胃食管手術后再發(fā)食管癌外科治療

關于胃食管手術后再發(fā)食管癌外科治療胃、食管手術后再發(fā)食管癌原因(1)手術切除范圍不夠，術后又未及時作綜合治療，尤其食管下段腫瘤行弓下吻合者。切除正常食管或胃距離過短會造成斷端癌殘留，是術后局部復發(fā)的主要原因。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天(2)新生原發(fā)癌。患者雖然已作食管癌根治性切除，但是致癌誘發(fā)因素沒有完全清除，如吻合口存在的重度膽汁返流，長期慢性炎癥及食物的機械刺激等消極因素，可重新誘發(fā)演變成癌腫；或吻合口周邊存在癌前病變，術后在促癌因素影響下異常分化，最終導致吻合口處腫瘤的再次產(chǎn)生。此類患者術后無瘤期較長，多在幾年以上。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天(3)多中心病灶和跳躍性病灶引起食管癌復發(fā)。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天(4)轉移癌。轉移的原因除腫瘤本身的淋巴或血行途經(jīng)外，還有臨床上沒有按腫瘤治療的“無瘤”手術原則操作，造成腫瘤細胞的種植播散和轉移第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天胃、食管手術后再發(fā)食管癌手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高

報道并發(fā)癥的發(fā)生率為59％，病死率為7％。其主要原因是：(1)患者的身體機能尚未從首次手術中完全恢復。(2)由于復發(fā)癌與再發(fā)癌的影響，患者進食受到影響。(3)首次手術為消化道手術，術后勢必對患者的消化和吸收功能造成影響。上述因素均可降低患者對再次手術的耐受性，使術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天診斷

胃、食管手術后再次出現(xiàn)漸進性吞咽困難通常與良性狹窄作鑒別診斷。發(fā)現(xiàn)食管胃吻合口狹窄、不規(guī)則充盈缺損、或食管粘膜破壞者．作胃鏡檢查，以明確診斷。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

胃、食管手術后再發(fā)食管癌能不能手術治療主要根據(jù)食道癌發(fā)展到了哪一期以及患者本人的身體狀況。但原則上能做手術的，應爭取手術治療。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分期

仍應用UICC分期標準。再手術后TNM分期并沒有影響再手術后的生存率，原因是其生存率可能受到首次手術分期的影響。但研究表明：再手術后I、IIa期患者的中位生存時間明顯長于11b、llI期患者。這說明胃、食管手術后再發(fā)食管癌也應盡早診斷、盡早治療，以延長患者的生存時間和改善生命質量。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天適合做手術的病人適合做手術的病人：

（1）早期食管原位癌，均可手術治療；

（2）早期食道癌，即中、下段食道癌變范圍在5CM以內，上段食道癌變范圍在3CM以內，適合手術治療；

（3）中期食道癌，病變范圍在5CM以上，無頸部淋巴結轉移，可以手術治療，最好結合術前放射治療；

（4）對放射治療后食管復發(fā)者，病變范圍小。

(5)患者年齡<65歲。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術禁忌

(1)食道癌已屬晚期，癌腫已明顯侵犯到氣管、主動脈弓、肺臟等，或出現(xiàn)聲音嘶啞、持續(xù)胸背痛。因手術往往無法切除腫瘤。

(2)食道癌病人已有頸部淋巴結腫大，有肝臟轉移等。此時切除食道癌已不能解決根本問題，即使切除原發(fā)病灶，但不久其它部位又出現(xiàn)轉移癌。

(3)有嚴重的心臟病或肺臟功能不良，如肺氣腫、肺大泡等。因食道癌手術屬于大手術，患者心、肺功能不好，很難安全度過手術關。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天消化道重建及手術方式結腸代食管術結腸食管間置術殘胃代食管（殘胃上提）空腸代食管術第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術要點

包括對腫瘤盡可能行整塊切除術及合理的消化道重建術。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

無論首次手術為何種入路，再次切除難度均大于同類手術。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

再次手術術野呈廣泛粘連，吻合口部腫瘤外侵性粘連，與周圍結構不清，分離時容易損傷血管，必須先探查清楚才能進行銳性分離。無論難度多大切除時均須遵循腫瘤切除原則，否則不會得到預期效果。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

若殘胃足夠可選殘胃代食管，將胸胃充分游離幽門，游離殘胃時應保護好胃網(wǎng)膜血管弓。一般采用原位上提，吻合多行弓下吻合，也可改為弓上吻合。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

若殘胃較小吻合張力過大或游離后殘胃血運有損傷時，應將其改為空腸代胃，若空腸長度不夠可取結腸代食管術。第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

結腸代食管術有諸多優(yōu)點，但其操作較為復雜，技術要求高。作者認為術前均應作結腸準備，術中替代器官的選擇由術者于術中決定。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天手術方式選擇病變部位既往食管胃手術方式病人的狀況手術醫(yī)生的習慣及熟練程度第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天結腸代食管術頸段食管癌食管腫瘤切除＋食管拔脫術結腸-下咽腔、結腸-胃或空腸吻合中、上段食管癌食管癌切除（右胸或左胸）、結腸-頸段食管、結腸-胃或空腸吻合第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天結腸代食管（圖）第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天結腸間置術中段食管癌（病變局限者）下段食管癌結腸-食管（弓上或弓下）、結腸-食管、胃或空腸吻合左胸-腹聯(lián)合切口或左胸切口第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天結腸間置術（圖）第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天殘胃代食管中段食管癌（病變局限者）下段食管癌胃-食管吻合殘胃有足夠容積殘胃血液供應左胸-腹聯(lián)合切口第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天殘胃代食管（圖）第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天空腸代食管術賁門癌殘胃癌左胸-腹聯(lián)合切口，可上提至下肺靜脈水平第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天空腸代食管（圖）第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分期手術患者體質耐受性較差，可考慮分期手術病灶切除+空腸及食管造口，二期結腸代食管殘胃、空腸代食管失敗者，實施分期手術病灶及胸段食管切除+食管及空腸造口，二期結腸代食管第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸道準備內容物理方法（溫鹽水或肥皂水灌腸）化學瀉劑容積性：硫酸鎂、硫酸鈉、甘露醇接觸性：番瀉葉、酚肽、蓖麻油潤滑性：液體石蠟、甘油制菌劑慶大霉素、新霉素、甲硝唑等

第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天腸道準備方法術前三天無渣飲食、輸液、補充電解質口腔消毒藥漱口，數(shù)次/日口服或造口管內注入慶大霉素24萬U，4次/日溫生理鹽水或肥皂水500ml，每晚保留灌腸，術前晚清潔灌腸，術晨灌腸一次術前二日口服番瀉葉500ml（6g+500沸水沖泡）肌注維生素K1200mg，連續(xù)3日第31頁,共33