藥品零差價(jià)制度的后果

藥品零差價(jià)制度的后果2010年1-3月，我們?cè)谡憬⒏＝?、北京、湖南和湖北等地的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物零差價(jià)制度不但很難實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格的政策意圖，還會(huì)扭曲基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷行為，使盛行于二三級(jí)醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于藥品政府集中招標(biāo)采購(gòu)制度固有的制度缺陷，導(dǎo)致藥品招標(biāo)價(jià)格只能是畸高畸低的結(jié)果，絕大部分藥品中標(biāo)價(jià)偏高，個(gè)別藥品中標(biāo)價(jià)過(guò)低。公立醫(yī)院藥品政府集中招標(biāo)實(shí)施十年來(lái)的結(jié)果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。在這十年中，這一制度不但沒(méi)有解決藥價(jià)虛高、人民群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)沉重的問(wèn)題，還引發(fā)了商業(yè)賄賂的進(jìn)一步泛濫。

正如業(yè)內(nèi)人士此前所料，在各省份今年實(shí)施的基本藥物省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)中，相當(dāng)部分基本藥物中標(biāo)價(jià)格明顯高于此前衛(wèi)生院的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格，后面會(huì)解釋其中的原因。眾所周知，由于現(xiàn)有醫(yī)療體制存在的弊端，二三級(jí)醫(yī)院采購(gòu)藥品時(shí)普遍存在返點(diǎn)\o""[1]（暗折）和回扣現(xiàn)象，而且返點(diǎn)和回扣加在一起往往占到藥品零售價(jià)的40-60%，所以二三級(jí)醫(yī)院的名義采購(gòu)價(jià)（往往也是政府招標(biāo)價(jià)）明顯高于藥企實(shí)際得到的采購(gòu)價(jià)，中間的差額即為二三級(jí)醫(yī)院的返點(diǎn)和回扣及營(yíng)銷費(fèi)用。一個(gè)名義批發(fā)價(jià)10元的藥品，二三級(jí)醫(yī)院可以以11.5元的價(jià)格零售，其中1.5元是合法的加價(jià)，而藥企實(shí)際得到的采購(gòu)價(jià)一般不超過(guò)3元，另外7元中大約有6元以返點(diǎn)和回扣的形式給了醫(yī)院、醫(yī)生及其他相關(guān)個(gè)人，1元作為營(yíng)銷費(fèi)用留在了批發(fā)環(huán)節(jié)。圖一描述了這一情形。

二三級(jí)醫(yī)院之所以偏好高批發(fā)價(jià)采購(gòu)藥品，是因?yàn)槟莻€(gè)15%的加價(jià)率管制（業(yè)內(nèi)所謂的順價(jià)加價(jià)政策）所致。如果采購(gòu)價(jià)只有3元，醫(yī)院只能加價(jià)0.45元，而采購(gòu)價(jià)抬高到10元，同樣的藥品，醫(yī)院就可以加價(jià)1.5元，合法的利潤(rùn)就多了1.05元。此外再通過(guò)返點(diǎn)回扣拿到6元藥品收益。所以，加價(jià)率管制政策是抬高藥價(jià)的罪魁禍?zhǔn)字?。推行基本藥物制度以前，衛(wèi)生院藥品銷售不受15%加價(jià)率管制政策約束，而是由衛(wèi)生院按照市場(chǎng)情況自主確定零售價(jià)格，只要不超過(guò)國(guó)家最高零售價(jià)即可。零售價(jià)與采購(gòu)價(jià)之間的差價(jià)歸衛(wèi)生院所有，采購(gòu)價(jià)越低，獲利也就越多。由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競(jìng)爭(zhēng)，其零售價(jià)格不能高出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手太多\o""[2]。為了盈利，衛(wèi)生院會(huì)竭盡全力壓低采購(gòu)價(jià)，盡管加價(jià)率平均達(dá)到100%，但由于采購(gòu)價(jià)很低，其零售價(jià)甚至還低于現(xiàn)在的政府招標(biāo)中標(biāo)價(jià)，更低于國(guó)家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價(jià)。這種機(jī)制促使衛(wèi)生院有很強(qiáng)的動(dòng)力與供應(yīng)商談判，盡可能降低藥品采購(gòu)價(jià)，這種藥品價(jià)格形成機(jī)制是通過(guò)充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的，也是相對(duì)真實(shí)合理的價(jià)格。所以，推行基本藥物制度以前，衛(wèi)生院采購(gòu)藥品很少有返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象，也基本沒(méi)有藥價(jià)虛高問(wèn)題。上述例子中那個(gè)藥品，衛(wèi)生院就以3.1元的采購(gòu)價(jià)(含0.1元配送費(fèi))購(gòu)入，然后加價(jià)100%，以6.2元價(jià)格賣給患者。圖二描述了這種情形。

因此，推行基本藥物制度以前，同一個(gè)藥品，二三級(jí)醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)（政府招標(biāo)價(jià)）顯著高于衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)，這是業(yè)內(nèi)公開的秘密。不過(guò)，由于二三級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生院實(shí)行的是不同的藥品購(gòu)銷和定價(jià)制度，兩者井水不犯河水，互不相干。但是基本藥物制度把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到政府集中招標(biāo)采購(gòu)制度內(nèi)，要求衛(wèi)生院和二三級(jí)醫(yī)院按照統(tǒng)一的政府招標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品。在這一制度下，藥企不可能會(huì)按照此前衛(wèi)生院的采購(gòu)價(jià)參與競(jìng)標(biāo)。原因在于：首先，許多競(jìng)標(biāo)藥品在全國(guó)多個(gè)省市銷售，并且不僅供應(yīng)衛(wèi)生院，還供應(yīng)二、三級(jí)醫(yī)院。一個(gè)省份基本藥物中標(biāo)價(jià)是公開信息，如果藥企以此前衛(wèi)生院的實(shí)際采購(gòu)價(jià)中標(biāo)，則意味著在全國(guó)所有省份招標(biāo)中的中標(biāo)價(jià)都要大致維持于這一價(jià)格。但是以這一價(jià)格中標(biāo)，這些藥品就很難再進(jìn)入二、三級(jí)醫(yī)院，因?yàn)樵谌绱说偷膬r(jià)格下藥企沒(méi)有足夠的利潤(rùn)空間向醫(yī)院提供返點(diǎn)和回扣，也無(wú)法讓醫(yī)院通過(guò)加價(jià)15%獲得盡可能高的加價(jià)收益。在數(shù)個(gè)省份的調(diào)研中，我們均觀察到或者聽到這種做法，這表明其已經(jīng)成為全國(guó)各地衛(wèi)生院的共識(shí)。和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份相比，一些欠發(fā)達(dá)省份的衛(wèi)生院實(shí)施這種做法的困難更小，實(shí)際實(shí)施的可能性更大。這是因?yàn)椋钒l(fā)達(dá)省份的新農(nóng)合一般沒(méi)有實(shí)施門診統(tǒng)籌，農(nóng)民門診藥費(fèi)完全自費(fèi)，在衛(wèi)生院買藥和藥店買藥一樣都要全額自費(fèi)，那么衛(wèi)生院醫(yī)生誘導(dǎo)患者到自辦藥店買藥沒(méi)有什么困難。而發(fā)達(dá)省份新農(nóng)合覆蓋農(nóng)民門診藥費(fèi)，農(nóng)民在衛(wèi)生院買藥報(bào)銷一定比例，藥店買藥則需要全部自費(fèi)，醫(yī)生誘導(dǎo)患者到藥店買藥有一定障礙。上述情況的出現(xiàn)意味著基本藥物制度事實(shí)上形同虛設(shè)，而老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)顯然也不可能降低下來(lái)。政策建議可行的政策建議立足于以下幾個(gè)約束條件：（1）醫(yī)改不能削弱基層醫(yī)療服務(wù)能力，即不能減少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、不能降低醫(yī)務(wù)人員已有收入水平；（2）政府沒(méi)有財(cái)力通過(guò)大幅增加財(cái)政補(bǔ)償替代衛(wèi)生院此前的賣藥收益，目前尚不具備實(shí)施“醫(yī)藥分開”的條件；（3）只要允許衛(wèi)生院賣藥，政府沒(méi)有辦法禁止衛(wèi)生院及其醫(yī)生獲取賣藥收益，實(shí)施零差價(jià)制度只是變合法賺錢為暗箱操作（返點(diǎn)和回扣）；（4）正如二三級(jí)醫(yī)院目前盛行的暗折和回扣政府沒(méi)有能力治理好一樣，暗折和回扣這種藥品購(gòu)銷模式一旦在衛(wèi)生院蔓延開，政府更沒(méi)有能力通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)管予以杜絕?；谶@些約束條件，我們提出以下政策建議：一、財(cái)政補(bǔ)償實(shí)事求是，量力而行。在盡可能增加對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，承認(rèn)財(cái)政沒(méi)有能力完全替代衛(wèi)生院賣藥收益的事實(shí)。從簡(jiǎn)化政府考核難度和成本，并且保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量增加服務(wù)供給的積極性的角度講，財(cái)政補(bǔ)償宜采取定額補(bǔ)償模式。既可以采取總額定額補(bǔ)償方式，每家衛(wèi)生院核定一個(gè)固定的年度總額補(bǔ)償額度，也可以采取類似于公共衛(wèi)生財(cái)政撥款的模式，實(shí)施按人頭定額補(bǔ)償方式，確定每服務(wù)人口財(cái)政補(bǔ)償額度，服務(wù)人口數(shù)乘以每服務(wù)人口定額補(bǔ)償數(shù)即為該衛(wèi)生院的年度總補(bǔ)償額度。補(bǔ)償額度根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平逐年增加。二、尊重現(xiàn)實(shí)，允許衛(wèi)生院合法獲得賣藥利潤(rùn)，以彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償之不足。由于零差價(jià)制度存在前述根本性缺陷，沒(méi)有必要強(qiáng)推該制度迫使衛(wèi)生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式獲取賣藥收益，或者采取變相自辦藥店的應(yīng)對(duì)模式。出現(xiàn)這種局面只會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的道德滑坡和社會(huì)風(fēng)氣惡化，浪費(fèi)社會(huì)資源，并加大政府的監(jiān)管難度和監(jiān)管成本。考慮到近期內(nèi)通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加醫(yī)療服務(wù)收入不可行，政策上必須明確放開一個(gè)合法渠道允許衛(wèi)生院合法獲取賣藥收益，以保證衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。具體的做法是：省級(jí)集中招標(biāo)可以繼續(xù)進(jìn)行，但放棄零差率政策，以招標(biāo)價(jià)格作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由衛(wèi)生院和配送商自主談判確定，政府不做干預(yù)。零售價(jià)格亦由衛(wèi)生院自主確定，但明確規(guī)定不能超過(guò)省招標(biāo)價(jià)格。批零差價(jià)收益歸衛(wèi)生院所有。這樣衛(wèi)生院可以合法獲得賣藥收益彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償之不足。這種做法并沒(méi)有違背醫(yī)改方案精神，甚至比醫(yī)改方案的要求做得更好。醫(yī)改方案要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以招標(biāo)價(jià)零售基本藥物，而這種做法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價(jià)不能超過(guò)招標(biāo)價(jià)。在這種做法下，人民群眾得到的實(shí)惠比零差價(jià)制度下更大。三、不宜動(dòng)用醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金直接補(bǔ)貼衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金全部來(lái)自于職工個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)，沒(méi)有財(cái)政投入，財(cái)政無(wú)權(quán)動(dòng)用該資金補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有財(cái)政資金投入，如果這兩個(gè)基金出現(xiàn)較大結(jié)余，可以通過(guò)擴(kuò)大報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例的辦法讓人民群眾得到更大實(shí)惠。沒(méi)有必要一方面宣稱財(cái)政補(bǔ)貼每個(gè)農(nóng)民100元新農(nóng)合資金，卻又拿走其中一部分比如40元補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方面還要花費(fèi)很大的行政資源強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥價(jià)。這樣做除了增加政府的工作量，增加行政成本以外，并不能給人民群眾帶來(lái)什么實(shí)惠。四、新醫(yī)改方案提出的基本藥物制度，核心政策意圖是控制藥品費(fèi)用并促進(jìn)合理用藥，這一目的可以通過(guò)精心設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式來(lái)實(shí)現(xiàn)。在這個(gè)方面，國(guó)際上已經(jīng)積累了豐富的成功經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的試點(diǎn)也取得了顯著的成效。比如，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診付費(fèi)可以嘗試采取按人頭付費(fèi)的制度。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的收入結(jié)構(gòu)中實(shí)際上隱含著這一改革途徑。按人頭付費(fèi)制度實(shí)際上就是一種按人頭年度費(fèi)用包干制度。各地可以結(jié)合新農(nóng)合推行門診統(tǒng)籌工作，選擇若干經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、衛(wèi)生院服務(wù)水平較高的地區(qū)試點(diǎn)這一付費(fèi)方式。門診按照人頭付費(fèi)措施的優(yōu)點(diǎn)非常明顯：一是沒(méi)有增加各級(jí)財(cái)政支出負(fù)擔(dān)；二是沒(méi)有降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入水平；三是降低了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這一措施最為顯著的優(yōu)點(diǎn)是根本性地改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，由過(guò)去以藥養(yǎng)醫(yī)制度下的熱衷于過(guò)度用藥轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能減少用藥，這顯然有助于有效消除國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期存在的過(guò)度用藥痼疾。[1]指供應(yīng)商按照名義批發(fā)價(jià)的一定百分點(diǎn)數(shù)向醫(yī)院返還現(xiàn)金，所謂返點(diǎn)數(shù)就是這個(gè)百分點(diǎn)數(shù)。實(shí)際上就是俗語(yǔ)中的折扣，因?yàn)槭撬较逻M(jìn)行的活動(dòng)，所以又稱暗折。[2]各地新農(nóng)合一般規(guī)定參合農(nóng)民只有在衛(wèi)生院買藥才可以報(bào)銷，藥店和診所則不可以，因此，面向參合農(nóng)民的藥品價(jià)格往往會(huì)更高一些。[3]按照各地的粗略統(tǒng)計(jì)，2009年前衛(wèi)生院使用的藥品中基本藥物（2009版）不超過(guò)30%。[4]基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的基本藥物購(gòu)銷狀況要比這里的描述復(fù)雜：按照各地的大致統(tǒng)計(jì)，2010年前