膿毒癥性血小板減少癥

關(guān)于膿毒癥性血小板減少癥病史王XX，男，72歲因腦干出血1月余，行氣管切開，于06-22由外院轉(zhuǎn)入我院腦病一區(qū)既往史：OSAS40余年；腸梗阻術(shù)后30余年；胃出血術(shù)后20余年；高血壓10余年，未規(guī)律服藥；心房纖顫1月余第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天T36.3℃，HR58次/分，RR7次/分，BP106/76mmHg查體：昏迷，GCSE2VTM3，左眼眼疾，右側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，直徑約2.5mm;腦膜刺激征陰性，壓眶反射陽性，咽反射消失;四肢肌張力增高，雙上肢腱反射消失，雙下肢腱反射減退，雙側(cè)巴氏征陽性入院情況第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天患者于06-2217:40突發(fā)面色紫紺，喉中痰鳴，呼吸困難，SpO2降至60%；經(jīng)緊急處理后，無明顯改善；后SpO2降至40%，BP50/30mmHg，右側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，急轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入ICU病情加重痰栓阻塞氣道？再次腦出血？感染性休克？第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.腦干出血2.感染性休克？3.肺部感染4.心房纖顫5.高血壓病3級很高危轉(zhuǎn)入診斷第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)入后予呼吸機(jī)輔助呼吸，液體復(fù)蘇，美羅培南1.0q8h，去甲腎上腺素維持血壓在110-130mmHg之間，氫化可的松，參附針；胸片：右中上肺感染；彩超：主動(dòng)脈瓣少量返流，EF60%，余陰性；纖支鏡：中等量黃粘痰；轉(zhuǎn)入后情況第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天DR（6.22）第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天快速補(bǔ)液試驗(yàn)陽性，予繼續(xù)補(bǔ)液，并加用多巴酚丁胺；血培養(yǎng)報(bào)警（6.22留取）：導(dǎo)管血及外周血鏡檢見革蘭氏陰性桿菌；ICU第1天（6.23）第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天炎癥指標(biāo)急劇上升！消化道出血；尿培養(yǎng)（6.22留?。﹫?bào)警革蘭氏陽性球菌，持續(xù)發(fā)熱，加用萬古霉素，1.0q12h；血液科會(huì)診，外周血涂片無異常；ICU第2-4天（6.24-26）第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天加用rhTPO(特比澳)，15000uihqd（25-29，5d）；血流動(dòng)力學(xué)較前穩(wěn)定，停氫化可的松；血培養(yǎng)（6.25終報(bào)）：

陰溝腸桿菌（美羅培南敏感）尿培養(yǎng)（6.25終報(bào)）：

屎腸球菌（萬古霉素敏感）ICU第2-4天（6.24-26）第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天查CT（6.28）：腦干出血已吸收；雙肺感染，左肺下葉膨脹不全；麻痹性腸梗阻，大量腹水血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)不大ICU第5-8天（6.27-30）第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天CT（6.28）第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷性腹穿（6.28）：白細(xì)胞17600。6.28腹水培養(yǎng)（7.1終報(bào)）：

肺炎克雷伯菌（PDR）。普外科會(huì)診：查腹部CTA排除腸道血運(yùn)障礙。（腸道血管未見明顯異常，部分腸管積氣積液）中藥灌腸，生長抑素泵入。ICU第5-8天（27-30）第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天血壓再次出現(xiàn)明顯波動(dòng)，去甲用量增大，再次加用氫化可的松。07-02血象↑，血小板↓。血培養(yǎng)（7.2留取）：肺炎克雷伯菌（PDR）。改用替加環(huán)素聯(lián)合萬古霉素。ICU第9-11天（7.1-3）第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天白細(xì)胞回落，血小板急劇減少，輸注血小板無效。家屬放棄，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。ICU第12-14天（7.4-6）第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病情變化趨勢氫化可的松22-25使用氫化可的松01-04使用美羅培南萬古霉素替加環(huán)素第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病情變化趨勢特比澳輸注血小板第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥性血小板減少ICU血小板減少常見病因第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥性血小板減少ICU血小板減少原因：1、制造不足：依據(jù)骨髓組織的細(xì)胞量可分為A、低細(xì)胞性骨髓；再生障礙性貧血、噻嗪類利尿劑和酒精B、細(xì)胞性骨髓：白血病、嚴(yán)重巨母紅細(xì)胞性貧血C、骨髓取代：骨髓纖維化、骨髓惡性腫瘤和肉芽瘤2、破壞增加：免疫型和非免疫型A、免疫型：原發(fā)性：免疫型血小板缺乏紫斑癥繼發(fā)性：感染、淋巴增生疾病等B、非免疫型：血管炎、HELP癥、CPB后、微血管內(nèi)溶血性貧血3、分布異常：可能原因是脾臟破壞、血液稀釋和低體溫第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天如果血小板＜10萬或24小時(shí)下降＞5萬，先看PT有無延長，再評估有無大量出血的可能，檢查D-Dimer和Fib以排除DIC1、PT沒有延長，如果應(yīng)用肝素，則考慮HIT2、沒有應(yīng)用肝素，做血涂片和溶血檢查，若有異常則考慮藥物或免疫型血小板減少3、經(jīng)過以上檢查還沒有查出原因，做骨髓涂片膿毒癥性血小板減少第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天PROWESS研究：血小板數(shù)目＜50000者的死亡率為63％五天內(nèi)血小板數(shù)目最?。?0000者死亡率為54％五天內(nèi)血小板數(shù)目最?。?0000者的死亡率為84％膿毒癥性血小板減少第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥ICU血小板出血死亡預(yù)后膿毒癥血小板減少的病人，出血發(fā)生率升高，住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用升高，死亡率增加。血小板降低程度越大，死亡率越高。改善微循環(huán)，升高PLT，改善預(yù)后，降低死亡率！第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥治療合理應(yīng)用抗生素對癥支持治療改善微循環(huán)糾正PLT減少調(diào)節(jié)PLT功能輸注新鮮單采PLT細(xì)胞因子：rhTPOrhIL-11免疫球蛋白（IVIG）中藥第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天重組人白細(xì)胞介素-11治療膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的療效觀察免疫球蛋白對膿毒癥患者血管內(nèi)皮功能的影響重組人血小板生成素治療膿毒癥血小板減少癥第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天rhTPO單采PLT：血源緊張、持續(xù)時(shí)間短、價(jià)格昂貴、多次輸注療效不佳，加重患者促凝及抗凝系統(tǒng)紊亂，同種異體免疫反映、輸血感染rhIL-11：適于輕度(PLT計(jì)數(shù)≤100×109/L)血小板減少的膿毒癥患者IVIG:價(jià)格昂貴第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天患者轉(zhuǎn)入時(shí)，曾考慮為腦干出血加重，但后復(fù)查CT排除。患者兩次病情波動(dòng)，由感染導(dǎo)致？亦或是機(jī)體對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)？患者PCT持續(xù)偏高，原發(fā)感染部位？肺部？泌尿