護(hù)理文件書寫基本要求課件

護(hù)理文件書寫基本要求護(hù)理文件書寫基本要求護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。什么是護(hù)理文書？？護(hù)理文件書寫基本要求是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)是醫(yī)療文書的重要組成部分是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容是教學(xué)、科研的重要資料寫好護(hù)理文書意義何在？護(hù)理文件書寫基本要求衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)

<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、

醫(yī)囑單、

病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄

和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。護(hù)理文件書寫基本要求護(hù)士需書寫的文書體溫單醫(yī)囑單護(hù)理病程記錄單手術(shù)中物品交接記錄單護(hù)理文件書寫基本要求體溫單體溫單用于記錄住院患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、或死亡時(shí)間，大小便、出入量、血壓、體重等信息，住院期間排在病歷最前面，以便于查閱。護(hù)理文件書寫基本要求1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用碳素筆填寫，字跡清晰。各楣欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡、出院等項(xiàng)目，時(shí)間用中文大寫數(shù)字書寫XX時(shí)XX分（就近填寫），而手術(shù)只寫返回病房的時(shí)間。體溫單書寫要求眉欄護(hù)理文件書寫基本要求

體溫單書寫要求

1.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。2.體溫單35℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。住院日數(shù)護(hù)理文件書寫基本要求體溫單書寫要求1.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，以手術(shù)次日為第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3......”連續(xù)寫至14日止，2.如在14日內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第1次術(shù)后日數(shù)，第二次手術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ-0，連續(xù)寫至第二次手術(shù)的第14天為止。

術(shù)后日期數(shù)護(hù)理文件書寫基本要求⑴體溫曲線用溫脈筆或藍(lán)色水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。⑵

每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單35~42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連，前后兩次體溫在同一平行線上可以不連接。

(3)體溫不升，在35℃線處用藍(lán)筆畫一“●”表示，并在藍(lán)點(diǎn)處畫向下箭頭“↓”長(zhǎng)度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。體溫的表示符號(hào)體溫單書寫要求護(hù)理文件書寫基本要求（4）降溫后的體溫以紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（5）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄中，并記錄于交接班本內(nèi)。

備注：體溫記錄單保存3個(gè)月

降溫后的表示方法體溫單書寫要求護(hù)理文件書寫基本要求（6）復(fù)試：體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無(wú)誤者在原體溫符號(hào)右上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”

，表示核實(shí)過。（7）因病情需要，需2小時(shí)測(cè)量體溫者，所測(cè)得的數(shù)據(jù)記錄在特別護(hù)理記錄單上。

復(fù)試及記錄體溫單書寫要求護(hù)理文件書寫基本要求（8）常規(guī)體溫每日14:00測(cè)試1次。新入院患者每日6:00、14:00各測(cè)試一次，連續(xù)測(cè)3天，如體溫正常改為每日一次直至出院。手術(shù)患者6:00、10:00、14:00、18:00各測(cè)試一次，連續(xù)3天，如正常改為每日1次。發(fā)熱體溫≥37.5℃每日測(cè)體溫4次（同手術(shù)患者）；體溫在38.5℃以上者每日測(cè)體溫6次，即2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22.00各測(cè)試一次，體溫正常3天后改為每日一次。

體溫測(cè)試次數(shù)及時(shí)間體溫單書寫要求護(hù)理文件書寫基本要求⑴脈搏用紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰脈搏用紅線相連，在同一水平線上可不連接。⑵脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫標(biāo)志外畫一紅圈，如“”⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏，心率以紅圈“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在心率和脈率兩曲線之間用紅色筆畫線構(gòu)成封閉圖像。脈搏書寫要求

X脈搏表示符號(hào)護(hù)理文件書寫基本要求呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)色水筆上下錯(cuò)開填寫在體溫單底欄“呼吸”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。呼吸的書寫要求護(hù)理文件書寫基本要求⑴應(yīng)在14:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)色水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。⑵未解大便者記“0”，大便失禁者以“*”表示，灌腸符號(hào)以“E”表示。⑶灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無(wú)大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。大便的書寫符號(hào)及要求護(hù)理文件書寫基本要求

（1）能夠自行排尿的患者，小便以“次數(shù)“記錄。應(yīng)在14:00測(cè)試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)小便次數(shù)，并用藍(lán)色水筆填寫在小便次數(shù)欄內(nèi)。（2）對(duì)于留置尿管或因病情需要記錄出入量者，每班詳細(xì)詢問（或測(cè)量）尿量并做好記錄，由大夜班護(hù)士填寫在體溫單“尿量”欄內(nèi)。尿量記錄護(hù)理文件書寫基本要求

體溫單書寫要求（1）底欄內(nèi)容由上到下包括出量（大便、小便、尿量、其他排出量）、日總?cè)肓?、血壓、身高、體重、藥物過敏及其它內(nèi)容。（2）尿量記錄前一日24小時(shí)的總量。（3）出量記錄前一日24小時(shí)的總出量。體溫單底欄內(nèi)容護(hù)理文件書寫基本要求（4）入量記錄前一日24小時(shí)的總?cè)肓?。?）血壓以mmHG計(jì)算填入，入院時(shí)測(cè)量并記錄，以后至少每周測(cè)記一次。（6）體重以KG計(jì)算填入，入院時(shí)測(cè)量并記錄，以后至少每周測(cè)記一次。體溫單底欄內(nèi)容體溫單書寫要求護(hù)理文件書寫基本要求體溫單書寫要求1.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。2.患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。特殊情況下體溫單應(yīng)如何處理？護(hù)理文件書寫基本要求1.體溫單眉欄填寫齊全、準(zhǔn)確。2.頂欄填寫符合要求，有住院日數(shù)、年、月、日。3.體溫單40~42℃之間內(nèi)容填寫齊全，正確無(wú)誤。4.曲線繪制點(diǎn)圓線直、粗細(xì)均勻，次數(shù)符合要求。并與原始數(shù)據(jù)符合。5.呼吸記錄符合要求。體溫單書寫質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件書寫基本要求6.血壓記錄符合要求。7.大便記錄符合要求，正確無(wú)誤。8.體重記錄符合要求。9.出入量記錄符合要求，與24小時(shí)出入量記錄相一致。10.術(shù)后天數(shù)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤。11.體溫單整體頁(yè)面清潔整齊，內(nèi)容無(wú)涂改、無(wú)缺項(xiàng)漏頁(yè)，填寫項(xiàng)目齊全。體溫單書寫質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件書寫基本要求C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\體溫單.xls護(hù)理文件書寫基本要求長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)病人的病情需要，擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查對(duì)依據(jù)1.有效時(shí)間在24小時(shí)以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止日期后醫(yī)囑失效。如護(hù)理級(jí)別、飲食、需長(zhǎng)期服用藥物等2.必須寫在“長(zhǎng)期醫(yī)囑欄”內(nèi)，注明日期和時(shí)間，并簽全名（時(shí)間采用24小時(shí)制）3.護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，注明時(shí)間并簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑1.有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。有的需在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如會(huì)診、手術(shù)、功能檢查、特殊檢查等。2.臨時(shí)醫(yī)囑寫在“臨時(shí)醫(yī)囑單”上，由執(zhí)行者執(zhí)行后書寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。備用醫(yī)囑護(hù)理文件書寫基本要求1.眉欄填寫齊全無(wú)漏項(xiàng)，字跡正規(guī)、清晰可辨。2.醫(yī)囑處理及時(shí)、準(zhǔn)確。3.頁(yè)面清潔整齊、內(nèi)容無(wú)涂改和刀刮痕跡。4.按要求簽全名，簽名正規(guī)，清晰可辨。5.藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果記錄正確。6.醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間的寫法，以24小時(shí)計(jì)，如上午9時(shí)-9:00；晚上9時(shí)---21:00；午夜12時(shí)候?yàn)榇稳?，?2時(shí)5分—0:05醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量考評(píng)護(hù)理文件書寫基本要求1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。2.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。3.醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總核對(duì)，查對(duì)后簽名。4.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。5.凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并由醫(yī)生用藍(lán)色水筆簽全名。6.轉(zhuǎn)科患者的醫(yī)囑必須經(jīng)過本科室醫(yī)生重整后方可執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行注意事項(xiàng)護(hù)理文件書寫基本要求危重患者護(hù)理記錄單病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理文件書寫基本要求（1）眉欄內(nèi)容包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、年份。（2）項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括：日期、時(shí)間，生命體征，瞳孔，氧分壓，給氧流量，專科項(xiàng)目，特殊給藥，病情及護(hù)理措施，護(hù)士簽名。記錄內(nèi)容護(hù)理文件書寫基本要求（1）用藍(lán)黑筆填寫眉欄各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)（2）護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用自編縮略語(yǔ)。（3）日間用藍(lán)墨水筆記錄，夜間用紅墨水筆。（4）及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、出入量，計(jì)量單位應(yīng)寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。（5）意識(shí)、瞳孔的觀察記錄應(yīng)按照特記單底欄備注要求使用正確符號(hào)表示。記錄要求護(hù)理文件書寫基本要求記錄要求（6）病情及護(hù)理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施以及實(shí)施效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。（7）“病情及護(hù)理措施”欄內(nèi)記錄的所有內(nèi)容均應(yīng)首行空2格。（8）新入、危重、搶救、手術(shù)、分娩后患者在首次記錄時(shí)，應(yīng)簡(jiǎn)述病情或手術(shù)情況，經(jīng)過的處置及效果。（9）患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。（10）記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。如外科手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、患者返回病室的時(shí)間、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等。護(hù)理文件書寫基本要求（6）病情及護(hù)理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施以及實(shí)施效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。（7）“病情及護(hù)理措施”欄內(nèi)記錄的所有內(nèi)容均應(yīng)首行空2格。（8）新人、危重、搶救、手術(shù)、分娩后患者在首