其他還有腸道菌及厭氧菌等。繼發(fā)感染由于機(jī)體免疫功能的減退及侵入性診療操作和廣譜抗30肝腎綜合征肝腎綜合征是肝衰竭時(shí)發(fā)生的腎功能衰竭，特點(diǎn)是腎動(dòng)脈收縮，腎灌注銳減，腎小球?yàn)V過(guò)率減低，而水、鈉、氮質(zhì)滯留。主要表現(xiàn)：為少尿甚至無(wú)尿，同時(shí)血漿尿素氮和肌酐升高，尿鈉排泄減少，很快出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和高血氨癥。預(yù)后極差。多于1-2周內(nèi)死亡。肝腎綜合征肝腎綜合征是肝衰竭時(shí)發(fā)生的腎功能衰竭，特點(diǎn)是腎31出血常見(jiàn)出血部位有皮膚、牙齦、口腔粘膜、鼻粘膜，嚴(yán)重的可發(fā)生消化道和顱內(nèi)出血，甚至。出血常見(jiàn)出血部位有皮膚、牙齦、口腔粘膜、鼻粘膜，嚴(yán)重的可發(fā)32出血（1）凝血因子生成減少或消耗過(guò)多。（2）血小板減少和功能障礙。（3）彌漫性血管內(nèi)凝血（）。（4）血中抗凝系統(tǒng)異常。（5）異常纖維蛋白原形成。（6）維生素K依賴的凝血因子異常。出血（1）凝血因子生成減少或消耗過(guò)多。33的預(yù)后的預(yù)后34治療早期診斷早期治療針對(duì)病因綜合治療防治并發(fā)癥治療早期診斷35治療1.病因治療：盡快清除毒性物質(zhì)，并進(jìn)行解毒治療。2.支持治療：適量輸新鮮血、血漿和清蛋白。改變營(yíng)養(yǎng)方法：①可用葡萄糖和支鏈氨基酸；②不用脂肪乳劑；③限用一般的氨基酸合劑。3.口服乳果糖，以排軟便2～3次/日為度；也可灌腸?？诜c道抗菌藥，以減少腸內(nèi)菌群，如甲硝唑。靜脈點(diǎn)滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。靜滴左旋多巴，可能有利于恢復(fù)大腦功能。4.防治。5.調(diào)節(jié)免疫；6.促進(jìn)肝細(xì)胞再生；7.人工肝支持系統(tǒng)及肝移植治療1.病因治療：盡快清