藥品經(jīng)營許可證(零售)換證申請表

《藥品經(jīng)營許可證》（零售）換證申請表填報須知：1.請申請人進入省食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站網(wǎng)上審批平臺進行網(wǎng)上申報，取得預(yù)受理號后再將紙質(zhì)申報材料送惠州市行政服務(wù)中心食品藥品監(jiān)管局窗口。2.請根據(jù)《惠州市藥品零售企業(yè)（門店）換證驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和換證程序填報。3.材料須如實申報，否則按《行政許可法》《藥品管理法》承擔(dān)不實申報的法律責(zé)任：或一年內(nèi)不受理申報或者撤銷許可證。4.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人必須留可以接受信息的電話。如有變更的，請及時告知市食品藥品監(jiān)管局流通科，以方便收取監(jiān)管信息。否則自行承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。5.表格中所提及的面積，均指實際使用面積；注冊地址應(yīng)當(dāng)圖示清晰詳細(xì)；材料應(yīng)當(dāng)整潔有序。6.申請材料應(yīng)由申請人填報，申請由他人代辦的，應(yīng)出具委托書。申請者為單位的，應(yīng)由法定代表人出具授權(quán)委托書，授權(quán)確定某人辦理。7.企業(yè)換證時有許可、登記信息變更的，只需填寫此表。所有材料均應(yīng)該企業(yè)印章。保證申明本企業(yè)所報零售藥店換證申請材料真實準(zhǔn)確。如有不實，本企業(yè)愿承擔(dān)所有法律責(zé)任。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：單位蓋章年月日藥品經(jīng)營許可證(GSP認(rèn)證證書)變更申請表申請企業(yè)蓋章：許可證編號：GSP證書編號：項目原核準(zhǔn)事項申請變更事項企業(yè)名稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人注冊地址電話：郵編：經(jīng)營范圍許可證有效期：GSP有效期：變更原因自查是否仍符合開辦要求填表說明：1.有變更的，填寫此表。2.申請變更事項欄目中，不申請變更的填寫“不變”；申請變更的填寫擬變更的內(nèi)容；變更經(jīng)營范圍的，填寫增加或減少某某范圍即可。3.變更原因需真實填寫。設(shè)施設(shè)備情況空調(diào)冰箱玻璃門架柜溫濕度計切片研砵中藥柜粉碎機其它實行計算機管理配備管理軟件五年來的質(zhì)量管理與守法經(jīng)營情況地理位置平面圖地理位置平面圖（需標(biāo)明具體街道及門牌號、房舍左右名稱）

藥品零售企業(yè)法定代表人情況表姓名身份證號碼固定與手機聯(lián)系電話技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)受教育情況：工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：備注：

藥品零售企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表姓名身份證號碼固定電話可接收信息的手機號碼技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)備案登記單位等信息受專業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：申明本人愿意接受的聘請，擔(dān)任該企業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)，履行職責(zé)。自從業(yè)以來我從未違反《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形的。以上屬實。本人簽名：年月日藥品零售企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況表姓名身份證號碼固定電話可接收信息的手機號碼技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)備案登記情況受專業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：申明本人愿意接受的聘請，擔(dān)任該企業(yè)職務(wù)，履行職責(zé)。自從業(yè)以來我從未違反《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形的，并保證受聘期間未在其他單位兼職。以上屬實。本人簽名：年月日藥品零售企業(yè)藥學(xué)技術(shù)人員情況表姓名身份證號碼固定電話可接收信息的手機號碼技術(shù)職稱學(xué)歷專業(yè)擬定崗位職責(zé)備案登記情況受專業(yè)教育情況：工作經(jīng)歷（請注意時間上的連續(xù)填寫）：申明本人愿意接受的聘請，擔(dān)任該企業(yè)職務(wù)，履行職責(zé)。自從業(yè)以來我從未違反